王偉金，馮清亮，江勇豪

(東莞市黃江醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞523750)

新型經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)28例報(bào)告

王偉金，馮清亮，江勇豪

(東莞市黃江醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 東莞523750)

目的 使用擁有專利技術(shù)的新型經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器實(shí)施經(jīng)皮氣管切開(kāi),論證其可行性及安全性。方法 根據(jù)Ciaglia經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)技術(shù)的原理，對(duì)Ciaglia經(jīng)皮擴(kuò)張器械進(jìn)行改良,8例患者使用擁有專利技術(shù)的新型經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器在纖支鏡觀察下行經(jīng)皮氣管切開(kāi),觀察擴(kuò)張、造口、置管全過(guò)程，證實(shí)手術(shù)成功后，20例患者按上述方法在無(wú)纖支鏡協(xié)助下完成操作。結(jié)果 28例均成功置入一次性氣管套管,平均手術(shù)時(shí)間2 min 15 s,其中擴(kuò)張、置管時(shí)間平均38 s，出血約2 mL，未出現(xiàn)氣胸、大出血、氣管食道瘺、喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 新型經(jīng)皮擴(kuò)張器能順利實(shí)施經(jīng)皮氣管切開(kāi)，手術(shù)快速安全。

新型經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器； 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)； 氣管切開(kāi)

Ciaglia經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)技術(shù)早期是使用7根多級(jí)擴(kuò)張管[1]，由小到大進(jìn)行擴(kuò)張，將氣管造口，經(jīng)造口置入氣管套管，缺點(diǎn)是需多次擴(kuò)張?jiān)炜?，每完?次擴(kuò)管后，氣管創(chuàng)口血液順造口流入氣管，有導(dǎo)致窒息風(fēng)險(xiǎn)。1999年Ciaglia將擴(kuò)張器改進(jìn)成像藍(lán)色犀牛角一樣的一個(gè)彎曲呈錐形親水的擴(kuò)張器[2]，因擴(kuò)張器呈弧形，實(shí)際操作中需前后抽動(dòng)進(jìn)入，不便順時(shí)針旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，導(dǎo)致擴(kuò)張困難,有發(fā)生氣胸的報(bào)道[3]，故改良現(xiàn)有經(jīng)皮氣管器械有一定的臨床意義[4-7]。針對(duì)Ciaglia現(xiàn)有技術(shù)的不足，筆者自主開(kāi)發(fā)一項(xiàng)擁有專利技術(shù)(專利號(hào)201320092347.4)[8]的經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器，既能實(shí)施一次性擴(kuò)張，操作時(shí)又便于用力，可在氣管上快速造口，實(shí)施人工通氣。本文采用此專利技術(shù)行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)28例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇東莞市黃江醫(yī)院ICU病房2012年1月至2014年3月昏迷患者28例，其中男16例，女12例；年齡15～72歲，平均46歲；重型顱腦損傷17例，腦出血11例；頸部肥短6例，頸部瘦長(zhǎng)7例，頸部形態(tài)正常15例；凝血功能及血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)；GCS評(píng)分3～8分，昏迷持續(xù)時(shí)間1～3 d，術(shù)前均已行氣管插管；所有病例均能觸及氣管，氣管標(biāo)志比較明顯，未觸及頸前包塊及結(jié)節(jié)?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 手術(shù)器械

新型經(jīng)皮氣管切開(kāi)手術(shù)器械組件見(jiàn)圖1，包括1)套管針及注射器；2)J型頭導(dǎo)絲，該導(dǎo)絲與針套的內(nèi)腔相匹配；3)擴(kuò)張器，由漸縮的圓錐形端部和管狀體部組成，內(nèi)腔中空并與J型頭導(dǎo)絲相匹配，擴(kuò)張器材質(zhì)為醫(yī)用高分子材料；4)一次性氣管套管；5)內(nèi)栓置于氣管套管內(nèi)腔中，內(nèi)栓內(nèi)腔中空，導(dǎo)絲從內(nèi)栓前端進(jìn)入內(nèi)栓內(nèi)腔，并引導(dǎo)氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)部。纖支鏡選用氣管插管內(nèi)鏡(OLYMPUS LF-TP型，先端部外徑5.1 mm，軟性部外徑5.2 mm)。

圖1 手術(shù)器械組件

1.3 麻醉方法

所有患者術(shù)前均已實(shí)施氣管插管，根據(jù)患者昏迷程度，確定是否給予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理，其中格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3分 6例，無(wú)需鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理；GCS評(píng)分4～5分9例，靜脈注射安定10 mg后操作；GCS評(píng)分6～8分13例，靜脈注射丙泊芬5 mL后操作。GCS評(píng)分4～8分者均行2%利多卡因氣管頸前局部浸潤(rùn)麻醉，氣管內(nèi)注入1 mL利多卡因。

