宋晶晶 趙中偉 涂建飛 紀(jì)建松 高君

·非血管介入·

射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞治療巨大肝血管瘤的效果評(píng)價(jià)

宋晶晶 趙中偉 涂建飛 紀(jì)建松 高君

目的 探討射頻消融（RFA）聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞（TAE）治療巨大肝血管瘤（直徑≥10 cm）的可行性、安全性及有效性。方法 收集我院2007年10月—2015年5月期間，經(jīng)TAE序貫RFA治療15例患者15個(gè)巨大肝血管瘤的臨床資料。回顧性分析其一般資料、RFA治療策略、消融相關(guān)并發(fā)癥、完全消融率、消融灶直徑變化及復(fù)發(fā)情況等。結(jié)果 所有患者均成功完成RFA聯(lián)合TAE治療。TAE后血管瘤的平均直徑從（13.0±2.2）cm縮小至（7.1±2.0）cm。RFA治療后，14個(gè)血管瘤（93.3%）獲得完全消融。RFA治療后1個(gè)月，消融灶平均直徑縮小至（6.1±2.0）cm；6個(gè)月后縮小至（4.9±1.6）cm。15例患者中，4例患者發(fā)生了6個(gè)消融相關(guān)并發(fā)癥；根據(jù)Dindo-Clavien分級(jí)，均屬輕微并發(fā)癥（I級(jí)）。結(jié)論 RFA聯(lián)合TAE治療巨大肝血管瘤是安全、有效的；TAE可有效阻斷血管瘤血供，使瘤體縮小，降低后續(xù)RFA治療的難度，減少消融相關(guān)并發(fā)癥。

血管瘤； 肝臟； 巨大； 射頻消融； 栓塞

肝血管瘤是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤[1-3]。多數(shù)肝血管瘤體積小且無(wú)臨床癥狀，無(wú)需特殊治療[3]。但若肝血管瘤直徑≥5 cm，瘤體有繼續(xù)增大趨勢(shì)，或伴有臨床癥狀，則需要積極治療[4-5]。外科手術(shù)是治療肝血管瘤最有效的方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥的發(fā)生率（31.5%）和死亡率（3%）均較高[4-5]。

近年來(lái),射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)越來(lái)越多地應(yīng)用于肝血管瘤的臨床治療中，顯示了其療效確定、微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)以及良好的應(yīng)用前景[6-10]。RFA治療大肝血管瘤（直徑5～9.9 cm）的文獻(xiàn)逐年增多，結(jié)論也較一致：認(rèn)為RFA可以作為治療大肝血管瘤的首選方案之一[6-10]。但RFA治療巨大肝血管瘤（直徑≥10 cm）的報(bào)道較少，且結(jié)論也不盡一致[9-10]。由于巨大肝血管瘤血供豐富，RFA治療時(shí)需要較長(zhǎng)的消融時(shí)間；消融相關(guān)并發(fā)癥，尤其是溶血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率也隨之增大[8-10]。因此，如能在RFA治療前使巨大肝血管瘤瘤體縮小，就可解決消融相關(guān)并發(fā)癥過(guò)多的問(wèn)題。

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）曾被嘗試性地應(yīng)用于肝血管瘤的治療。但是，由于TAE后栓塞血管再通，導(dǎo)致肝血管瘤治療后復(fù)發(fā)[11-12]。TAE雖然不能作為肝血管瘤的治愈性手段，但可作為手術(shù)治療前的輔助性手段。文獻(xiàn)報(bào)道，肝血管瘤手術(shù)治療前，輔助性TAE治療可減少術(shù)中出血、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

從理論上來(lái)講，RFA治療前行TAE治療，可以阻斷肝血管瘤血流，縮小瘤體，降低消融難度[6-10，15]。本研究通過(guò)分析15例巨大肝血管瘤采用TAE序貫RFA治療的相關(guān)資料，旨在探討RFA聯(lián)合TAE治療巨大肝血管瘤的可行性、安全性及有效性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院2007年10月—2015年5月期間，經(jīng)TAE序貫RFA治療的15例患者（15個(gè)）巨大肝血管瘤的臨床資料。均符合以下治療標(biāo)準(zhǔn)[8-10]：（1）與血管瘤相關(guān)的持續(xù)腹痛或腹部不適，經(jīng)常規(guī)胃鏡和腸鏡檢查，排除潛在的消化道疾病所引起的癥狀。（2）影像學(xué)隨訪2年期間，病灶直徑增加＞1 cm。（3）拒絕外科手術(shù)治療的患者。本研究通過(guò)了溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

