毛定飚，齊 琳，陳 陽(yáng)，滑炎卿*

?

多層螺旋CT在老年急性肺栓塞診斷及療效評(píng)估中的價(jià)值

毛定飚1，齊 琳1，陳 陽(yáng)2，滑炎卿1*

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院：1放射科，2心內(nèi)科，上海 200040）

探討CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）對(duì)老年急性肺栓塞（PE）的診斷及療效評(píng)估價(jià)值。入選2009年1月至2015年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年急性PE患者55例，分為嚴(yán)重組（＝24）和非嚴(yán)重組（＝31）。比較兩組患者在溶栓治療前后右/左心室短軸最大徑比（RV/LV）、上腔靜脈最大徑、肺動(dòng)脈最大徑及栓塞指數(shù)等指標(biāo)。與溶栓治療前相比，嚴(yán)重組患者的RV/LV、上腔靜脈最大徑、肺動(dòng)脈最大徑及栓塞指數(shù)在治療后均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；非嚴(yán)重組患者的肺動(dòng)脈最大徑和栓塞指數(shù)在治療后顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。CTPA可用于PE的診斷，并能對(duì)溶栓后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有快速、有效、無(wú)創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

老年人；肺栓塞；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

近年來(lái)，老年急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。由于其發(fā)病急驟、常合并其他基礎(chǔ)疾病、部分患者癥狀不典型，臨床上易發(fā)生誤診和漏診，病死率較高。準(zhǔn)確、及時(shí)的診斷和治療是降低老年急性PE病死率的關(guān)鍵[1]。CT肺動(dòng)脈造影（computed tomographic pulmonary angiography，CTPA）現(xiàn)已成為診斷PE的首選影像學(xué)方法和金標(biāo)準(zhǔn)，在國(guó)內(nèi)臨床上被廣泛用于PE的定性診斷。但是，目前尚缺乏關(guān)于CTPA應(yīng)用于PE預(yù)后的評(píng)價(jià)研究。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的一些學(xué)者開(kāi)始探討CTPA在評(píng)估PE危重程度和預(yù)后中的作用[2,3]。本研究旨在探討CTPA在老年急性PE診斷及療效評(píng)估中的應(yīng)用，為臨床診斷和治療提供一定的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2009年1月至2015年1月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院心內(nèi)科住院的老年急性PE患者55例，其中男性43例，女性12例，年齡68～82（78.0±8.2）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)（或體檢時(shí)）和溶栓治療后1～4周內(nèi)行CTPA檢查；（2）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)碘試劑過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1 CTPA檢查 采用Siemens Sensation 16 MSCT和GE ADW 4.4工作站。掃描范圍自肺尖至膈肌水平，使用高壓注射器以3.0～4.0ml/s的流率經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇（iobexol，Omnipaque）350mgI/ml 100ml，延遲12～14s在1次屏氣狀態(tài)下從頭側(cè)向足側(cè)掃描。掃描條件：管電壓120kV，管電流300mA。螺距3.5mm，探測(cè)器準(zhǔn)直1mm，有效層厚及層間隔實(shí)時(shí)重建5mm，再采用1mm有效層厚、0.5mm間隔進(jìn)行重建，最后將二維數(shù)據(jù)輸入工作站進(jìn)行處理，包括多平面重組、最大密度投影等。觀察者根據(jù)每例患者主肺動(dòng)脈強(qiáng)化程度的不同，調(diào)節(jié)不同的灰階（以縱隔窗為基礎(chǔ)）至栓子顯示最清晰。

1.2.2 CTPA的間接征象 （1）肺動(dòng)脈擴(kuò)張。肺動(dòng)脈主干寬度＞28mm和（或）左、右肺動(dòng)脈干寬度＞16mm。（2）上腔靜脈增寬。（3）右心室增大。右/左心室短軸最大徑比（right/left ventricular short axis diameter ratio，RV/LV）＞1。（4）馬賽克征。血管栓塞造成的區(qū)域性血流灌注減少，與正常和過(guò)度灌注區(qū)形成明顯密度差，構(gòu)成肺野黑白鑲嵌的現(xiàn)象。（5）肺梗死。表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)內(nèi)邊緣模糊的三角形陰影，基底位于胸膜，尖端指向肺門。（6）肺不張。（7）胸腔積液。（8）心包積液。（9）胸膜增厚。（10）支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張。（11）基底靜脈干藤征。

