于國華，吳 芬，李 俊

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，南昌 330006； 2.江西省血液中心辦公室，南昌 330052)

綜合語言康復治療對運動性構音障礙的療效

于國華1，吳 芬2，李 俊1

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，南昌 330006； 2.江西省血液中心辦公室，南昌 330052)

目的 探討綜合語言康復治療對運動性構音障礙的療效。方法 采用中國康復研究中心版《構音障礙評定表》、失語癥篩查表及簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)排除失語癥以及認知功能障礙；系統(tǒng)訓練包括松弛訓練、呼吸訓練、構音器官運動訓練、構音類似運動訓練、構音訓練、韻律訓練、視、聽覺反饋的訓練以及低頻電刺激結(jié)合發(fā)聲訓練。治療1個月后再次采用《構音障礙評定表》進行構音器官運動及構音的評定。對患者治療前后評分進行比較。結(jié)果 61例患者在構音器官運動及構音方面均取得不同程度的提高。構音器官運動：治療后在最長發(fā)音時間、頭部控制、唇力度、舌外伸范圍、靈活度方面改善率明顯提高(P<0.01或P<0.05)。構音檢查：治療后較治療前50單詞檢查[(22.84±14.81)個 比 (30.83±14.97)個，P<0.01)]、142個音節(jié)復述檢查均明顯提高[(52.42±43.49)個 比 (70.27±49.36)個，P<0.05)]，文章正答率亦明顯提高[(0.38±0.32)% 比 (0.52±0.31)%，P<0.05)]。結(jié)論 采用綜合語言康復治療對運動性構音障礙有較好的康復效果。

運動性構音障礙； 語言康復治療； 構音器官運動； 構音

運動性構音障礙是由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的器質(zhì)性病變而引起的發(fā)音器官的肌肉無力、肌張力異常以及運動不協(xié)調(diào)等產(chǎn)生的言語運動控制障礙[1]，常見病因有腦外傷、腦卒中、腦腫瘤、腦癱、肌萎縮側(cè)索硬化、重癥肌無力、小腦損傷、帕金森病、多發(fā)性硬化等。主要包括構音器官運動障礙以及構音障礙，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，早期、及時、系統(tǒng)的語言康復治療的介入能極大地改善或治愈構音障礙，可以避免永久性語言喪失的發(fā)生，對其日后生活、工作、學習有重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2014年5月在南昌大學第一附屬醫(yī)院就診的運動性構音障礙患者61例。其中男34例，女27例，年齡20～71歲，平均年齡45.5歲，病程2.5個月；腦外傷33例，腦卒中28例。均經(jīng)CT或MRI檢查以及中國康復研究中心版《構音障礙評定表》[2]確診為運動性構音障礙，并采用失語癥篩查表及簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)排除失語癥以及認知功能障礙。

1.2 康復方法

依據(jù)《構音障礙評定表》對所有患者進行構音器官運動及構音兩方面的評定，針對評定結(jié)果制定有針對性的系統(tǒng)化語言康復治療，具體訓練方法如下。

1.2.1 松弛訓練

簡要向患者或家屬介紹松弛訓練的目的。讓患者取放松體位，精力集中于放松的部位包括1)肩、頸、頭部運動。如：頭頸屈伸、左右側(cè)屈、左右轉(zhuǎn)頭及旋轉(zhuǎn)訓練；上肢屈伸、聳肩訓練。2)腹、胸和背部的放松。3)足、腿、臀的放松。

1.2.2 呼吸訓練

呼吸氣流的量和呼吸氣流的控制是正確發(fā)聲的基礎[3]。1)首先讓患者做深呼吸運動，并盡量做到緩慢、均勻的呼吸。2)主動或輔助讓患者做擴胸運動以增加肺活量以及最長時間呼氣或發(fā)聲訓練。3)當患者基本能掌握上述運動讓其學會快吸氣及慢呼氣的練習。

1.2.3 構音器官運動訓練

1)張、閉口的訓練：讓患者盡量最大范圍的張口及緊閉雙唇。2)縮唇、展唇的訓練：讓患者做最小范圍的噘嘴及呲牙。3)唇力度的訓練：取壓舌板一塊放置患者牙齒外嘴唇內(nèi)囑其閉緊雙唇咬住壓舌板并保持，當患者不能自行閉合雙唇或唇力度低下時，治療師可輔助給予閉合雙唇或用指腹或冰塊輕扣患者唇周從而促進唇周肌肉收縮。4)舌部各方向運動訓練：包括舌前伸、后縮、左右擺動、上挑及舌在口腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)運動，當患者舌頭不能自主運動時，治療時可有浸濕的紗布輕捏患者舌頭中部兩側(cè)幫助其向各方向運動，應該注意的是治療師手捏的力量不宜過重。5)軟腭上抬訓練：讓患者雙手或單手向前推訓練桌或治療師雙手，推撐的同時最大聲音發(fā)‘a(chǎn)’音；也可讓患者最大聲音發(fā)‘a(chǎn)’音時，治療師用壓舌板幫助其軟腭上抬以改善患者鼻音化構音。

