陳 長(zhǎng) 李正剛

·輸血管理·

醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作存在的問(wèn)題與對(duì)策

陳 長(zhǎng)①李正剛①

該文以揚(yáng)州市為研究樣本，通過(guò)調(diào)研走訪，分析當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理過(guò)程中面臨的問(wèn)題，為規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理提供對(duì)策建議。

臨床用血 管理 問(wèn)題 對(duì)策

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)無(wú)償獻(xiàn)血量雖然逐年增加但仍無(wú)法滿足臨床用血需求，而寶貴的血液資源浪費(fèi)的現(xiàn)象仍然存在，臨床用血的形勢(shì)依然嚴(yán)峻。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》于2012年8月1日起施行，其法律地位較之廢止的衛(wèi)生部規(guī)范性文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》具有本質(zhì)性提升，法律責(zé)任也得到進(jìn)一步強(qiáng)化。

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作概況

為落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血管理辦法(第85號(hào))令》[1](以下簡(jiǎn)稱“辦法”)的要求，提高我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作水平，2014年4月下旬揚(yáng)州市組織對(duì)全市23家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了臨床用血管理工作專項(xiàng)檢查。同時(shí)專門(mén)制定了檢查方案和評(píng)分細(xì)則，并從市直二級(jí)以上醫(yī)院抽調(diào)了10名醫(yī)務(wù)管理、輸血科、檢驗(yàn)科等科專家，分兩個(gè)組，采用聽(tīng)取匯報(bào)、查看資料、人員訪談、現(xiàn)場(chǎng)檢查等方式，對(duì)全市23家二級(jí)以上醫(yī)院貫徹“辦法”的情況、落實(shí)江蘇省衛(wèi)計(jì)委10項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)和完成12個(gè)目標(biāo)的進(jìn)展情況進(jìn)行檢查。

1.1 衛(wèi)生行政部門(mén)加強(qiáng)臨床用血管理 揚(yáng)州市依托該市中心血站成立市臨床用血質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)全市臨床用血質(zhì)量控制和技術(shù)指導(dǎo)工作，對(duì)用血計(jì)劃執(zhí)行、審批及工作目標(biāo)完成情況、貫徹落實(shí)法律法規(guī)的情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局按照屬地化管理的原則，及時(shí)掌握區(qū)域內(nèi)臨床用血現(xiàn)狀和趨勢(shì)，積極做好區(qū)域內(nèi)科學(xué)合理用血的宣傳、臨床用血調(diào)配、業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)工作，在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市中心血站臨床用血業(yè)務(wù)中起到了較好的承上啟下的作用。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)落實(shí)管理要求 大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本次檢查較為重視，在檢查方案下發(fā)后，對(duì)本單位臨床用血工作進(jìn)行認(rèn)真梳理，查找不足，落實(shí)措施，積極整改。主要表現(xiàn)為：一是有80%醫(yī)院成立了臨床用血管理委員會(huì)并制定了相應(yīng)的職責(zé)；二是有85%醫(yī)院建立了一整套輸血管理方面的規(guī)章制度，有了基本的文件框架；有60%的醫(yī)院基本落實(shí)了用血分級(jí)管理、大量用血審批管理、輸血適應(yīng)癥管理、用血合理性評(píng)價(jià)和公示等制度；三是60%的醫(yī)院能強(qiáng)化臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理，努力達(dá)到臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯；四是各醫(yī)院均能及時(shí)與揚(yáng)州市中心血站簽訂用血協(xié)議，血液來(lái)源規(guī)范，能按時(shí)上報(bào)臨床用血計(jì)劃；五是有近半數(shù)的醫(yī)院開(kāi)展了臨床科學(xué)合理用血的教育與培訓(xùn)工作；六是三級(jí)綜合醫(yī)院正逐步加強(qiáng)血液管理信息系統(tǒng)建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)臨床用血管理的自動(dòng)化、信息化等。

2 存在的突出問(wèn)題

此次專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)，揚(yáng)州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理工作雖然取得了一些成績(jī)，但各地各單位工作的開(kāi)展還很不平衡，對(duì)比“辦法”的要求，主要存在以下問(wèn)題：