二、TAE治療策略

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈途徑穿刺置管，以5F-RH導(dǎo)管（Cook, Bloomington IN, USA）行超腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈造影，明確血管瘤的部位、大小、數(shù)量及腫瘤的供血?jiǎng)用}后，用3F微導(dǎo)管（Microferret?, Cook）行供血?jiǎng)用}超選擇性插管，使導(dǎo)管頭端進(jìn)入血管瘤瘤體，先經(jīng)導(dǎo)管或微導(dǎo)管注入2%利多卡因5 ml預(yù)防血管痙攣和止痛，然后注入平陽(yáng)霉素（PYM?，浙江海正藥業(yè)股份有限公司）與碘油（Lipiodol?, Andre Gurbet, Aulnay-sous-Bois, France）的混合乳劑，隨后注入直徑為1～2 mm的明膠海綿顆粒（Gelfoam?, Upjohn, Kalamazoo MI, USA）使血管瘤完全填充。每例患者平陽(yáng)霉素用量為8 mg。栓塞結(jié)束后再次造影，觀察評(píng)估血管閉塞的程度及殘余灶染色情況。

三、RFA治療策略

所有患者在TAE術(shù)后1月行CT引導(dǎo)下RFA治療。射頻發(fā)生器為美國(guó)RITA 1500X型，最大輸出功率為250 W；選用StarBurst XLi-enhanced消融電極（RITA公司，美國(guó)），單點(diǎn)最大消融直徑為7 cm?；颊呷⊙雠P位，CT平掃后確定最佳穿刺路徑和穿刺點(diǎn)并作標(biāo)記。局部麻醉后，將消融電極經(jīng)穿刺點(diǎn)穿入肝臟，到達(dá)血管瘤病灶；再次行CT掃描，確定消融電極位置滿意后開(kāi)始消融治療。

單點(diǎn)消融策略：從直徑2 cm開(kāi)始，當(dāng)消融溫度達(dá)到105℃時(shí)，依1 cm梯度逐漸增大消融直徑，當(dāng)至5 cm時(shí)，維持消融溫度于105～115 ℃，5 min后，再視病灶情況逐漸增大消融直徑至6 cm或者7 cm，維持消融溫度于105～115 ℃，當(dāng)輸出功率降至30 W以下時(shí)，結(jié)束單點(diǎn)消融。

其他消融策略：（1）消融電極經(jīng)過(guò)部分正常肝組織再刺入瘤體內(nèi)，以防瘤體出血。（2）采用多點(diǎn)重疊消融策略，采取“先邊緣，后中間”的方法，逐點(diǎn)重疊消融。（3）消融范圍控制在肝血管瘤瘤體內(nèi)，避免消融瘤體周圍正常肝組織。（4）為預(yù)防穿刺道出血，在退出消融電極前對(duì)針道進(jìn)行消融[10]。

四、隨訪

RFA后1個(gè)月行增強(qiáng)CT或MRI檢查，如果病灶區(qū)呈低密度影，邊緣未見(jiàn)強(qiáng)化，延遲后未見(jiàn)充填，則視為完全消融；否則，為不完全消融。對(duì)于完全消融者，間隔6個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI，觀察消融灶縮小情況和可能的腫瘤復(fù)發(fā)情況。未獲得完全消融的患者，間隔6個(gè)月隨訪時(shí)，若殘余瘤體明顯進(jìn)展，則再次進(jìn)行RFA治療。

五、研究終點(diǎn)