1.2.4 構音類似運動及構音訓練

1)首先從單元音發(fā)音訓練開始，治療師在訓練的過程中強調(diào)口型的變化指導患者在發(fā)音的過程中唇、舌、齒、下頜等的正確姿勢；當單元音能一定的掌握后逐步過渡到雙元音的訓練。2)輔音的訓練：重點訓練患者的氣流變化即送氣音與非送氣音的不同發(fā)音要點及技巧，先采用輔音與單元音相結(jié)合方式訓練如pa、da、ga、la等音，該類音可無任何意義，再過渡到輔音與雙元音結(jié)合的方式訓練如tian、dao、pan等。3)詞組及短句的訓練：選用固定輔音與不同元音的詞組或不同輔音與相同元音的詞組，進行有針對性的輔音或元音訓練，當詞組訓練相對固定后可選取小段文章或繞口令讓患者復述或自行朗讀，并鼓勵患者多加重視自我的訓練并所掌握的發(fā)音技巧運用到日常交流當中。

1.2.5 韻律的訓練

包括音量、音高、語速的控制等，患者往往表現(xiàn)為不適宜的停頓、嘆氣，單音調(diào)，重音變化不明顯，沒有抑揚頓挫的語言情感表達。根據(jù)患者的不同情況1)選取優(yōu)美的詩句、文章進行朗讀訓練；2)治療師采用有節(jié)奏的拍打或音節(jié)折指法[4]幫助患者朗讀及會話過程中控制語速及節(jié)奏；3)讓患者模仿治療師的音階變化訓練，感受音調(diào)的變化。

1.2.6 視、聽覺反饋的訓練

1)在進行所有的訓練過程中讓患者正對著坐于訓練鏡前，治療師給予強而大的語言刺激或手法輔助，使患者在訓練過程中能得到視覺反饋，從而能及時有效地糾正錯誤的構音器官運動和強化正確的構音。2)選取相對固定的句子或文章讓患者進行朗讀訓練并給予錄音，讓患者從中發(fā)現(xiàn)自身的問題有利于改進，并與下一階段的訓練相對照。

1.2.7 低頻電刺激結(jié)合發(fā)聲訓練

選用美國產(chǎn)Vitalstim 神經(jīng)肌肉低頻電刺激儀。治療參數(shù)為雙向方波，波寬700 ms，頻率范圍30～80 Hz，刺激強度以患者感覺麻木感并有喉部緊縮感為準，電極片并置于喉結(jié)兩側(cè)，每次治療30 min，每日1～2 次。在給予電刺激同時配合患者發(fā)聲訓練。

1.3 觀察指標

通過《構音障礙評定表》對所有患者治療前及治療1個月后進行構音器官運動及構音兩方面的評定。1)構音器官運動評定主要包括頭部控制、呼吸、最長呼氣及發(fā)音時間、舌部運動、唇力度；2)構音評定包括50個單詞、142個音節(jié)復述以及文章正答率檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

61例患者在治療1個月后，在構音器官運動及構音檢查較治療前均有不同程度的改善及提高(P<0.01或P<0.05)，見表1—2。

表1 治療前后構音器官運動功能比較 n=61

表2 治療前后構音檢查比較n=61，±s

3 討論

語言功能障礙是腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤等常見的后遺癥之一。而運動性構音障礙是常見的語言功能障礙，一般認為語言康復介入時間越早，獲得語言交流能力就越強；而正確、有針對性的系統(tǒng)語言康復對患者日后生活、工作、學習有著至關重要的作用。中國康復研究中心版《構音障礙評定表》是中國康復研究中心參照日本構音障礙檢查法，按照漢語發(fā)音特點編制的構音障礙評價表。于1992 年開始用于臨床，是國內(nèi)較廣泛應用的評價方法[3]。通過檢查，能夠?qū)Ω黝愋蜆嬕粽系K進行診斷，判斷構音障礙的類型，找出錯誤的構音及錯誤構音的特點，對構音障礙的訓練有明確的指導作用。

本研究對61例構音障礙患者采用《構音障礙評定表》進行評定后，發(fā)現(xiàn)每位患者之間都存在不同語言癥狀，筆者根據(jù)患者的具體情況和未來交流的實際需要，制定不同的訓練措施，進行有針對性的系統(tǒng)語言康復訓練。尤其是整個訓練過程結(jié)合視、聽覺反饋的運用，讓患者很直觀地發(fā)現(xiàn)自身的問題，并體會每項訓練的目的和效果。整個訓練過程是多種途徑的刺激，優(yōu)于單純的手法或語言矯正。在治療1個月后，61例患者的構音器官運動均有不同程度提高：頭部由可完全控制31例(50.8%)提高至46例(75.4%)；尤其是唇、舌等精細運動功能改善明顯：唇力度正常由治療前12例(19.7%)提高至治療后37例(60.7%)；舌部完全不能外伸15例(24.6%)減少至5例(8.2%)；舌完全不能左右擺20例(32.7%)減少至7例(11.4%)，表明患者的構音器官運動較治療前均有不同程度的改善及提高(P<0.01或P<0.05)。