2.1 部分醫(yī)院臨床用血管理組織未能全面履職 部分醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)相關(guān)工作職責(zé)不全，落實(shí)不到位，未以文件的形式下發(fā)委員會(huì)成立的通知，有的臨床用血管理委員會(huì)成立時(shí)間較長(zhǎng)，成員未能及時(shí)更新，委員會(huì)有名無(wú)實(shí)；部分二級(jí)醫(yī)院未充分發(fā)揮委員會(huì)在醫(yī)院臨床輸血過(guò)程中的指導(dǎo)監(jiān)督作用，對(duì)臨床用血行為的檢查指導(dǎo)還很不夠，導(dǎo)致臨床輸血指征掌握不嚴(yán)，血漿濫用及成分血不合理混合輸注的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

2.2 臨床用血管理制度不健全 培訓(xùn)執(zhí)行不到位 大部分醫(yī)院雖然建立了一整套基本的臨床用血管理規(guī)章制度，有了基本的文件框架，但仍不夠完整清晰。有些法規(guī)、制度、技術(shù)規(guī)范等未能及時(shí)更新。如個(gè)別醫(yī)院仍在使用1999年版的《臨床用血管理辦法》，未及時(shí)對(duì)“辦法”開(kāi)展全員培訓(xùn)；有25%的醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血安全知識(shí)的培訓(xùn)流于形式，培訓(xùn)臺(tái)賬資料不全，重點(diǎn)科室的醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)掌握不夠全面。特別是重大輸血不良事件的預(yù)防、監(jiān)測(cè)及應(yīng)急處理，醫(yī)務(wù)人員知曉度低，存在明顯醫(yī)療安全隱患；大部分醫(yī)院僅重視對(duì)互助用血工作的考核，普遍忽視了對(duì)臨床用血合理性、規(guī)范性的考核評(píng)價(jià)，尚未開(kāi)展科學(xué)用血方面的考評(píng)。

2.3 醫(yī)院輸血科(血庫(kù))建設(shè)管理亟待完善 各醫(yī)院輸血科(血庫(kù))普遍存在人員不足、設(shè)備落后、場(chǎng)所較小的問(wèn)題。除兩家三級(jí)綜合醫(yī)院建有獨(dú)立的輸血科，1家縣二級(jí)綜合醫(yī)院血庫(kù)相對(duì)獨(dú)立，有專人負(fù)責(zé)外，其余各醫(yī)院均無(wú)獨(dú)立的輸血科(血庫(kù))，日常工作由檢驗(yàn)科承擔(dān)，人員不固定，管理不到位。有45%的醫(yī)院用房面積、設(shè)備配備嚴(yán)重不足；30%醫(yī)院沒(méi)有基本的血庫(kù)庫(kù)存出入庫(kù)管理，個(gè)別醫(yī)院的血漿甚至不做入庫(kù)登記和管理，直接從供血點(diǎn)進(jìn)入病區(qū)，復(fù)融無(wú)專業(yè)設(shè)備；大部分醫(yī)院忽視了血液制品從醫(yī)院血庫(kù)出庫(kù)到臨床病人輸注這一環(huán)節(jié)的管理，取血無(wú)專用的取血容器，人員未接受過(guò)血液安全知識(shí)方面的專業(yè)培訓(xùn)，無(wú)法保證血液制品質(zhì)量與安全；極個(gè)別臨床輸血管理方面的工作尚為空白，只能開(kāi)展交叉配血工作。

2.4 醫(yī)院輸血病歷的質(zhì)量管理還需強(qiáng)化 輸血病歷是臨床醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施輸血治療的文字記錄，輸血病歷質(zhì)量是醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的核心內(nèi)容之一，但長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院只關(guān)注采供血機(jī)構(gòu)提供血液質(zhì)量的安全問(wèn)題，而疏于對(duì)輸血相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)質(zhì)量的管理，具體表現(xiàn)為：輸血相關(guān)的記錄表單格式不規(guī)范，基本要素不全，可追溯性較差；《輸血同意書(shū)》《輸血記錄單》填寫(xiě)不全，極少數(shù)病歷中有輸血治療而醫(yī)囑卻無(wú)《輸血同意書(shū)》；輸血前病原學(xué)檢查記錄不全；輸血原因填寫(xiě)隨意；忽視對(duì)輸注過(guò)程情況的記錄；輸血后病程記錄不完整不詳細(xì)；輸血后缺乏效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容。輸血不良反應(yīng)發(fā)生后病程記錄有記載無(wú)上報(bào)記錄。各醫(yī)院對(duì)輸血病歷質(zhì)量的管理亟待加強(qiáng)。