1.2.3 診斷及分組 結(jié)果由2名從事胸部影像學(xué)診斷＞5年的醫(yī)師共同閱讀，他們意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商判定。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)完全或部分（≥2個(gè)連續(xù)層面肺動(dòng)脈）充盈缺損，并記錄發(fā)生部位。根據(jù)栓子位置將PE分為：主肺動(dòng)脈型、左/右肺動(dòng)脈干型、肺葉動(dòng)脈型、肺段動(dòng)脈型和肺亞段動(dòng)脈型。根據(jù)動(dòng)脈收縮壓將55例患者分為兩組：嚴(yán)重組[動(dòng)脈收縮壓＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg]和非嚴(yán)重組（90mmHg≤動(dòng)脈收縮壓＜140mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降≤40mmHg）。

1.2.4 測(cè)量方法 （1）心室短軸最大徑測(cè)量方法。在左、右心室橫斷面最大層面測(cè)量室間隔到心室游離壁內(nèi)緣的最大距離。（2）栓塞指數(shù)。兩側(cè)共20支肺段動(dòng)脈（兩肺上葉尖、前、后段，兩肺下葉上段、前基底段、外側(cè)基底段、內(nèi)基底段、后基底段，右肺中葉內(nèi)、外側(cè)段，左肺上葉上、下舌段），每段肺段動(dòng)脈栓塞記1分，肺動(dòng)脈主干及葉動(dòng)脈栓塞分?jǐn)?shù)等于其所轄肺動(dòng)脈段數(shù)，計(jì)算遠(yuǎn)端肺段動(dòng)脈支數(shù)總和（n）。設(shè)定加權(quán)系數(shù)d反映血管栓塞程度，部分栓塞記為1，完全栓塞記為2。栓塞計(jì)分最大為40分，用累積計(jì)分與40的比值反映栓塞的嚴(yán)重程度，即栓塞指數(shù)。計(jì)算公式為：栓塞指數(shù)（%）＝[∑（n＋d）/40]×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

對(duì)55例患者的PE分型示，主肺動(dòng)脈型2例（3.6%）；肺動(dòng)脈干型3例（5.4%）；肺葉動(dòng)脈型17例（31.0%）；肺段動(dòng)脈型25例（45.5%）；肺亞段動(dòng)脈型8例（14.5%）。合并癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果示，下肢靜脈血栓9例（16.4%）；右心房?jī)?nèi)血栓3例（5.5%）；肺梗死9例（16.4%）；胸腔積液17例（30.9%）；肺炎5例（9.1%）；心包積液8例（14.5%）。兩組間年齡（＝0.67，＞0.05）、性別（2＝1.35，＞0.05）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者間接征象和動(dòng)脈血氧分壓的比較

嚴(yán)重組患者的動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）值顯著低于非嚴(yán)重組（＜0.05）。嚴(yán)重組患者與非嚴(yán)重組相比，大多數(shù)間接征象（包括：肺動(dòng)脈干增寬、上腔靜脈增寬、馬賽克征、胸腔積液、心包積液、肺梗死、胸膜增厚、支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張）的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05；表1）。

2.3 CTPA對(duì)兩組患者療效評(píng)價(jià)的比較

溶栓、抗凝治療后1～4周內(nèi)復(fù)查CTPA，病灶完全消失39例（嚴(yán)重組15例，非嚴(yán)重組24例），病灶明顯減少16例（嚴(yán)重組9例，非嚴(yán)重組7例）。溶栓治療前，兩組患者的RV/LV、上腔靜脈最大徑、肺動(dòng)脈最大徑及栓塞指數(shù)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＜0.05）。與溶栓治療前相比，嚴(yán)重組患者的RV/LV、上腔靜脈最大徑、肺動(dòng)脈最大徑及栓塞指數(shù)在治療后均顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；非嚴(yán)重組患者的肺動(dòng)脈最大徑和栓塞指數(shù)在治療后顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05；表2）。

表1 兩組患者間接征象及PaO2的比較

PaO2: arterial partial pressure of oxygen. 1mmHg＝0.133kPa. Compared with severe group,*＜0.05

3 討 論

PE是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)所引起的以肺循環(huán)、呼吸功能障礙為主要病理生理特征的一組疾病，發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓，在臨床死因中僅次于腫瘤、心肌梗死而居第3位[4]。老年人由于諸多全身或局部疾病可影響抗凝、凝血功能，且靜脈擴(kuò)張、對(duì)纖維蛋白的溶解反應(yīng)降低，活動(dòng)減少、血流緩慢、血液處于高凝狀態(tài)和靜脈壁的損傷，比其他年齡組更易發(fā)生靜脈血栓，故老齡可作為PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此，加強(qiáng)老年P(guān)E早期診斷和有效治療，是降低其病死率的關(guān)鍵。