1.4 手術(shù)方法

患者取仰臥位，墊高肩背，頸稍后仰，頸部居中，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單。擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲進(jìn)入氣管示意圖如圖2。8例患者在纖支鏡下觀察穿刺、擴(kuò)張、造口全過(guò)程如封四圖3。將氣管插管拔出至距門齒18 cm處，于氣管2、3環(huán)間水平橫切頸前皮膚約1.8 cm，左手食指及中指固定氣管，保持氣管居中位，套管針于氣管前壁2、3環(huán)間垂直穿刺，感覺(jué)有落空感停，拔出套管針芯，留置套管針外套，接帶水的注射器，回抽至氣泡，證實(shí)套管針位于氣管內(nèi)，調(diào)整套管針外套方向，使之后傾約30°，J型導(dǎo)絲進(jìn)入套管針約10 cm，拔出套管針，新型經(jīng)皮擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲進(jìn)行皮下擴(kuò)張，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張，直至穿過(guò)氣管環(huán)進(jìn)入氣管內(nèi)，調(diào)整擴(kuò)張管方向，呈縱軸約15°方向繼續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張，直至擴(kuò)張器管體部分進(jìn)入氣管內(nèi)止(約5 cm 長(zhǎng))，拔出擴(kuò)張管，完成氣管環(huán)間造口，帶中空內(nèi)栓連接一次性氣管套管沿導(dǎo)絲插入氣管內(nèi)，拔出內(nèi)栓，置入一次性氣管套管，用棉簽檢查氣流，證實(shí)一次性氣管套管位于氣管內(nèi)，固定氣管套管系帶。肺部聽(tīng)診雙肺呼吸音清，無(wú)皮下氣腫及氣胸表現(xiàn)，床邊拍胸片證實(shí)無(wú)縱隔氣腫及氣胸表現(xiàn)，證實(shí)手術(shù)成功。另20例昏迷患者無(wú)需纖支鏡幫助，按照上述方法操作。

圖2 擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲進(jìn)入氣管示意圖

1.5 觀察指標(biāo)

1)手術(shù)時(shí)間：從切開(kāi)皮膚開(kāi)始計(jì)算，至插入一次性氣管套管，成功實(shí)施通氣為止。2)出血量：從切皮后至操作完畢24 h為止計(jì)量，用紗布吸血后稱重，換算成體積計(jì)算出血量。3)術(shù)后有無(wú)大出血、頸部血腫、縱隔氣腫、氣胸、喉返神經(jīng)損傷、氣管食道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。4)大出血界定為術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)活動(dòng)性出血超過(guò)100 mL，經(jīng)處理后仍有活動(dòng)出血；術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，聽(tīng)診一側(cè)呼吸音減弱及攝X線片證實(shí)并發(fā)氣胸；氣管套外面氣囊注入氣體后無(wú)充盈視為氣管套管氣囊破損；術(shù)后3～6個(gè)月行氣管鏡檢查了解氣管有無(wú)狹窄、軟化等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。5)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、血氧飽和度變化。

1.6 手術(shù)情況的評(píng)判

按照Frova 和 Quintel的方法由術(shù)者評(píng)價(jià)操作難度。Ⅰ度：沒(méi)有任何困難；Ⅱ度：有一些困難，但可以克服；Ⅲ度：不可克服的困難，換用其他氣切方法。符合以下條件視為手術(shù)成功：1)成功置入氣管套管，自主呼吸平穩(wěn)。2)術(shù)后無(wú)大出血、頸部血腫、氣胸、氣管食道瘺、喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。滿足以下任何一條視為手術(shù)失?。?)未能成功置入氣管套管。2)雖已置入氣管套管，但術(shù)后并發(fā)大出血、頸部大血腫、氣胸、氣管食道瘺、喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。3)窒息死亡。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量及操作難易程度

手術(shù)時(shí)間平均2 min 15 s，其中擴(kuò)張、置管時(shí)間平均38 s；平均出血量約為2 mL；操作有一些困難3例(Ⅱ度)，其余均無(wú)任何困難(Ⅰ度)，手術(shù)成功率達(dá)100%。

2.2 術(shù)中生命體征變化及血氧飽和度變化

術(shù)中術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、心率均未出現(xiàn)大幅度變化，血氧飽和度在94%～100%。

2.3 近期并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)大出血、頸部血腫、氣胸、氣管食道瘺、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥；1例頸部皮膚橫切口略小于1.5 cm，導(dǎo)致置管困難，將頸部切口延長(zhǎng)約0.5 cm后操作成功；1例出現(xiàn)切口紗布滲血，用輸液貼拉緊氣切口皮膚即停。2例術(shù)后出現(xiàn)刺激性咳嗽，患者頸項(xiàng)粗短，考慮氣管套口刺激隆突所致，經(jīng)紗布?jí)|高咳嗽緩解。