2.5 血液管理信息系統(tǒng)建設(shè)水平亟待提升 全市23家二級(jí)以上醫(yī)院中，有4家醫(yī)院建有血液管理信息系統(tǒng)，但功能較為簡(jiǎn)單，不能覆蓋輸血管理全過(guò)程。大部分醫(yī)院尚未建立相關(guān)信息系統(tǒng)，或者信息系統(tǒng)過(guò)于簡(jiǎn)單，不能及時(shí)升級(jí)更新，無(wú)法正常使用。

2.6 各醫(yī)院自身輸血工作尚需大力推動(dòng) 除1家三級(jí)綜合醫(yī)院正常開(kāi)展血液回輸外，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未正常開(kāi)展此項(xiàng)工作，大部分醫(yī)院忽視節(jié)約用血相關(guān)的新型醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展，缺乏專業(yè)設(shè)備和可實(shí)施的技術(shù)規(guī)范，開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的工作力度不夠。

3 對(duì)策建議

臨床用血合理與否能夠衡量一個(gè)地區(qū)一家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和輸血技術(shù)水平的高低。臨床輸血水平還在一定程度上反映了臨床醫(yī)生是否具有較高綜合性業(yè)務(wù)能力[2]。加強(qiáng)臨床用血管理，提高合理用血水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。各地各單位要本著促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)全面、健康、可持續(xù)發(fā)展的理念，將臨床用血管理工作從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)合理用血能力和管理水平的持續(xù)提升，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.1 加強(qiáng)臨床用血管理組織領(lǐng)導(dǎo) 各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要參照上級(jí)部門(mén)成立專門(mén)的臨床用血管理組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)；二級(jí)及以上醫(yī)院和婦幼保健院要成立由主要負(fù)責(zé)人牽頭的領(lǐng)導(dǎo)組織，成立醫(yī)務(wù)部門(mén)牽頭，輸血、麻醉、護(hù)理、臨床科室組成的臨床用血管理委員會(huì)，要進(jìn)一步明確職責(zé)，制定目標(biāo)，細(xì)化措施，定期開(kāi)展活動(dòng)，充分發(fā)揮臨床用血管理委員會(huì)職能，加大院內(nèi)檢查、督導(dǎo)力度，對(duì)存在問(wèn)題定期分析總結(jié)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)本單位相關(guān)工作開(kāi)展。

3.2 廣泛開(kāi)展臨床用血宣傳教育 各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理用血知識(shí)教育與培訓(xùn)工作。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、用血重點(diǎn)科室進(jìn)行教育和培訓(xùn)；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)。要將臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容，新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核，合格后授予臨床用血處方權(quán)。培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)，輸血相關(guān)法律、法規(guī)，科學(xué)合理用血的原則，輸血不良反應(yīng)的預(yù)防、識(shí)別、診斷和處理等，促進(jìn)臨床嚴(yán)格掌握輸血指征和成分血的正確應(yīng)用，減少血漿濫用及不合理的混合輸注。同時(shí)，要通過(guò)多種途徑，多措并舉，加大社會(huì)宣傳力度，增強(qiáng)廣大患者對(duì)血液資源來(lái)源、輸注異體血存在風(fēng)險(xiǎn)和科學(xué)使用血液的認(rèn)識(shí)，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用血液，避免血液資源的浪費(fèi)。

3.3 加強(qiáng)輸血及相關(guān)科室建設(shè)發(fā)展 提高臨床輸血水平，避免不必要的血液輸注是節(jié)約血液資源、保證輸血安全的一項(xiàng)重要措施。在我國(guó)新的醫(yī)療體制環(huán)境下，醫(yī)院輸血科不再是簡(jiǎn)單意義上的儲(chǔ)血、發(fā)血的概念[3]。要切實(shí)加強(qiáng)輸血科建設(shè)發(fā)展，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科(血庫(kù))建設(shè)管理規(guī)范(暫行)》和臨床用血需求，二級(jí)及以上醫(yī)院要完善輸血科(血庫(kù))設(shè)置和輸血專業(yè)人員配備，提升技術(shù)人員輸血相關(guān)技能；要加強(qiáng)麻醉科建設(shè)發(fā)展，配齊開(kāi)展血液保護(hù)技術(shù)的設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員，常規(guī)開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)工作。要充分發(fā)揮輸血、麻醉科室在臨床用血管理中的作用，對(duì)臨床科室開(kāi)展血液使用、保護(hù)工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