PE影像學(xué)檢查方法主要包括核素、超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CTPA、肺動(dòng)脈造影等。多項(xiàng)研究表明，MRI和核素檢查的敏感度及特異度均低于CTPA[5,6]。肺動(dòng)脈造影術(shù)曾是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，但其缺點(diǎn)在于：有創(chuàng)性、并發(fā)癥高和血管重疊使部分亞段分支栓子顯示受限制。CTPA檢查方便、快捷，不僅能顯示肺動(dòng)脈栓塞部位、程度，栓子的大小、形態(tài)，還可發(fā)現(xiàn)PE后的肺部變化（如肺梗死灶、出血后肺不張、馬賽克征等）以及心臟、縱隔等的情況，如右心房?jī)?nèi)血栓、心包積液等。另外，CTPA還可同時(shí)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈病變，如附壁血栓、表面潰瘍、夾層等，有助于肺血管病的鑒別、胸肺疾病的診斷。分析55例PE患者的CT資料，筆者認(rèn)為CTPA不但可很好地顯示肺段動(dòng)脈，還可顯示多數(shù)亞段肺動(dòng)脈，彌補(bǔ)了肺動(dòng)脈造影和MRI的不足。

國(guó)外學(xué)者根據(jù)栓子部位和阻塞程度提出了肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)，Qanadli等[7]對(duì)PE進(jìn)行了量化，并用CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)對(duì)PE的危重程度和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力不穩(wěn)定組、不穩(wěn)定PE組與非PE組之間的CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定組的CT肺動(dòng)脈栓塞指數(shù)顯著高于另外兩組。本研究中，嚴(yán)重組和非嚴(yán)重組的肺栓塞指數(shù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），與既往研究相符，可將其作為判斷PE嚴(yán)重程度的指標(biāo)。但在嚴(yán)重組中，部分患者肺栓塞指數(shù)并不高，筆者分析其原因，可能是因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞指數(shù)僅僅計(jì)算了機(jī)械阻塞因素對(duì)肺血管阻力的作用，并沒(méi)有考慮到患者存在的肺部基礎(chǔ)疾病（如肺氣腫、肺間充質(zhì)疾病等）所導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓力增加的影響，而這些疾病在老年患者中是常見(jiàn)的。動(dòng)脈血?dú)馐欠从澈粑δ艿闹匾笜?biāo)，也是臨床判斷病情及預(yù)后的重要依據(jù)，本研究中，嚴(yán)重組患者的PaO2低于非嚴(yán)重組，與肺栓塞指數(shù)反映肺栓塞嚴(yán)重差異一致。

肺循環(huán)阻塞＞30%時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力顯著增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈干擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓、右室擴(kuò)張，甚至右心衰竭。有研究認(rèn)為[8,9]，右心室功能不全比肺血管床阻塞程度（栓塞指數(shù)）能更準(zhǔn)確地判定PE的嚴(yán)重程度。本研究中也顯示在溶栓治療前，兩組患者的RV/LV、上腔靜脈最大徑、肺動(dòng)脈最大徑及栓塞指數(shù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故CTPA不僅可顯示治療前后肺動(dòng)脈內(nèi)栓子變化情況，還可作為右心功能恢復(fù)的預(yù)后評(píng)價(jià)，提示溶栓治療有效，肺動(dòng)脈阻塞程度和右心功能明顯改善[10]。急性PE時(shí)，右心系統(tǒng)容量和壓力的急劇增加也會(huì)導(dǎo)致回流靜脈的結(jié)構(gòu)改變。Collomb等[11]研究顯示嚴(yán)重PE患者與非嚴(yán)重者上腔靜脈直徑顯著不同，與本研究結(jié)果一致。本研究還顯示，治療后嚴(yán)重組上腔靜脈直徑會(huì)縮小或恢復(fù)正常（＜0.05），但非嚴(yán)重組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與部分非嚴(yán)重組患者右心系統(tǒng)容量和壓力的變化不足以引起靜脈結(jié)構(gòu)改變有關(guān)[12,13]。

表2 兩組患者治療前后CTPA測(cè)量指標(biāo)的比較

RV/LV: right/left ventricular short axis diameter ratio; Max: maximum. Compared with severe group,*＜0.05; compared with before treatment,#＜0.05

CTPA這一單項(xiàng)檢查不僅能診斷PE，還能評(píng)估PE的嚴(yán)重程度及溶栓治療效果。本研究存在一定的局限性：（1）樣本量不足；（2）對(duì)患者缺少長(zhǎng)期隨訪；（3）僅探討了CTPA和動(dòng)脈血?dú)夥治鰞蓚€(gè)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)；（4）未與非老年組進(jìn)行對(duì)照。在今后的研究中，應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并增加與PE預(yù)后相關(guān)的臨床指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)師治療方案和決策提供指導(dǎo)。

[1] Masotti L, Ray P, Righini M,. Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental and laboratory presentation[J]. Vasc Health Risk Manag, 2008, 4(3): 629?636.

