姚全軍 胡鴻濤 黎海亮 郭晨陽(yáng) 耿翔 李亞楠

·非血管介入·

X線透視下經(jīng)皮介入治療惡性消化道腫瘤術(shù)后膽總管結(jié)石

姚全軍 胡鴻濤 黎海亮 郭晨陽(yáng) 耿翔 李亞楠

目的 探討X線透視下經(jīng)皮介入治療惡性消化道腫瘤術(shù)后膽總管結(jié)石的療效和并發(fā)癥。方法 7例惡性消化道腫瘤患者，術(shù)后膽總管結(jié)石形成，X線透視下采用籃網(wǎng)取石技術(shù)行膽總管取石。結(jié)果 7例患者均一次取石成功，取石后1周總膽紅素下降至正常范圍內(nèi)。所有患者隨訪半年以上，未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。1例患者出現(xiàn)膽道少量出血，1例患者出現(xiàn)輕度腹痛，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 X線透視下經(jīng)皮介入治療膽總管結(jié)石是一種安全、有效的方法，而且并發(fā)癥少。

X線透視下； 經(jīng)皮介入治療； 膽總管結(jié)石

膽結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，傳統(tǒng)的治療方法為開(kāi)腹膽總管探查取石。近年來(lái)，膽結(jié)石的微創(chuàng)治療方法不斷出現(xiàn)，使膽結(jié)石的治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代[1]。內(nèi)鏡下、腹腔鏡下和經(jīng)皮T管透視下膽道取石已經(jīng)取得了較好療效[2-5]。為了探討新的微創(chuàng)治療方法，我們對(duì)7例術(shù)后膽總管結(jié)石患者采用X線透視下經(jīng)皮介入取石術(shù)，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

資料與方法

一、一般資料

本組7例惡性消化道腫瘤患者中男5例，女2例，年齡為44～67歲，平均年齡52.7歲。其中，賁門(mén)癌患者4例，胰腺癌患者2例，膽管癌患者1例。所有患者原發(fā)病灶均行外科切除，術(shù)后3～10年出現(xiàn)腹痛或皮膚黃染，以“梗阻性黃疸”或“膽管結(jié)石”入院。入院后檢查：總膽紅素（TBIL）（85.4±12.1）μmol/L，直接膽紅素（DBIL）（63.0±10.5）μmol/L；彩超提示膽總管結(jié)石；CT或MRI提示膽總管下端結(jié)節(jié)影并肝內(nèi)外膽管阻塞性擴(kuò)張（圖1A、圖2A）。所有患者均為單發(fā)結(jié)石，結(jié)石最大直徑（1.2±0.6）cm。

二、介入治療

入院后3天～1周內(nèi)行經(jīng)皮肝穿刺肝膽管置管引流術(shù)（PTCD）。PTCD后1周內(nèi)行膽管造影加膽道碎石術(shù)：患者平臥于數(shù)字減影血管造影（DSA）造影床上，常規(guī)消毒膽道外引流管、敷貼及周圍皮膚后鋪無(wú)菌單，經(jīng)膽道外引流管造影見(jiàn)：肝內(nèi)膽管、肝總管及膽總管擴(kuò)張，膽總管下段可見(jiàn)結(jié)石影（圖1B、圖2B）。插入超滑導(dǎo)絲，將引流管頭端解袢后退出引流管保留超滑導(dǎo)絲，沿超滑導(dǎo)絲送入5F單彎導(dǎo)管（TERUMO）至十二指腸內(nèi)。保留導(dǎo)管，退出超滑導(dǎo)絲，換入超硬導(dǎo)絲（TERUMO）至十二指腸內(nèi)。保留超硬導(dǎo)絲，退出導(dǎo)管后，沿超硬導(dǎo)絲送入9F導(dǎo)管鞘套裝（Cordis）至膽總管上段。退出超硬導(dǎo)絲和擴(kuò)張鞘，沿9F導(dǎo)管鞘管送入取石網(wǎng)籃（深圳先?。┲聊懣偣芟露耍蜷_(kāi)網(wǎng)籃并旋轉(zhuǎn)，使結(jié)石落入網(wǎng)籃內(nèi)，回拉網(wǎng)籃（圖1C、圖2C），可見(jiàn)膽總管下段結(jié)石影縮小。反復(fù)送入網(wǎng)籃并回拉，待結(jié)石影明顯縮小后，退出取石網(wǎng)籃，送入直徑2 cm的球囊導(dǎo)管（Cordis），將其充盈一半后，反復(fù)推送球囊至十二指腸內(nèi)，并用生理鹽水沿導(dǎo)管鞘反復(fù)沖洗，再次造影見(jiàn)膽管結(jié)石消失，膽總管下段及膽腸吻合口處造影劑通過(guò)順利（圖1D）。最后退出取石網(wǎng)籃，沿導(dǎo)管鞘置入超滑導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管，退出導(dǎo)管，沿超滑導(dǎo)絲置入10.2F膽道外引流管，將其頭端置于膽總管上段并成形后造影見(jiàn)：造影劑順利進(jìn)入十二指腸內(nèi)，膽總管內(nèi)充盈缺損及結(jié)石影消失（圖2D），將引流管尾端固定、包扎。

