吳 浩，蹇代國，劉錦銘，吾熱姑力，樊江鵬，努爾孜亞，苗玉林，阿卜杜熱西提，尹雪蘭

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維族老年慢性阻塞性肺疾病患者合并肺動脈高壓的臨床研究

吳 浩1，蹇代國2，劉錦銘3*，吾熱姑力2，樊江鵬2，努爾孜亞2，苗玉林2，阿卜杜熱西提2，尹雪蘭2

（1浦東新區(qū)人民醫(yī)院呼吸科，上海 201299；2莎車縣人民醫(yī)院呼吸科，喀什 844700；3同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科，上海 200092）

分析維族老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者合并肺動脈高壓（PH）的患病情況和臨床特征。2014年2月至2015年5月在新疆莎車縣人民醫(yī)院綜合內(nèi)科確診的穩(wěn)定期維族老年COPD患者218例，根據(jù)心臟彩色多普勒超聲分為非PH組（96例）、可疑PH組（68例）和確定PH組（54例）。比較PH組與非PH組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、疾病病史、肺功能檢查、血氣分析、血紅蛋白（HGB）和腦鈉肽前體（pro-BNP）等的差異。PH組比非PH組的慢性咳嗽咯痰病史更長久（＜0.01），合并糖尿病的概率更高（＜0.05），HGB和pro-BNP的水平也偏高（均＜0.01）。PH組第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比（FEV1%pred）、一氧化碳彌散量占預(yù)計值的百分比（DLCO% pred）和動脈血氧分壓（PaO2）的測定值也均比非PH組高（＜0.01），其他肺功能指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。如能及早重視患者上述臨床特征，并給予規(guī)范治療，或可延緩維族老年COPD患者合并PH的進程并改善預(yù)后。

肺疾病，慢性阻塞性；肺動脈高壓；老年人

肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）諸多合并癥中的一種[1]。COPD合并PH時多伴有較嚴重的氣流受限，易出現(xiàn)右心功能不全甚至右心衰竭，相比不合并PH的COPD患者，急性期加重發(fā)作更加頻繁[2]，住院率和死亡率也明顯增高[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)PH在老年人群中發(fā)病呈上升趨勢[4]，合并PH的老年COPD患者的預(yù)后會更差，需要引起足夠重視。我國各地區(qū)COPD合并PH的發(fā)病情況差異較大，有必要對不同地區(qū)分別進行研究。本文以新疆南疆地區(qū)的維族老年COPD患者為研究對象，通過心臟彩色多普勒超聲（color Doppler echocardiography，CDE；簡稱心超）篩查結(jié)果評價患者合并PH的發(fā)病情況，并結(jié)合其臨床資料，探討當(dāng)?shù)乩夏闏OPD患者合并PH的臨床特征，為防治PH提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年2月至2015年5月在新疆莎車縣人民醫(yī)院綜合內(nèi)科門診及住院部初次確診為COPD的維族老年患者218例，年齡60～96（72.4±8.0）歲，其中男性115例，女性103例，經(jīng)治療后情況穩(wěn)定，符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013修訂版）[5]中關(guān)于COPD穩(wěn)定期的診斷標準。排除活動性肺結(jié)核、間充質(zhì)性肺疾病、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、嚴重的肝腎疾病和自身免疫性疾病等疾病。

根據(jù)心超測定結(jié)果評價肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）及是否有支持PH征象將入選的老年COPD患者分為非PH組96例（44.0%）；可疑PH組68例（31.2%）；確定PH組54例（24.8%）。其中有35例患者未檢測到三尖瓣反流而無法測算出PASP。其余患者均測定PASP。

1.2 方法

入選患者均完成心超檢測，同時測量身高、體質(zhì)量，詳細記錄既往吸煙史、慢性咳嗽、咯痰病史、高血壓病史和糖尿病病史。完善常規(guī)肺功能和實驗室檢查。常規(guī)肺功能檢測參數(shù)包括患者用力肺活量占預(yù)計值的百分比（forced vital capacity percentage of predicted value，F(xiàn)VC%pred）、第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值的百分比（forced expiratory volume in one second percentage of predicted value，F(xiàn)EV1%pred）、FEV1/FVC%、肺一氧化碳彌散量占預(yù)計值的百分比（lung diffusion capacity for carbon monoxide percentage of predicted value，DLCO%pred）；測定未吸氧狀態(tài)下的動脈血氣分析指標，包括動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）；檢測血紅蛋白（hemoglobin，HGB）和腦鈉肽前體（pro-brain natriuretic peptide，pro-BNP）。