在諸多異常錯誤構音中鼻音化構音為突出代表，本研究也發(fā)現(xiàn)大38例患者有鼻音化構音，在單詞檢查及音節(jié)復述檢查中有大量的置換、歪曲等錯誤構音，這是由于上運動神經(jīng)元損傷所致軟腭上抬乏力或不能，造成腭咽閉合功能不全(velopharyngeal incompetence，VPI)[5]，患者將鼻音以外的音發(fā)成鼻音，筆者利用壓舌板幫助患者其軟腭上抬及“推撐療法”的應用有效地改善鼻音化構音。只有具備良好的腭咽閉合和足夠的口內(nèi)壓力才能發(fā)出清晰語音[6-7]。本研究中在50單詞檢查中由治療前(22.84±14.81)個提高至治療后(30.83±14.97)個(P<0.01)。

對于有韻律異常的患者在訓練上較為困難，并且成效甚微,這類患者常常表現(xiàn)音調(diào)、音量忽高忽低，控制語速困難的特點。筆者采取音節(jié)折指法訓練、朗讀訓練以及有節(jié)奏的拍打或敲擊來配合患者在會話過程中控制語速，讓患者通過自己手指的本體感覺及視覺建立較好的反饋通路，從而改善其說話方式，另外低頻電治療在言語康復治療中的應用也有一定作用[8-9],療效也明顯優(yōu)于單純康復訓練[10]。在康復訓練過程中,本研究也選取部分發(fā)音肌如口輪匝肌、頰肌、舌肌、咀嚼肌及舌咽部肌肉與低頻電刺激相結(jié)合訓練后，患者的言語清晰度可明顯提高。這是由于舌根處分布有舌下神經(jīng)及咽神經(jīng)的分支，電刺激可通過神經(jīng)回路促進引起語言的神經(jīng)反射;同時通過訓練刺激，可恢復一些平時受抑制的神經(jīng)通路，促使未受累的神經(jīng)細胞進行代償，從而彌補壞死的腦細胞功能，加快語言功能的恢復[11]；還能使痙攣肌得到松馳進而改善其異常的構音[12]。本組61例患者在142個音節(jié)復述檢查中治療后明顯高于治療前[(70.27±49.36)個比(52.42±43.49)個，P<0.05]，文章正答率檢查治療后亦高于治療前[(0.52±0.31)%比(0.38±0.32)%，P<0.05]。

綜上所述，通過有針對性的綜合語言康復訓練，患者的語言交流能力得到了顯著的提高，極大地增強了患者重返家庭、重返社會的信心。

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(責任編輯：羅芳)

Effect of Comprehensive Language Rehabilitation on Motility Dysarthria

YU Guo-hua1,WU Fen2,LI Jun1

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China; 2.OfficerofJiangxiBloodCenter,Nanchang330052,China)

Objective To observe the clinical effect of comprehensive language rehabilitation on motility dysarthria.Methods The aphasia and cognitive dysfunction were excluded by using Dysarthria Assessment Form (China Rehabilitation Research Center Edition),Aphasia Screening Scale and Mini-Mental State Examination (MMSE).Systematic training included relaxation training,breathing training,articulator motion training,similar articulation motion training,articulation training,rhythm training,visual and auditory feedback training,and low frequency electrical stimulation combined with vocal training.After treatment for 1 month,articulator motion and articulation were evaluated again by using Dysarthria Assessment Form.The scores were compared before and after treatment.Results All the 61 patients achieved varying degrees of improvement in articulator motion and articulation.The longest pronunciation time,head control,lip strength,tongue overhanging range and tongue flexibility were obviously improved after treatment (P<0.01 orP<0.05).In 50-word examination,the number of correct answers increased from 22.84±14.81 before treatment to 30.83±14.97 after treatment.In 142-syllable repetition,the number of correct answers increased from 52.42±43.49 before treatment to 70.27±49.36 after treatment.The correct answer rate of article increased from (0.38±0.32)% before treatment to (0.52±0.31)% after treatment(P<0.05 orP<0.01).Conclusion Comprehensive language rehabilitation is effective for motility dysarthria.

motility dysarthria; language rehabilitation; articulator motion; articulation

2014-12-20

江西省衛(wèi)生計生委科技計劃(20155193)

于國華(1982—)，女，本科，主管治療師，主要從事語言康復的臨床研究。

R741

A

1009-8194(2015)05-0061-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.025