莫偉 秦月蘭 陽(yáng)秀春 胡進(jìn)暉

·介入護(hù)理·

專(zhuān)病護(hù)士主導(dǎo)的惡性梗阻性黃疸PTBD患者個(gè)案管理效果評(píng)價(jià)

莫偉 秦月蘭 陽(yáng)秀春 胡進(jìn)暉

目的 探討由專(zhuān)病護(hù)士主導(dǎo)的惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTBD）患者個(gè)案管理的應(yīng)用和效果。方法 首次診斷為惡性梗阻性黃疸并行PTBD治療的60例患者中，30例為個(gè)案管理組，由專(zhuān)病護(hù)士實(shí)施一對(duì)一管理，建立個(gè)案管理檔案，全程參與住院診療護(hù)理計(jì)劃的落實(shí)與協(xié)調(diào)，并保證出院后的管理監(jiān)督。30例為對(duì)照組，由普通責(zé)任護(hù)士實(shí)施常規(guī)的整體護(hù)理和出院隨訪。6個(gè)月后，比較兩組的疼痛評(píng)分（NRS）、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分(KPS)、總住院日、總住院費(fèi)用、預(yù)約復(fù)診率、非計(jì)劃急診入院率等指標(biāo)的差異。結(jié)果 個(gè)案管理組低于對(duì)照組的指標(biāo)有：NRS評(píng)分（1.90±1.24 vs. 2.83±1.91）、總住院日（17.4±3.5 vs. 19.9±5.7天）、總住院費(fèi)用（2.10±0.81 vs. 2.53±0.85萬(wàn)元）、非計(jì)劃性急診入院率（6.67% vs. 26.67%）；高于對(duì)照組的指標(biāo)包括：KPS評(píng)分（75.33±10.74 vs. 67.33±11.4）、預(yù)約復(fù)診率（100% vs. 90%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 由專(zhuān)病護(hù)士主導(dǎo)的惡性梗阻性黃疸PTBD患者個(gè)案管理，有利于節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者生活質(zhì)量，值得借鑒推廣及進(jìn)一步研究。

專(zhuān)病護(hù)士； 個(gè)案管理； 惡性梗阻性黃疸； 介入治療； 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流； 護(hù)理

個(gè)案管理是一種管理性照護(hù)的方法，涉及多學(xué)科，注重各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)調(diào)和合作，以個(gè)案為中心，以整合和提供服務(wù)為重點(diǎn)，最終達(dá)到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在一些慢性病或惡性腫瘤患者中實(shí)施個(gè)案管理，能提高療效，減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量[2-7]。惡性梗阻性黃疸是指肝癌、膽管癌、轉(zhuǎn)移性癌以及胰腺癌等對(duì)膽管不同部位造成壓迫或者侵犯，引發(fā)膽管狹窄，最終導(dǎo)致肝功能損害、膽汁淤積等一系列癥狀[8]。最常用的介入治療方法為經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage，PTBD）和/或膽道支架置入[9]。PTBD是指在影像設(shè)備（X線、超聲）引導(dǎo)下經(jīng)皮膚穿刺肝內(nèi)膽管注入對(duì)比劑使膽道系統(tǒng)顯影，然后在導(dǎo)絲的導(dǎo)引下將引流管（或支架）置入膽道內(nèi)，將膽汁引流至體外（外引流）和/或十二指腸內(nèi)（內(nèi)引流）的方法[10]。此類(lèi)患者常由于疾病的折磨以及長(zhǎng)期反復(fù)的治療及帶管生存，身心均承受著極大的痛苦，家庭和經(jīng)濟(jì)上也不堪重負(fù)。2014年8月—2015年7月，我科對(duì)30例惡性梗阻性黃疸PTBD患者實(shí)施由專(zhuān)病護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理，取得較好效果，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下：