心超采用邁瑞公司DC-7T診斷儀檢測。根據(jù)2009年歐洲心臟病學(xué)協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）依據(jù)心超對PH的仲裁標準[6]將入選患者分為3組。（1）非PH組：PASP≤36mmHg（1mmHg＝0.133kPa），不存在其他支持PH的心超征象。（2）可疑PH組：PASP≤36mmHg，存在其他支持PH的心超征象；或36mmHg＜PASP≤50mmHg，無論是否存在其他支持PH的心超征象。（3）確定PH組：PASP＞50mmHg，無論是否存在其他支持PH的心超征象。本研究主要比較確定PH組和非PH組患者的臨床癥狀與檢查結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

PH組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙及是否合并高血壓等情況與非PH組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；PH組患者比非PH組的慢性咳嗽咯痰病史更長久（＜0.01），合并糖尿病的比率更高（＜0.05），HGB和pro-BNP的水平也顯著增高（均＜0.01；表1）。

2.2 患者肺功能比較

PH組與非PH組比較，F(xiàn)EV1%pred、DLCO%pred和PaO2的值均偏低（＜0.01；表2）。

3 討 論

COPD在農(nóng)村的患病率明顯高于城市，并隨著年齡增長而升高。在我國，流行病學(xué)調(diào)查顯示＞70歲人群的患病率約高達20%[7]。隨年齡增長PH患病率同樣升高，這也嚴重影響老年COPD患者的預(yù)后。Szwejkowski等[8]對1 612例年齡（75.2±10.9）歲的老年患者回顧性地分析發(fā)現(xiàn)，隨著PASP的升高，調(diào)整后去除其他因素影響的死亡風(fēng)險比是1.06（＜0.001）。相比FEV1，肺動脈壓力能更準確地預(yù)測COPD患者死亡和急性加重的預(yù)后[9]。本文的研究對象是新疆南疆地區(qū)經(jīng)濟落后農(nóng)村的維族老年COPD患者，研究發(fā)現(xiàn)，除規(guī)范COPD的診治外，同時關(guān)注PH的防治，對減少該病的急性加重和改善預(yù)后有很重要的影響。

表1 確定PH組與非PH組的一般資料比較

PH: pulmonary hypertension; BMI: body mass index; DM: diabetes mellitus; HGB: hemoglobin; pro-BNP: pro-brain natriuretic peptide

表2 確定PH組與非PH組的肺功能檢查結(jié)果比較

PH: pulmonary hypertension; FVC%pred: forced vital capacity percentage of predicted value; FEV1%pred: forced expiratory volume in one second percentage of predicted value; DLCO%pred: lung diffusion capacity for carbon monoxide percentage of predicted value. 1mmHg＝0.133kPa

我們對218例維族老年人群中初次確診COPD的患者完善心超檢測，發(fā)現(xiàn)有54例（24.8%）患者可確定存在PH。但由于右心導(dǎo)管存在的風(fēng)險和費用問題，心超檢測尚不能在大多數(shù)基層醫(yī)院開展。而心超是一種無創(chuàng)性檢測手段，簡便且重復(fù)性較好，在PH的診斷中有很重要的價值，如估測PASP＞50mmHg，也可確定是否存在PH[6]。Freixa等[10]同樣通過心超評估342例COPD患者右心功能發(fā)現(xiàn)，有29.9%的COPD患者存在右心室擴大等支持PH的征象，同時檢測三尖瓣反流流速有19%的患者＞2.8m/s（根據(jù)公式估測PASP約在41mmHg），其中2.8%的患者＞3.4m/s（PASP約在56mmHg），因此能夠確定合并PH（即PASP＞50mmHg）的比例要稍低于本研究結(jié)果。這可能是由于我們的研究對象是老年COPD患者，PH的患病率要更高些。而在一項國內(nèi)研究[11]中，通過心超篩查311例老年COPD患者的PASP，發(fā)現(xiàn)有57例合并PH（18.3%），這與本研究結(jié)果比較接近。

研究表明，老年COPD患者是否合并PH在體質(zhì)量指數(shù)、是否吸煙等方面的差異不大。吸煙可加重COPD的炎癥反應(yīng)，是PH發(fā)展過程中的重要因素[12]。但本研究沒有觀察到吸煙在兩組患者之間的差異。由于宗教習(xí)俗等原因，南疆的維族人群中吸煙比例并不是很高，兩組的80例男性中19例（＜25%）有吸煙習(xí)慣，遠低于全國成年男性57.6%的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[13]，提示在維吾爾族的COPD人群中，可能有吸煙以外的因素決定了PH的發(fā)展。PH組的慢性咳嗽咯痰病史較非PH組患者更長久（＜0.01），因慢性炎癥是COPD早期肺血管的結(jié)構(gòu)和功能改變的主要原因，支氣管黏膜反復(fù)充血、水腫，分泌物增多，氣道阻塞加重致肺內(nèi)高壓，使肺循環(huán)阻力增加[14]，在PH的發(fā)展過程中起了重要的作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，確定PH組中有糖尿病病史的比例要高于非PH組（＜0.05）。已有國外研究[15]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者合并PH的患病率較高，且獨立于冠狀動脈疾病、高血壓、心力衰竭或吸煙因素。

