胡筱娟 秦 艷 劉恬園 陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 （西安710003）

糖尿病腎病（DN）是由多因素引起持續(xù)高血糖所致的代謝紊亂及血液流變學(xué)改變導(dǎo)致的腎小球硬化癥，是糖尿病患者死亡的主要因素之一，約占終末期腎臟疾?。‥SRD）患者的40%～50%［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在DN病機(jī)、治法、療效及中醫(yī)證型客觀化等方面進(jìn)行了頗多研究。近年來，隨著“血瘀”研究的深入，腎絡(luò)瘀阻是DN核心病機(jī)成為了該病研究的熱點(diǎn)［2］。本文就DN與腎絡(luò)瘀阻的相關(guān)性進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 收集本院內(nèi)分泌科住院DN患者300例，符合糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均未應(yīng)用調(diào)脂、抗血小板聚集類等影響血流變指標(biāo)的藥物。男性165例，女性135例，年齡在18～69歲之間，平均年齡為61.7±8.8歲，DN病程在1個(gè)月～10年之間，平均病程為1.7±6.96年。其中，糖尿病腎病Ⅲ期168例，Ⅳ期132例；根據(jù)腎絡(luò)瘀阻積分，分為輕度（4～8分）92例，中度（9～19分）166例，重度（20分以上）42例；根據(jù)是否合并并發(fā)癥（糖尿病性周圍神經(jīng)病、糖尿病性周圍血管病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等）分為合并并發(fā)癥者134例，未合并并發(fā)癥者166例。觀察對(duì)象腎絡(luò)瘀阻程度、分期、是否合并并發(fā)癥在性別、年齡等方面無顯著性差異。觀察對(duì)象1個(gè)月內(nèi)空腹血糖＜8.0mmol／L，餐后2h血糖＜11.1mmol／L，血壓＜150／90mmHg。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 依照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；采用丹麥學(xué)者糖尿病腎病Mogensen分期；糖尿病腎病血瘀證參照1982年、1986年第1、2次全國(guó)活血化瘀學(xué)術(shù)會(huì)議制定的血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)、1996年中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中國(guó)瘀血證治療大全》及2010年國(guó)家中醫(yī)藥管理局消渴腎病診療方案制定。腎絡(luò)瘀阻主要癥狀及體征：面色晦暗，肢體麻木或刺痛，夜間加重，胸中悶痛，口唇紫暗，舌質(zhì)紫暗，舌體瘀斑瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)怒張，脈細(xì)澀等。

排除標(biāo)準(zhǔn) 1個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生過糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等緊急事件者；合并嚴(yán)重感染者；合并嚴(yán)重的心腦腎損害或造血系統(tǒng)疾病者；尿毒癥晚期機(jī)體功能嚴(yán)重下降者及整體情況不穩(wěn)定者；不能配合研究者。

觀察方法 對(duì)主要癥狀及體征按無（0）分、輕（2）分、中（4）分、重（6）分三級(jí)計(jì)分。實(shí)驗(yàn)室檢查按正常（0）分、異常（2）分計(jì)分。觀察糖尿病腎病與腎絡(luò)瘀阻的相關(guān)性（4～8分為輕度腎絡(luò)瘀阻；9～19分為中度腎絡(luò)瘀阻；20～60分為重度腎絡(luò)瘀阻）觀察腎絡(luò)瘀阻程度與血流變、內(nèi)皮素、腎功的相關(guān)性。腎功、血脂、血糖檢測(cè)：采用日本東芝生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀（TBA－120FR），由北京康大秦科生產(chǎn)提供試劑；血流變：SA－6000血流變分析儀，試劑：北京賽科希德生產(chǎn)；內(nèi)皮素檢查：r計(jì)數(shù)儀，放免藥盒為北京福瑞生物工程公司生產(chǎn)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率和構(gòu)成比描述，以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

研究結(jié)果 腎絡(luò)瘀阻程度與血流變的相關(guān)性 輕度與中度、重度腎絡(luò)瘀阻組比較（P＜0.05），隨著腎絡(luò)瘀阻程度的加重糖尿病腎病的血流變異常也越明顯，見表1。

表1 不同程度的腎絡(luò)瘀阻血流變情況比較（±s）

表1 不同程度的腎絡(luò)瘀阻血流變情況比較（±s）

Dn n 全血黏度（30） 血漿黏度血黏度／mpa·s紅細(xì)胞壓積（L／L）紅細(xì)胞聚集指數(shù)輕度中度重度92 166 42 5.55±1.23 6.58±1.68 7.63±2.01 2.21±0.68 3.45±1.32 4.05±1.98 0.54±0.13 0.94±0.23 1.32±0.33 5.64±1.78 6.56±2.08 7.89±1.68