3.4 加強(qiáng)血液管理信息系統(tǒng)建設(shè) 要加大投入，開(kāi)發(fā)覆蓋輸血全過(guò)程的血液管理信息系統(tǒng)，包括輸血申請(qǐng)權(quán)限設(shè)定、輸血前適應(yīng)證的評(píng)估審核、輸血申請(qǐng)單的審核、輸血過(guò)程的監(jiān)測(cè)、輸血后效果的評(píng)價(jià)、輸血不良反應(yīng)的報(bào)告、輸血傳播疾病的監(jiān)測(cè)、信息統(tǒng)計(jì)等功能，將臨床用血管理的各項(xiàng)制度、規(guī)范整合到信息系統(tǒng)中，努力實(shí)現(xiàn)臨床用血管理的自動(dòng)化、信息化，即輸血過(guò)程中“血管到血管”的安全質(zhì)量控制[4]，逐步實(shí)現(xiàn)與采供血機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

3.5 強(qiáng)化輸血病歷的質(zhì)量管理 由于諸多輸血不安全因素的存在及人們對(duì)輸血的認(rèn)識(shí)不斷深入，血液安全越來(lái)越受到大家的廣泛關(guān)注，因輸血引起的醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)。而臨床輸血病歷是輸血過(guò)程最原始的記錄，可為輸血醫(yī)療事故或糾紛的是非認(rèn)定、責(zé)任判定等提供依據(jù)[5]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)的管理，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯?！遁斞鈺?shū)》《輸血記錄單》應(yīng)入病歷保存。輸血治療病程記錄要完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸血方式的選擇，輸注過(guò)程觀察情況，輸注效果評(píng)價(jià)，有無(wú)輸血反應(yīng)等內(nèi)容。手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量應(yīng)一致，輸血量與發(fā)血量一致。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將輸血病歷質(zhì)量作為醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的核心內(nèi)容之一，定期開(kāi)展輸血治療病程記錄質(zhì)量的院內(nèi)質(zhì)控和檢查，努力防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 推進(jìn)血液保護(hù)技術(shù)規(guī)范開(kāi)展 各二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照“辦法”要求，積極開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，制定開(kāi)展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等管理文件和技術(shù)規(guī)范。骨科、外科、婦產(chǎn)科等用血量較大的臨床科室，應(yīng)制定自身輸血的完成指標(biāo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極鼓勵(lì)節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)展，提高輸血治療效果和安全性。

3.7 落實(shí)臨床用血管理責(zé)任 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲 各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本地本單位臨床用血管理工作的第一責(zé)任人。要形成各地衛(wèi)生局醫(yī)政部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)、輸血科、臨床科室負(fù)責(zé)人在臨床用血工作中的閉環(huán)管理，通過(guò)層層落實(shí)責(zé)任制，推進(jìn)管理工作有序開(kāi)展，確保取得實(shí)效。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把臨床合理用血情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)考核、醫(yī)院復(fù)核評(píng)價(jià)與評(píng)審、臨床重點(diǎn)專科評(píng)審，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師晉升、評(píng)先選優(yōu)的重要指標(biāo)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全臨床用血評(píng)價(jià)和公示制度，定期評(píng)價(jià)與分析臨床用血情況，公示用血量在前10位的科室和醫(yī)生。不定期對(duì)輸血病歷進(jìn)行抽查和分析討論，評(píng)估臨床用血的合理性。要堅(jiān)持原則，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，促使合理用血、保護(hù)血液資源成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺(jué)行為。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要以定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血工作監(jiān)督管理，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。

1 衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法(衛(wèi)生部令第85號(hào))[S].2012-06-07.

2 楊寶成，孔令魁，郡超鵬,等．2 597份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析[J].中國(guó)輸血雜志，2008，21(3)：193-199.

3 任俊泉，趙云，呂本記．加強(qiáng)輸血病歷檢查節(jié)約臨床用血探討[J].臨床血液學(xué)雜志，2013，26(12)：870.

4 丁國(guó)良，曹連連，郭宗英，等.某地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的調(diào)查分析[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2013，15(4)：378.

5 范金波，劉久波，彭娟．458份臨床輸血病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析及應(yīng)對(duì)策略[J].臨床血液學(xué)雜志，2013，26(12)：830.

·本文編校 朱 毅·

2014-09-05)

①揚(yáng)州市衛(wèi)生局 揚(yáng)州市 225000