資料與方法

一、臨床資料

選擇2014年8月—2015年7月首次診斷為惡性梗阻性黃疸并行PTBD治療的30例患者為個(gè)案管理組（排除預(yù)期生存期＜6個(gè)月的病例），平均年齡（58.0±6.4）歲，其中男18例，女12例，膽管癌21例，肝癌4例，轉(zhuǎn)移性癌5例。因倫理問(wèn)題，未選擇同期住院患者為對(duì)照組，而隨機(jī)選擇2014年1月—7月診斷為惡性梗阻性黃疸并首次行PTBD的30例患者（排除生存期＜6個(gè)月的病例），平均年齡（56.0±8.9）歲，其中男19例，女11例，膽管癌19例，轉(zhuǎn)移性癌6例，胰腺癌5例。兩組患者在年齡、性別、診斷、合并癥、肝功能、疼痛評(píng)分、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

二、方法

1.對(duì)照組護(hù)理方法：對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士按惡性梗阻性黃疸PTBD護(hù)理常規(guī)實(shí)施整體護(hù)理：入院由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成入院評(píng)估和入院宣教；完善術(shù)前檢查及各項(xiàng)治療；術(shù)前進(jìn)行相關(guān)宣教和心理護(hù)理，術(shù)后密切觀察病情變化，指導(dǎo)管道相關(guān)護(hù)理；出院時(shí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)出院注意事項(xiàng)，告知復(fù)診時(shí)間；出院后一周左右當(dāng)班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪。對(duì)照組的特點(diǎn)是以醫(yī)療為主導(dǎo)的護(hù)理過(guò)程，根據(jù)醫(yī)囑制定護(hù)理計(jì)劃和措施，并且責(zé)任護(hù)士是當(dāng)班當(dāng)責(zé)，對(duì)于同一患者，可能經(jīng)歷多名責(zé)任護(hù)士管理。

2.個(gè)案管理組護(hù)理方法：由專(zhuān)病護(hù)士協(xié)調(diào)醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理團(tuán)隊(duì)、患者及家庭共同協(xié)作，按照如下流程和方法實(shí)行一對(duì)一管理。

（1）培訓(xùn)專(zhuān)病護(hù)士成為個(gè)案管理師：在介入專(zhuān)科工作3年以上的主管護(hù)師，通過(guò)自主報(bào)名參加惡性梗阻性黃疸專(zhuān)病護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)，包括疾病的理論知識(shí)和臨床實(shí)踐、科研教學(xué)、人文溝通等[11]。經(jīng)1年后醫(yī)院公開(kāi)選拔，通過(guò)考試、競(jìng)賽獲得專(zhuān)病護(hù)士資格，再對(duì)其進(jìn)行個(gè)案管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，如定義、適用范圍、模式、實(shí)施步驟等，使其能勝任個(gè)案管理工作。

（2）評(píng)估患者和家庭，建立個(gè)案管理檔案：患者入院時(shí)由專(zhuān)病護(hù)士進(jìn)行全面評(píng)估，除基本入院評(píng)估外，專(zhuān)科評(píng)估膽道梗阻時(shí)間長(zhǎng)短、黃疸指數(shù)、疼痛評(píng)分（NRS）、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)分（KPS）、患者家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等。告知患者及家屬將由專(zhuān)病護(hù)士負(fù)責(zé)全程個(gè)案管理，并發(fā)放專(zhuān)病護(hù)士名片，互相留下聯(lián)系方式，建立信任關(guān)系。

個(gè)案管理檔案內(nèi)容包含患者入院評(píng)估中的全部信息和TPINO模板。T(Time)指時(shí)間。P(Problem)指問(wèn)題，包括癥狀、體征、護(hù)理問(wèn)題、需要處理的陽(yáng)性化驗(yàn)檢查結(jié)果如膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、CT檢查結(jié)果、患者目前的困難等。I(Intervention)指干預(yù)措施，包括治療、護(hù)理、協(xié)調(diào)工作等。N（Name）姓名，指完成措施的責(zé)任人或團(tuán)隊(duì)。O（Outcome）指處理后的監(jiān)督與結(jié)果，記錄結(jié)果時(shí)也需記錄時(shí)間。