三、隨訪

術(shù)后1周、1月、3月、6月、12月復(fù)查肝功、血常規(guī)等。術(shù)后3～4周復(fù)查DSA造影，1月、3月、6月、12月復(fù)查上腹部CT或MRI。同時(shí)觀察并記錄并發(fā)癥情況。

結(jié) 果

1．成功率及療效：所有患者均一次取石成功，取石后1周的TBIL降至（11.5±2.1）μmol/L，DBIL降至（6.1±0.8）μmol/L。所有患者隨訪半年以上，未見(jiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)。

2. 影像學(xué)指標(biāo)：取石后3～4周復(fù)查DSA造影示：膽總管下段造影劑通過(guò)通暢，未見(jiàn)結(jié)石影，造影劑順利進(jìn)入十二指腸內(nèi)（圖1E、圖2E），遂拔除膽道外引流管。

3. 并發(fā)癥：1例患者取石后第1天出現(xiàn)少量黑便，大便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，考慮膽道出血，給予止血治療后，大便潛血實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。另1例患者出現(xiàn)上腹部疼痛，給予654-2針肌注治療后癥狀減輕。未出現(xiàn)高熱、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

圖1 患者1介入治療前后。 A：CT檢查示膽總管下端結(jié)節(jié)影；B：DSA示膽總管內(nèi)充盈缺損；C：打開(kāi)網(wǎng)籃并旋轉(zhuǎn)，使結(jié)石落入網(wǎng)籃內(nèi)；D：DSA示膽總管下段結(jié)石影消失；E：DSA示膽總管下段造影劑通過(guò)通暢，未見(jiàn)結(jié)石影。

圖2 患者2介入治療前后。 A：MRI示膽總管內(nèi)類圓形低信號(hào)影；B：DSA示膽總管下段充盈缺損；C：打開(kāi)網(wǎng)籃使結(jié)石進(jìn)入網(wǎng)籃內(nèi)；D：DSA示膽總管下段結(jié)石影消失；E：DSA示膽總管下段造影劑通過(guò)通暢，未見(jiàn)結(jié)石影。

討 論

肝外膽管結(jié)石是肝膽系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病，發(fā)病時(shí)常有腹脹、腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥，影響日常生活。其治療的根本原則為取出結(jié)石、解除梗阻和通暢引流，治療前需要解決以下問(wèn)題：（1）術(shù)前如何及時(shí)而準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)結(jié)石；（2）術(shù)中如何可靠而簡(jiǎn)便地實(shí)施取石操作；（3）術(shù)后如何評(píng)估和驗(yàn)證膽管系統(tǒng)的清晰和通暢[6]。

目前，膽總管探查術(shù)和腹腔鏡下膽道探查術(shù)是肝外膽管結(jié)石的主要治療方式，可有效取出結(jié)石和解除梗阻[7-11]。對(duì)于探查取石術(shù)后或胃腸道手術(shù)后的患者，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）和膽道鏡同樣可以去除結(jié)石，但可能發(fā)生出血、膽管炎、胰腺炎及十二指腸液返流等并發(fā)癥，而且術(shù)后患者的局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，形成的結(jié)石往往較多，而且大多位于狹窄部位的上方，內(nèi)鏡不易通過(guò)狹窄段到達(dá)膽總管取出結(jié)石。王江云等[5]在透視下經(jīng)T管成功取出膽道殘留結(jié)石，為術(shù)后膽道結(jié)石患者提供了一種微創(chuàng)治療方法。本研究的7例胃腸道惡性腫瘤患者，術(shù)后膽總管結(jié)石形成，手術(shù)取石和ERCP難度大；而且無(wú)膽道鏡治療的竇道、無(wú)T管引流，膽道鏡取石和透視下經(jīng)T管取石均難以進(jìn)行。我們?cè)赬線透視下先行PTCD解除膽道梗阻，然后利用網(wǎng)籃回收技術(shù)成功取出了膽總管結(jié)石，取石后保留PTCD管，定期行膽道造影，在確認(rèn)無(wú)殘余結(jié)石的情況下拔除PTCD管，治療后患者膽道通暢，無(wú)結(jié)石殘留，未發(fā)生胰腺炎、膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