2.4 遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后

因腦部因素死亡9例，6例持續(xù)昏迷3個(gè)月以上，長(zhǎng)期留置氣管套管，13例蘇醒后拔管，其中6例(2012年1月至2013年8月間手術(shù)病例)術(shù)后3～6個(gè)月行纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣管狹窄及氣管軟化等并發(fā)癥。

3 討論

本研究使用的新型經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器已獲得專利技術(shù)，擴(kuò)張器具有漸縮的圓錐形端部和管狀體部，內(nèi)腔中空并與所述導(dǎo)絲相匹配，導(dǎo)絲從擴(kuò)張器的圓錐形端部進(jìn)入氣管內(nèi)部，中空直徑約1 mm，圓錐形端部約5 cm，操作時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)推進(jìn)擴(kuò)張器；筆直的擴(kuò)張管便于用力，可快速一次性地在氣管上造口，避免了多次擴(kuò)張后使血液經(jīng)造口流入氣管內(nèi)，致呼吸困難甚至窒息的可能，手術(shù)快速安全。

熟悉頸部解剖，使用正確的操作方法是手術(shù)成功的關(guān)鍵，與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)體位相同，本研究選擇氣管2、3環(huán)間為穿刺點(diǎn)，操作時(shí)左手食指及中指固定氣管，保持氣管居中位，垂直穿刺，新型經(jīng)皮擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，有落空感后改變穿刺角度，呈縱軸約15°方向進(jìn)行擴(kuò)張，進(jìn)入深度剛過(guò)擴(kuò)張器圓錐部即可，有突破氣管感后停，避免過(guò)深損傷氣管隆突，判斷是否進(jìn)入氣管的標(biāo)志：1)套管針刺破氣管后有落空感,回抽有氣泡；2)導(dǎo)絲進(jìn)入順暢；3)擴(kuò)張管進(jìn)入氣管內(nèi)有突破感，拔出后有氣流；4)插入一次性氣管套管后可用棉簽檢查出氣流。

筆者發(fā)明的新型經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器是利用穿刺擴(kuò)張技術(shù)原理，一次性擴(kuò)張即可實(shí)施經(jīng)皮氣管切開(kāi)。本組28例患者從切開(kāi)皮膚、穿刺導(dǎo)引、經(jīng)皮擴(kuò)張至置入氣管套管，成功實(shí)施通氣平均時(shí)間為2 min 15 s，其中擴(kuò)張、置管時(shí)間平均38 s，出血約2 mL，未見(jiàn)氣胸、大出血、氣管食道瘺、喉返神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。在緊急情況無(wú)需行氣管插管，可快速經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張置管，1 min左右即可開(kāi)放氣道，實(shí)施人工氣道通氣。術(shù)前備用傳統(tǒng)氣管切開(kāi)手術(shù)包，以備發(fā)生意外情況時(shí)改行開(kāi)放手術(shù)。

本研究使用的新型經(jīng)皮氣管擴(kuò)張器，在動(dòng)物試驗(yàn)成功的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床試驗(yàn)[9-10]，克服了現(xiàn)有經(jīng)皮氣管切開(kāi)器的缺點(diǎn)，但由于研究時(shí)間短，隨訪病例少，氣管狹窄及氣管軟化等并發(fā)癥仍需進(jìn)一步研究。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

Percutaneous Tracheostomy with New Percutaneous Tracheal Dilator:a Report of 28 Cases

WANG Wei-jin，F(xiàn)ENG Qing-liang，JIANG Yong-hao

(DepartmentofNeurosurgery,DongguanHuangjiangHospital,Dongguan523750,China)

Objective To investigate the safety and feasibility of a new patented percutaneous tracheal dilator in percutaneous tracheostomy.Methods Ciaglia percutaneous dilation equipment was improved according to the principle of Ciaglia percutaneous dilational tracheostomy.The new patented percutaneous tracheal dilator was used for percutaneous tracheostomy under bronchofiberscopic guidance and the whole process (including dilation,ostomy and catheterization) was observed in 8 patients.After initial success,20 patients underwent the same percutaneous tracheostomy without bronchofiberscopic guidance.Results Disposable endotracheal tubes were successfully placed in all the 28 patients.The mean operation time was 2 minutes and 15 seconds.The average time for dilation and catheterization was 38 seconds,respectively.The amount of bleeding was 2 mL.No pneumothorax,massive haemorrhage,tracheoesophageal fistula,recurrent laryngeal nerve injury and other serious complications occurred in all patients.Conclusion The new percutaneous dilator contributes to the fast and safe implementation of percutaneous tracheostomy.

new percutaneous tracheal dilator; percutaneous tracheostomy; tracheotomy

2014-12-13

廣東省東莞市科學(xué)技術(shù)局2011年度醫(yī)療衛(wèi)生類重點(diǎn)科研項(xiàng)目(東科[2011]113號(hào))

王偉金(1970—),男,碩士，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科學(xué)的研究。

馮清亮，主任醫(yī)師，E-mail:fengqingliang99@sina.com。

R459.7

A

1009-8194(2015)05-0019-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.009