（3）全程參與診療護(hù)理計(jì)劃，協(xié)調(diào)落實(shí)：納入個(gè)案管理的患者在院的整個(gè)診療過(guò)程由專(zhuān)病護(hù)士全程參與協(xié)調(diào)，尤其是對(duì)于牽涉到兩方以上的工作或患者及家庭的特殊需求。對(duì)患者存在的問(wèn)題根據(jù)優(yōu)先等級(jí)予以排序，記錄入個(gè)案管理檔案，協(xié)調(diào)解決并監(jiān)督反饋。例如：幫助合理安排檢查的順序和時(shí)間并預(yù)約協(xié)調(diào)。跟進(jìn)檢查化驗(yàn)結(jié)果并實(shí)時(shí)告知主管醫(yī)師，督促其及時(shí)調(diào)整治療方案和手術(shù)安排。如患者同時(shí)有其他疾病如心腦血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、壓瘡等高危問(wèn)題，協(xié)助聯(lián)系會(huì)診，并落實(shí)相關(guān)治療方案。親自或協(xié)同責(zé)任護(hù)士共同做好圍術(shù)期護(hù)理。

（4）出院的協(xié)調(diào)與監(jiān)督：出院前由專(zhuān)病護(hù)士確認(rèn)及考核責(zé)任護(hù)士是否指導(dǎo)患者及家屬完全掌握了傷口換藥、引流液的觀察和更換引流袋的原則和方法，并根據(jù)復(fù)診間隔時(shí)間長(zhǎng)短準(zhǔn)備好更換引流袋及傷口換藥的相關(guān)材料，或指導(dǎo)家屬就近到藥店購(gòu)買(mǎi)。專(zhuān)病護(hù)士與患者及家屬再次確認(rèn)雙方的聯(lián)絡(luò)方式，預(yù)約好下次復(fù)診的時(shí)間。如需轉(zhuǎn)院，則協(xié)助患者聯(lián)系合適的醫(yī)院及科室，辦理醫(yī)保相關(guān)手續(xù)，復(fù)印相關(guān)的病歷資料，以利其他醫(yī)院參考，避免多余的檢查化驗(yàn)，維持治療的延續(xù)性。

出院后專(zhuān)病護(hù)士每周進(jìn)行電話隨訪，了解患者的恢復(fù)情況（如飲食情況、皮膚鞏膜顏色、大小便情況、引流情況）和傷口管道護(hù)理、疼痛管理、自理情況，記錄到個(gè)案管理檔案中，并解答相關(guān)咨詢?；颊呒凹覍僖部赏ㄟ^(guò)電話、微信、QQ等方式及時(shí)與專(zhuān)病護(hù)士取得聯(lián)系?；颊邚?fù)診入院由專(zhuān)病護(hù)士指導(dǎo)預(yù)約掛號(hào)和聯(lián)系住院床位，進(jìn)入下一次住院管理流程。

3.資料收集與統(tǒng)計(jì)：共觀察6個(gè)月，收集記錄兩組患者每次住院的NRS、KPS、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、是否嚴(yán)格按醫(yī)囑要求復(fù)診情況、非計(jì)劃急診入院情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，NRS、KPS、住院時(shí)間，住院天數(shù)等計(jì)量資料用±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；預(yù)約復(fù)診率、非計(jì)劃急診入院率等計(jì)數(shù)資料采用卡方χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

與對(duì)照組相比，個(gè)案管理組的NRS評(píng)分、非計(jì)劃急診入院率較低，總住院日及總住院費(fèi)用少，KPS評(píng)分、預(yù)約復(fù)診率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（n=30）

討 論

惡性梗阻性黃疸介入治療患者病情重、病程較長(zhǎng)，需反復(fù)住院治療，且變異多，實(shí)施個(gè)案管理符合患者需求和醫(yī)療本質(zhì)的要求。介入專(zhuān)科疾病譜廣泛，培養(yǎng)綜合素質(zhì)全面而又精通惡性梗阻性黃疸護(hù)理的專(zhuān)病護(hù)士來(lái)承擔(dān)個(gè)案管理工作，符合目前國(guó)情和專(zhuān)科護(hù)理要求的要求。