主要研究終點(diǎn)是技術(shù)成功率、治療安全性（消融相關(guān)并發(fā)癥）以及完全消融率。次要研究終點(diǎn)是癥狀改善情況、消融灶體積變化、殘留血管瘤復(fù)發(fā)及生活質(zhì)量。本研究的研究終點(diǎn)時(shí)間定為RFA治療后6個(gè)月。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)分析軟件應(yīng)用SPSS15.0，碘油用量、住院時(shí)間、消融灶直徑、消融次數(shù)、消融時(shí)間以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后的上述指標(biāo)比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

本研究納入的15例患者中，男6例，女9例；年齡29～54歲，平均(43.5±7.5)歲。15個(gè)巨大血管瘤的直徑為10～16 cm，平均（13.0±2.2）cm，患者的一般情況見(jiàn)表1。

表1 15例患者的一般情況

二、RFA聯(lián)合TAE治療結(jié)果

經(jīng)TA E治療后，肝血管瘤的平均直徑從（13.0±2.2）cm縮小至（7.1±2.0）cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。RFA治療后的情況見(jiàn)表2。所有患者RFA治療均獲成功，技術(shù)成功率為100%（圖1）。15個(gè)巨大肝血管瘤中，14個(gè)（93.3%）獲得完全消融。1個(gè)肝血管瘤未完全消融，增強(qiáng)CT顯示消融灶邊緣輕微強(qiáng)化。

表2 RFA聯(lián)合TAE治療15個(gè)巨大肝血管瘤的手術(shù)參數(shù)

三、并發(fā)癥

TAE術(shù)后72 h內(nèi)有8例患者需要注射杜冷丁來(lái)緩解術(shù)后疼痛。RFA治療后48 h內(nèi)有4例需要注射杜冷丁緩解術(shù)后疼痛。有4例(26.7%)患者發(fā)生了6個(gè)消融相關(guān)并發(fā)癥；按照Dindo-Clavien分級(jí)[16]，均為輕微并發(fā)癥（I級(jí)）。其中2例患者有中度發(fā)熱（38～39℃），未經(jīng)特殊處理，持續(xù)2～5 d后自行好轉(zhuǎn)。有4例患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高(＞80 U/L)，在消融治療后2周，血清轉(zhuǎn)氨酶逐漸降至正常范圍。15例患者中，未發(fā)生肺纖維化、血紅蛋白尿、溶血性黃疸、氣胸、腹腔臟器損傷及肝、腎功能衰竭等并發(fā)癥。

四、隨訪結(jié)果

RFA治療后，無(wú)圍手術(shù)期死亡或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如肝血管瘤復(fù)發(fā)、膽漏或肝膿腫。消融治療后1個(gè)月，消融灶平均直徑縮小至（6.1±2.0）cm；消融治療后6個(gè)月，消融灶平均直徑進(jìn)一步縮小至（4.9±1.6）cm。隨訪期間，1例未獲得完全消融的肝血管瘤體積也逐漸縮小，無(wú)需進(jìn)一步治療。11例有血管瘤相關(guān)癥狀的患者中，有10例癥狀完全消失，1例癥狀明顯改善。6個(gè)月的隨訪過(guò)程中，所有患者未再新發(fā)與血管瘤相關(guān)癥狀。所有患者都能進(jìn)行正常生活與工作。

討 論

本研究顯示，RFA聯(lián)合TAE治療巨大肝血管瘤是微創(chuàng)、安全、有效的。TAE后肝血管瘤的體積明顯縮小，平均直徑從（13.0±2.2）cm縮小至（7.1±2.0）cm。降低了后續(xù)RFA治療的難度，減少消融相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。RFA聯(lián)合TAE治療后患者的平均住院日明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的單純RFA治療病例[10]。

圖1 患者女性，54歲，CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)肝右葉一直徑13.0 cm的血管瘤（A-B圖）；DSA引導(dǎo)下將碘油與平陽(yáng)霉素混合物注入供血?jiǎng)用}（C圖）；肝動(dòng)脈栓塞治療1個(gè)月后，CT顯示瘤體明顯縮小（D圖）；CT引導(dǎo)下行RFA治療（E圖）；RFA治療1個(gè)月后，增強(qiáng)CT顯示血管瘤獲得完全消融，消融灶明顯縮小（F圖）；RFA治療后6個(gè)月，消融灶進(jìn)一步縮?。℅圖）。