術(shù)后狹窄是結(jié)石殘留和再發(fā)的主要原因，因此如何保持膽管通暢引流是膽結(jié)石治療的關(guān)鍵。李建軍[12]認(rèn)為膽管內(nèi)置T管不僅可以減輕膽道內(nèi)高壓、防止膽漏，而且可支撐膽道、防止膽管狹窄。鐘躍思等[13]研究發(fā)現(xiàn)放置C管膽道引流不僅可保持膽道通暢，而且與T管引流相比，可縮短術(shù)后住院時(shí)間和治療周期。湯可立等[14]在膽總管探查、膽總管一期縫合術(shù)后采用雙“J”管內(nèi)引流保持膽管通暢引流，但是術(shù)后無(wú)法造影復(fù)查，而且在內(nèi)鏡下取出“J”管時(shí)造成膽管再狹窄。本研究的7例患者，術(shù)前置入PTCD管，術(shù)后保持PTCD管，保證了膽道的通暢引流，未發(fā)生膽道狹窄。我們總結(jié)PTCD管優(yōu)點(diǎn)如下：（1）可充分引流膽汁，改善患者肝功能；（2）術(shù)前造影可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)結(jié)石；（3）術(shù)后造影可及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石和膽道狹窄；（4）保留了取石通道，可重復(fù)操作，一旦發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石可多次取石。

X線透視下經(jīng)皮介入取石時(shí)順膽汁流動(dòng)方向，對(duì)膽管扭曲、成角或嚴(yán)重狹窄的患者同樣適用；經(jīng)皮穿刺簡(jiǎn)單易行，尤其適用于無(wú)治療路徑的患者；術(shù)中可應(yīng)用球囊擴(kuò)張狹窄膽管，對(duì)于小的結(jié)石，可以使用球囊將結(jié)石推入十二指腸內(nèi)；保留了正常膽道的功能和膽汁的排泄途徑，減少營(yíng)養(yǎng)成分丟失；治療過(guò)程患者無(wú)需禁食水，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快；住院時(shí)間短，住院費(fèi)用少。綜上，X線透視下經(jīng)皮介入取石術(shù)為術(shù)后膽總管結(jié)石患者提供了一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

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Percutaneous interventional treatment under fluoroscopy for common duct stones after operation ofmalignant digestive tract tumors

Yao Quanjun, Hu Hongtao, Li Hailiang, Guo Chenyang, Geng Xiang, Li Yanan. Department of Radiology, Henan Provincial Cancer Hospital＆Affliated Cancer Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450008, China

Li Hailiang, Email: cjr.lihailiang@vip.163.com

Objective To investigate the clinical effect and complication of percutaneous interventional treatment under fluoroscopy for common duct stones after operation of malignant digestive tract tumors. Methods Seven patients were evaluated with common duct stones after operation of malignant digestive tract tumors.All the patients underwent percutaneous interventional treatment under fluoroscopy by stone-removing baskets. Results All the treatment were performed successfully and the total bilirubin(TBIL) decreased to the normal range a week later. There were no recurrence of common duct stones in all cases at least six months later. A small amount of biliary tract bleeding was observed in one case and mild abdominal pain occurred in another case. No serious complications were observed. Conclusions Percutaneous interventional treatment under fuoroscopy may be a safe and effective method with few complication for common duct stones.

Under fuoroscopy; Percutaneous interventional treatment; Common duct stones

2015-06-12)

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.009

450008 河南省腫瘤醫(yī)院/鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射科

黎海亮，Email：cjr.lihailiang@vip.163.com

姚全軍,胡鴻濤,黎海亮,等.X線透視下經(jīng)皮介入治療惡性消化道腫瘤術(shù)后膽總管結(jié)石[J/OD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2015,3(4)：207-210.