腎絡(luò)瘀阻程度與血脂水平相關(guān)性 輕度與中度、重度腎絡(luò)瘀阻組比較（P＜0.05），隨著腎絡(luò)瘀阻程度的加重糖尿病腎病的脂質(zhì)代謝異常也越明顯，見表2。

表2 不同程度的腎絡(luò)瘀阻血脂情況比較（mmol／L，±s）

表2 不同程度的腎絡(luò)瘀阻血脂情況比較（mmol／L，±s）

總膽固醇 低密度脂蛋白 甘油三脂 高密度脂蛋白輕度DN n 92 4.11±1.42 2.99±0.93 2.42±0.73 1.35±0.42中度 166 5.78±1.31 3.38±0.08 3.06±1.10 0.92±0.40重度42 6.04±2.01 3.58±1.17 3.34±0.99 0.83±0.64

腎絡(luò)瘀阻程度與內(nèi)皮素、腎功的相關(guān)性 輕度與中度、重度腎絡(luò)瘀阻組比較（P＜0.05），隨著腎絡(luò)瘀阻程度的加重內(nèi)皮素、腎功異常程度也相應(yīng)加重，見表3。

表3 不同程度的腎絡(luò)瘀阻與內(nèi)皮素、腎功情況比較（±s）

表3 不同程度的腎絡(luò)瘀阻與內(nèi)皮素、腎功情況比較（±s）

腎絡(luò)瘀阻 n 內(nèi)皮素（pg／mL） 內(nèi)生肌酐清除率（mL／min）92 48.30±6.33 66±10.55中度 166 55.52±7.21 53±9.36重度輕度42 64.26±8.56 41±8.65

討 論 糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，主要病理變化是腎小球系膜增寬及毛細(xì)血管基底膜增厚，病情發(fā)展導(dǎo)致血管收縮、血液高黏、血液流變學(xué)改變，與腎絡(luò)瘀阻是DN核心病機(jī)的觀點(diǎn)相吻合［2－3］。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)皮素（ET－1）是迄今為止發(fā)現(xiàn)的作用最強(qiáng)的縮血管物質(zhì)。本研究就內(nèi)皮素、血黏度、血脂與腎絡(luò)瘀組的關(guān)系進(jìn)行探討。

DN屬于中醫(yī)“尿濁、水腫、腎消、關(guān)格”等范疇。微血管縱橫交錯(cuò)，功能復(fù)雜，其分布特點(diǎn)、生理功能與“絡(luò)脈”相似。因此，微血管病變歸屬于“絡(luò)病”范疇。吳以嶺教授完善和豐富了絡(luò)病理論，提出了“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”形象生動(dòng)的描述出絡(luò)病的特征。本研究依據(jù)絡(luò)病理論“久病入絡(luò)”“久病必瘀”的觀點(diǎn)，為糖尿病腎病“腎絡(luò)瘀阻”病機(jī)理論提供客觀的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為糖尿病腎病的診斷與治療提供較有說服力的辨治規(guī)范。其病因是消渴日久，久病入絡(luò)，腎絡(luò)受損，封藏不固所致，核心病機(jī)是氣陰兩虛，腎氣虧損，腎絡(luò)瘀阻。研究發(fā)現(xiàn)，腎絡(luò)瘀阻程度與血流變、內(nèi)皮素、腎功能存在密切相關(guān)性，隨著腎絡(luò)瘀阻程度加重，血黏度、脂質(zhì)代謝、內(nèi)皮素異常也越明顯，隨著腎絡(luò)瘀阻程度加重，腎功能也呈進(jìn)行性下降。因此，血瘀在DN發(fā)生發(fā)展中占重要地位。我們發(fā)現(xiàn)根據(jù)血瘀理論和藥物性味歸經(jīng)的不同，對(duì)不同分型的糖尿病腎病治法有不同［4］。

綜上所述，瘀血是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要因素，腎絡(luò)瘀阻是糖尿病腎病的核心病機(jī)。目前活血化瘀法已廣泛應(yīng)用于臨床糖尿病腎病的治療，活血化瘀法既能有效的延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，又能改善腎內(nèi)外病變的作用，從而提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

［1］ Kanwar YS，Sun L，Xic P，et al.A glimpse of vari－ous pathogenetic mechanisms of diabetic nephropathy［J］.Annu Rev Patho1，2011，6：395－423.

［2］ 胡筱娟.腎絡(luò)瘀阻是糖尿病腎病的核心病機(jī)［A］.第五屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝病學(xué)術(shù)大會(huì)，2012.

［3］ 秦 聰，檀金川.從“瘀”論治糖尿病腎病［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2014，15（9）：836－837.

［4］ 胡筱娟，李 群，沈 璐，等.糖尿病腎病中醫(yī)證型與瘀血證相關(guān)性研究［J］.陜西中醫(yī).2012，33（11）：1487－1488.