RFA已被成功用于大肝血管瘤的臨床治療[6-10]，但RFA治療巨大肝血管瘤尚存在爭(zhēng)議[9-10]。2011年，Park等[9]報(bào)道了采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮RFA治療5個(gè)巨大血管瘤，結(jié)果顯示，5個(gè)巨大血管瘤的完全消融率為60%，2個(gè)巨大血管瘤因RFA過(guò)程中擔(dān)心周圍臟器熱損傷中斷治療，導(dǎo)致技術(shù)失敗。2007年至2011年，Gao等[8]嘗試性地應(yīng)用RFA治療了16例17個(gè)巨大肝血管瘤，瘤體最大直徑10～16 cm，平均13.2 cm。16例均成功接受RFA治療，無(wú)技術(shù)失??；腫瘤完全消融率高達(dá)82.4%(14/17)。但遺憾地是，消融相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)100%。按照Dindo-Clavien分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[16]，2例并發(fā)癥分別為Ⅲ級(jí)(低位食管瘺)和Ⅳ級(jí)(急性呼吸窘迫綜合征)；其他為Ⅰ級(jí)，包括血紅蛋白尿16例、發(fā)熱10例、溶血性黃疸9例、貧血6例、轉(zhuǎn)氨酶升高6例、一過(guò)性腎損傷1例和皮膚燒傷2例。初步研究結(jié)果表明，RFA治療巨大肝血管瘤，雖然治療效果滿意，但消融相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率過(guò)高。2011年至2102年, Gao等[10]應(yīng)用RFA治療了21例患者的21個(gè)巨大肝血管瘤，瘤體最大徑10～15 cm，平均直徑12.5 cm；作者采取了以下兩項(xiàng)改進(jìn)措施，以期在保證消融成功率的同時(shí)減少消融相關(guān)并發(fā)癥：（1）治療中使用Cooltip?射頻消融系統(tǒng)。（2）在治療的過(guò)程中，當(dāng)患者體溫超過(guò)39 ℃或出現(xiàn)血紅蛋白尿時(shí)，則停止操作，擇期再次治療。21例患者均成功接受RFA治療，無(wú)技術(shù)失敗；完全消融達(dá)到90.5%（19/21），消融相關(guān)的并發(fā)癥減少到47.6%（10/21）。18例患者經(jīng)一次RFA治療，3例患者（血管瘤直徑≥14.0 cm）則經(jīng)歷了兩次RFA治療。顯然，47.6%的消融相關(guān)并發(fā)癥仍不能令人滿意，而且還有3例患者經(jīng)歷了重復(fù)RFA治療才完成治療。上述研究均表明單獨(dú)的RFA治療巨大肝血管瘤有其局限性，RFA聯(lián)合TAE治療，則可能彌補(bǔ)單獨(dú)治療的不足。

肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）是治療無(wú)法手術(shù)切除肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma , HCC）的有效手段。然而，TACE只是HCC的姑息性治療手段，而非治愈性治療方案[17]。RFA治療則是小HCC的治愈性治療手段[18]。RFA可以使腫瘤直徑＜3 cm的小HCC獲得完全消融，達(dá)到治愈目的；而對(duì)于直徑＞3 cm的HCC，則難以實(shí)現(xiàn)完全消融。近年來(lái)，RFA聯(lián)合TACE作為一種有效的治療組合，應(yīng)用于直徑＞3 cm的HCC治療，取得了滿意療效。聯(lián)合治療方案可實(shí)現(xiàn)協(xié)同治療的目的：TACE可阻斷腫瘤血供、降低熱沉降效應(yīng)，同時(shí)縮小腫瘤體積，明顯降低RFA治療難度，保證RFA治療最大程度獲得完全消融[19-21]。此外，諸多研究表明，手術(shù)治療肝血管瘤前行TAE，可以縮小瘤體，減少術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。然而，RFA聯(lián)合TAE治療巨大血管瘤患者能否獲益仍然不明確。