[2] Metafratzi ZM, Vassiliou MP, Maglaras GC,. Acute pulmonary embolism: correlation of CT pulmonary artery obstruction index with blood gas values[J]. AJR Am J Roentgenol, 2006, 186(1): 213?219.

[3] Ghanima W, Abdelnoor M, Holmen LO,. The association between the proximal extension of the clot and the severity of pulmonary embolism (PE): a proposal for a new radiological score for PE[J]. J Intern Med, 2007, 261(1): 74?81.

[4] Gupta RT, Kakarla RK, Kirshenbaum KJ,. D-dimers and efficacy of clinical risk estimation algorithms: sensitivity in evaluation of acute pulmonary embolism[J]. AJR Am J Roentgenol, 2009, 193(2): 425?430.

[5] Blachere H, Latrabe V, Montaudon M,. Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: comparison with ventilation-perfusion radionuclide lung scanning[J]. AJR Am J Roentgenol, 2000, 174(4): 1041?1047.

[6] Kauczor HU. Contrast-enhanced magnetic resonance angiography of the pulmonary vasculature: a review[J]. Invest Radiol, 1998, 33(9): 606?617.

[7] Qanadli SD, EI Hajjam M, Vieillard-Baron A,. New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary embolism: comparison with angiographic index and echocardiography[J]. AJR Am J Roentgenol, 2001, 176(6): 1415?1420.

[8] Miller RL, Das S, Anandarangam T,. Association between right ventricular function and perfusion abnormalities in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism[J]. Chest, 1998, 113(3): 665?670.

[9] Furlan A, Aghayev A, Chang CC,. Short-term mortality in acute pulmonary embolism: clot burden and signs of right heart dysfunction at CT pulmonary angiography[J]. Radiology, 2012, 265(1): 283?293.

[10] Uhm JS, Jung HO, Kim CJ,. Comparison of clinical and imaging characteristics and outcomes between provoked and unprovoked acute pulmonary embolism in Koreans[J]. J Korean Med Sci, 2012, 27(11): 1347?1353.

[11] Collomb D, Paramelle PJ, Calaque O,. Severity assessment of acute pulmonary embolism: evaluation using helical CT[J]. Eur Radiol, 2003, 13(7): 1508?1514.

[12] Apfaltrer P, Henzler T, Meyer M,. Correlation of CT angiographic pulmonary artery obstruction scores with right ventricular dysfunction and clinical outcome in patients with acute pulmonary embolism[J]. Eur J Radiol, 2012, 81(10): 2867?2871.

[13] Liu M, Ma Z, Guo X,. Computed tomographic pulmonary angiography in the assessment of severity of chronic thromboembolic pulmonary hypertension and right ventricular dysfunction[J]. Eur J Radiol, 2011, 80(3): e462?e469.

（編輯: 呂青遠(yuǎn)）

Value of multislice spiral computed tomography in diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism in the elderly

MAO Ding-Biao1, QI Lin1, CHEN Yang2, HUA Yan-Qing1*

(1Department of Radiology,2Department of Cardiology, Huadong Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China)

To investigate the value of CT pulmonary angiography (CTPA) in the diagnosis and efficient assessment of pulmonary embolism (PE) in the elderly.Fifty-five patients with acute PE admitted in Department of Cardiology in our hospital from January 2009 to January 2015 were enrolled in this study. They were divided into severe group (＝24) and non-severe group (＝31). Right/left ventricular short axis diameter ratio (RV/LV), superior vena cava and pulmonary artery diameter, and obstruction index were compared between the 2 groups before and after treatment.Compared with before treatment, RV/LV, superior vena cava and pulmonary artery diameter, and obstruction index were obviously decreased in the severe group (＜0.05). But, for the non-severe group, only pulmonary artery diameter and obstruction index were significantly reduced after treatment (＜0.05).CTPA can be used for the diagnosis of PE, and it is a fast, effective, non-invasive way to evaluate the efficacy of thrombolysis treatment.

aged; pulmonary embolism; tomography, X-ray computed

R563.5; R592; R445.3

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2015.12.210

2015?08?18;

2015?09?28

滑炎卿, E-mail: cjr.huayanqing@vip.163.com