宋盛晗 李談 張望德

·病例報告·

血管腔內(nèi)技術(shù)治療腘動脈瘤二例報告

宋盛晗 李談 張望德

病例1，女，78歲，因“發(fā)現(xiàn)左腘窩處搏動性腫塊3個月，左下肢脹痛不適1個月”于2014年3月25日入院。既往史：高血壓，2型糖尿病，冠心病，陳舊腦梗。查體：右側(cè)腘窩處可觸及彌漫性搏動性包塊，約10 cm×7 cm大小，輕度壓痛，左側(cè)足背動脈搏動可觸及。血管超聲：左側(cè)腘動脈假性瘤。下肢動脈CT血管造影：左腘動脈假性瘤，附壁血栓形成。因患者高齡，全身狀況差，有嚴重心肺功能不全，無法俯臥位，不能行常規(guī)動脈瘤切除及自體大隱靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，于是考慮行血管腔內(nèi)介入治療。局麻下右股總動脈逆行穿刺置管，“翻山”造影見左腘動脈假性瘤(圖1A)，于動脈瘤破口處置入一根VIABAHN覆膜支架(6 mm×50 mm)，再次造影見瘤體被完全隔絕，無內(nèi)漏(圖1B)?；颊咝g(shù)后左下肢脹痛即刻明顯緩解。復(fù)查下肢動脈CTA見：左腘動脈瘤體被完全隔絕，支架內(nèi)血流通暢，無狹窄及內(nèi)漏(圖1C)。術(shù)后給予阿斯匹林100 mg/d抗血小板聚集治療，門診隨訪24個月，期間未限制其左膝關(guān)節(jié)屈伸活動，定期復(fù)查彩超見覆膜支架通暢，下肢血循環(huán)良好，左腘窩處搏動性腫塊消失，無明顯不適。

病例2，男，60歲，因發(fā)現(xiàn)“左腘窩處搏動性腫塊1年，左小腿脹痛不適加重2周”于2014年6月15日入院。既往史：雙側(cè)大隱靜脈曲張20年，高血壓、2型糖尿病病史，膀胱癌及外耳道黑色素瘤病史。查體：左側(cè)腘窩處可觸及圓形搏動性包塊，約5 cm×6 cm大小，邊界清楚，輕度壓痛，左側(cè)足背動脈及脛后動脈搏動可觸及。血管超聲：右側(cè)腘動脈真性動脈瘤不除外。下肢動脈CTA：左側(cè)腘動脈真性動脈瘤，約4 cm×4 cm大小(圖2A)。因患者下肢淺靜脈曲張無法取大隱靜脈常規(guī)行動脈瘤切除及自體血管轉(zhuǎn)流術(shù)，于是考慮行血管腔內(nèi)介入治療，局麻下右股總動脈逆行穿刺置管，“翻山”造影見左腘動脈瘤形成(圖2B)，根據(jù)術(shù)前測量數(shù)據(jù)于動脈瘤處置入一根VIABAHN覆膜支架(6 mm×100 mm)，再次造影發(fā)現(xiàn)動脈瘤近端有嚴重的Ⅰ型內(nèi)漏(圖2C)，考慮因遵循常規(guī)（通常腘動脈直徑5～6 mm）以及測量誤差等原因，導(dǎo)致所選覆膜支架直徑略小于瘤體近端所謂“正?！眲用}直徑，因此瘤體未能被被完全隔絕。術(shù)后觀察2 d，見左腘窩處腘動脈瘤搏動較前無縮小，于是行左腘動脈瘤探查縮縫術(shù)，術(shù)中見動脈瘤內(nèi)漏嚴重，切開動脈瘤壁，切除多余的動脈壁，圍繞VIABAHN覆膜支架行動脈瘤縮縫，完成操作后見動脈瘤體消失，無內(nèi)漏。術(shù)后恢復(fù)順利，觸及腘窩處搏動性腫塊消失。門診隨訪22個月，復(fù)查下肢動脈CTA見：左腘動脈瘤消失，覆膜支架內(nèi)血流通暢，無狹窄及內(nèi)漏(圖2D)。術(shù)后阿斯匹林100 mg/d、波立維75 mg/d雙聯(lián)抗血小板聚集治療3個月，然后改為阿斯匹林100 mg/d。隨訪期間彩超復(fù)查見覆膜支架通暢，足背動脈搏動可觸及，下肢血循環(huán)良好，屈伸膝關(guān)節(jié)無受限。

圖1 病例1行血管腔內(nèi)介入治療腘動脈瘤手術(shù)前后

圖2 病例2行血管腔內(nèi)介入治療腘動脈瘤手術(shù)前后

討論 腘動脈瘤是下肢最常見的動脈瘤，約占周圍動脈瘤的50%～70%。通常以腘窩部搏動性腫塊，足及小腿缺血，或壓迫臨近組織為主要臨床表現(xiàn)。未經(jīng)治療的腘動脈瘤的可以發(fā)生動脈瘤體破裂大出血，瘤體內(nèi)附壁血栓形成，一旦出現(xiàn)小腿動脈栓塞可出現(xiàn)嚴重缺血，不及時處理肢體截肢比率很高，通常主張積極治療。

腘動脈瘤的標準治療是通過手術(shù)行腘動脈瘤切除自體或人工血管原位置換，或行人工血管旁路搭橋。因腘動脈跨越膝關(guān)節(jié)，需要反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，所以選擇移植血管時，自體大隱靜脈通常為首選，而人工血管遠期通暢率較低，通常較少采用。但對于同時合并有下肢靜脈曲張的患者，則無合適自體大隱靜脈移植，是一個棘手的問題；另外高齡患者有多種合并疾病患者，開放手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉風險也較大，另外一些老年患者心、肺功能不全，不能耐受俯臥位。覆膜支架的出現(xiàn)，尤其是可以跨越膝關(guān)節(jié)覆膜支架的出現(xiàn)，給這些存在手術(shù)禁忌或不能選擇自體大隱靜脈移植者提供了新的選擇。1994年以來有國外學者選擇腔內(nèi)技術(shù)治療腘動脈瘤的報道[1]，國內(nèi)學者也開始類似的報道[2-3]，但病例較少。

本文2例患者使用了VIABAHN覆膜支架，其具有良好的柔順性、徑向支撐力及抗短縮性，是目前惟一被美國FDA批準用于股淺及腘動脈閉塞性疾病治療的覆膜支架。我們用于腘動脈瘤的治療，目前看來短期治療效果滿意，其遠期治療效果還需更多病例和進一步隨訪進行檢驗。

1 Tielliu IF，Verhoeven EL，Zeebregts CJ，et al．Endovascular treatment of popliteal artery aneurysms：results of a prospective cohort study[J]．J Vasc Surg，2005，41（4）：561-567．

2 朱仁明 陳學明 李晨宇，等. 覆膜支架腔內(nèi)治療巨大腘動脈瘤一例[J]. 中華普通外科雜志，2013，28（12）：951．

3 王浩洲，梁善言．帶膜血管支架置人封閉腘動脈瘤一例[J]．中華放射學雜志，2006，40（6）：670-671．

2015-08-10）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.014

100020 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科

宋盛晗,李談,張望德.血管腔內(nèi)技術(shù)治療腘動脈瘤二例報告[J/OD].中華介入放射學電子雜志,2015,3(4)：226-228.