本研究顯示，RFA聯(lián)合TAE治療可保證巨大肝血管瘤獲得完全消融。我們也發(fā)現(xiàn)，TAE后肝血管瘤體積明顯縮小，使得隨后的消融時(shí)間比文獻(xiàn)報(bào)道單純RFA治療的消融時(shí)間明顯縮短[8-10]，明顯降低了消融相關(guān)并發(fā)癥低(26.7%,4/15)。我們采納了Gao等[10]推薦的消融治療策略，本組患者中的消融相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Gao等的報(bào)道(26.7% vs. 47.6%)，且不需要進(jìn)行重復(fù)RFA治療。我們分析，RFA聯(lián)合TAE治療巨大肝血管瘤的優(yōu)勢(shì)如下：（1）TAE可以阻斷血管瘤血流，縮小瘤體，有利于縮短后期RFA治療所需時(shí)間。（2）TAE后，瘤體內(nèi)缺血、炎癥導(dǎo)致瘤體內(nèi)水腫，有利于擴(kuò)大消融區(qū)域[11-12]。（3）TAE后，碘油沉積于瘤體內(nèi)，有利于CT引導(dǎo)下穿刺定位瘤體，有效地避免消融電極穿刺損傷周圍臟器。

總之，RFA聯(lián)合TAE治療巨大肝血管瘤是安全、有效的；TAE可有效阻斷血管瘤血供，使病灶縮小，降低了后續(xù)RFA治療的難度，減少了消融相關(guān)并發(fā)癥。但是，本研究的不足是回顧性研究，缺乏對(duì)照組，樣本量偏小，且隨訪期短。聯(lián)合治療的安全性和有效性尚需高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。

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Computed tomography-guided radiofrequency ablation following transcatheter arterial embolization intreatment of large hepatic hemangiomas

Song Jingjing*, Zhao Zhongwei, Tu Jianfei, Ji Jiansong, Gao Jun*Department of Interventional Radiology, Lishui Central Hospital, The Fifth Affliated Hospital of Wenzhou Medical University, Zhejiang 323000, China

Ji Jiansong , Email:jjstcty@sina.com; Gao Jun, Email: gaojun8430@163.com

Objective The purpose of this study was to evaluate the feasibility, safety, and efficacy of computed tomography (CT)-guided radiofrequency (RF) ablation combined with transcatheter arterial embolization (TAE) to treat large (≥ 10 cm) hepatic hemangiomas. Methods We retrospectively reviewed our sequential experience with 15 large hepatic hemangiomas in 15 patients. Results The mean diameter of the 15 hemangiomas was (13.0±2.2) cm (10.0-16.0 cm). RF ablation combined with TAE treatment was performed successfully in all patients. The mean diameter of the hemangiomas decreased from (13.0±2.2) to (7.1±2.0) cm fter TAE treatment. Out of 15 hepatic hemangiomas, 14 (93.3%) showed no enhancement on CT or MRI indicating complete ablation after RF treatment. The mean diameter of the ablation zone decreased to (6.1±2.0) cm one month after ablation and further decreased to (4.9±1.6) cm six months after ablation. There were six complications related to the ablation in four patients. According to the Dindo-Clavien classification, all the complications were minor (Grade I). Conclusions RF ablation combined with TAE is a safe and effective treatment for large hepatic hemangiomas. TAE can improve the disruption of lesion blood supply and reduce lesion size to facilitate subsequent RF ablation and reduce the risk of ablation-related complications.

Hemangioma; Liver; Large; Radiofrequency Ablation; Embolization

2015-10-12）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.008

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)項(xiàng)目；浙江省麗水市科技計(jì)劃項(xiàng)目 （2012JYZB89）

323000 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院，麗水市中心醫(yī)院介入科（宋晶晶、趙中偉、涂建飛、紀(jì)建松）；100043 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院西區(qū)肝膽外科（高君）

紀(jì)建松，Email:jjstcty@sina.com；高君，Email: gaojun8430@163.com

宋晶晶,趙中偉,涂建飛,等.射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞治療巨大肝血管瘤的效果評(píng)價(jià)[J/OD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2015,3(4)：201-206.