一般認為，COPD合并PH的比率是隨著氣流受限的嚴重程度進展而增加的[16]。本研究中，確定PH組的FEV1%pred要比非PH組明顯下降（＜0.01），表明這部分患者氣道受限更嚴重；確定PH組的DLCO%pred也顯著降低（＜0.01）。DLCO%pred是彌散功能指標，以氣流受限為特征的COPD患者一般不會明顯下降，如下降則要懷疑肺循環(huán)壓力增高破壞肺血管床的可能。這與國外研究[17]相似，后者發(fā)現(xiàn)COPD患者平均肺動脈壓的增高與FEV1%pred和DLCO%pred的下降相關(guān)。另外，合并PH的COPD患者出現(xiàn)明顯的低氧血癥，同時HGB也增高（均＜0.01）?？梢?，合并PH的COPD患者更易出現(xiàn)低氧血癥。在另一項研究[18]中發(fā)現(xiàn)COPD患者的低氧程度與合并PH相關(guān)，敏感度為76%。低氧可直接作用于肺動脈細胞膜離子通道直接引起肺血管收縮，還可誘導(dǎo)產(chǎn)生多種內(nèi)源性縮血管介質(zhì)間接收縮肺血管，繼發(fā)的HGB增高也會增加肺血管阻力，因此低氧很可能是本研究中的COPD患者合并PH的重要致病因素。此外，確定PH組的pro-BNP明顯高于另一組（＜0.01）。Leuchte等[19]發(fā)現(xiàn)，慢性肺病患者的血漿pro-BNP水平可預(yù)示合并PH的風(fēng)險，敏感度為85%，特異度為88%。提示我們在排除充血性心力衰竭后，監(jiān)測pro-BNP有助于了解老年COPD患者存在PH的可能性。

本研究顯示，維族老年COPD患者合并PH的患病率較高，且合并PH的患者具有呼吸道感染病史較長、HGB和pro-BNP增高更明顯、FEV1%pred和DLCO%pred較低以及低氧血癥更嚴重等特點。如能及時發(fā)現(xiàn)并進行干預(yù)，或可延緩合并PH的進程而改善預(yù)后。

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（編輯: 劉子琪）

Clinical analysis on Uygur elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary hypertension

WU Hao1, JIAN Dai-Guo2, LIU Jin-Ming3*, Wureguli2, FAN Jiang-Peng2, Nuerziya2, MIAO Yu-Lin2, Abudurexiti2, YIN Xue-Lan2

(1Department of Respiratory Diseases, the People’s Hospital of New Pudong District, Shanghai 201299, China;2Department of Respiratory Diseases, the People’s Hospital of Yarkant County, Kashgar 844700, China;3Department of Pulmonary Circulation, Shanghai Pulmonary Hospital, Tongji University, Shanghai 200433, China)

To analyze the clinical characteristics in the Uygur elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) complicated with pulmonary hypertension (PH).Two hundred and eighteen Uygur elderly patients with stable COPD admitted in the People’s Hospital of Yarkant County from February 2014 to May 2015 were enrolled in this study. According to the results of echocardiography, they were divided into 3 groups, that is, the patients complicated with no PH (＝96), suspected PH (＝68) and identified PH (＝54). Age, sex, body mass index, medical history, lung function, blood gas analysis, and serum levels of hemoglobin (HGB) and pro-brain natriuretic peptide (pro-BNP) were compared between those with identified PH and with no PH.The complicated PH group had significantly longer history of chronic cough and phlegm (＜0.01), obviously higher incidence of diabetes (＜0.05), and remarkably higher serum levels of HGB and pro-BNP (both＜0.01) when compared with those with no PH. They also had significantly higher values in forced expiratory volume in one second percentage of predicted value (FEV1%pred), diffusing capacity percent predicted (DLCO% pred), and arterial partial pressure of oxygen (PaO2;＜0.01), but not in other indices of lung function(＞0.05).Attention should be paid to the above abnormal features and standard treatment given correspondingly, which might delay the progression and improve the prognosis in the Uygur elderly patients of COPD combined with PH.

pulmonary disease, chronic obstructive; pulmonary hypertension; aged

(PWRd2014-18)(PW2013A-10).

R563.3; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.12.208

2015?08?19;

2015?09?24

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭培養(yǎng)計劃（PWRd2014-18）；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計委面上項目（PW2013A-10）

劉錦銘, E-mail: jinmingliu2007@163.com