本研究通過(guò)對(duì)比非個(gè)案管理組病例，發(fā)現(xiàn)個(gè)案管理組的各項(xiàng)指標(biāo)基本符合預(yù)期，證實(shí)由專(zhuān)病護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理在惡性梗阻性黃疸PTBD患者中實(shí)施具有較好的效果。專(zhuān)病護(hù)士對(duì)個(gè)案管理對(duì)象進(jìn)行了充分評(píng)估，制定個(gè)性化的計(jì)劃并實(shí)施，并全程監(jiān)督、協(xié)調(diào)和管理，一方面能使患者的治療檢查銜接更緊密，提高治療護(hù)理的有效性和實(shí)效性，縮短住院時(shí)間；另一方面，專(zhuān)病護(hù)士也是患者出院期間的咨詢專(zhuān)家，指導(dǎo)患者及家屬如何處理日常健康問(wèn)題，減少非計(jì)劃性再入院，也能減少總住院日和住院費(fèi)用。惡性梗阻性黃疸PTBD患者帶管時(shí)間長(zhǎng)，因此維持有效的膽道引流，預(yù)防管道相關(guān)并發(fā)癥非常重要，這是保證介入治療效果，提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[12]。尤其在患者出院期間，必須有較好的依從性來(lái)護(hù)理引流管，能辨識(shí)相關(guān)癥狀或體征是否正常。專(zhuān)病護(hù)士對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了深入全面的研究，而且對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一的管理，不僅保證了患者在院期間的管道安全，而且特別注重出院期間的監(jiān)督管理，讓患者隨時(shí)都能找到專(zhuān)家和依靠，能及時(shí)、早期處理異常狀況，避免病情進(jìn)一步惡化。對(duì)照組中非計(jì)劃性急診入院患者多是由于自己及家庭對(duì)引流管護(hù)理的重視程度不夠，又未能及時(shí)咨詢醫(yī)護(hù)人員所導(dǎo)致的堵管、感染、脫管等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥可導(dǎo)致患者疼痛，缺乏規(guī)范的管理也可使疼痛評(píng)分增高，病情反復(fù)和多次住院使患者的生活質(zhì)量下降。

雖然個(gè)案管理的效果顯而易見(jiàn)，但實(shí)踐過(guò)程還有一些問(wèn)題待解決，如個(gè)案管理工作質(zhì)量控制尚無(wú)確切的標(biāo)準(zhǔn)，專(zhuān)病護(hù)士開(kāi)展協(xié)調(diào)工作不如護(hù)士長(zhǎng)順利，需要花費(fèi)更多的業(yè)余時(shí)間來(lái)管理患者，有些患者及家屬過(guò)分依賴專(zhuān)病護(hù)士，容易使專(zhuān)病護(hù)士產(chǎn)生懷疑情緒或感到困擾。故需明確專(zhuān)病護(hù)士個(gè)案管理的職責(zé)、權(quán)力以及待遇。

總的來(lái)說(shuō)，由專(zhuān)病護(hù)士主導(dǎo)的惡性梗阻性黃疸PTBD患者個(gè)案管理的模式，有利于治療護(hù)理工作的順利開(kāi)展，使患者從身體、心理、經(jīng)濟(jì)、家庭和社會(huì)支持多方面獲益，同時(shí)提高了專(zhuān)病護(hù)士在患者及家屬心目中的地位，提升了專(zhuān)病護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感。專(zhuān)病護(hù)士主導(dǎo)的個(gè)案管理，使患者及家庭有很高的依從性，治療效果好，并發(fā)癥減少，減輕了患者的痛苦，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用和資源，值得借鑒推廣及進(jìn)一步研究改進(jìn)。

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Special disease nurse play a leading role in case management of the PTBD patients with malignant obstructivejaundice

Mo Wei, Qin Yuelan, Yang Xiuchun, Hu Jinhui. Hunan Province People's Hospital, Changsha 410005, China

Objective To explore the application and effect of case management of PTBD patients with malignant obstructive jaundice by Special Disease Nurse. Methods The case management group was implemented by a Special Disease Nurse who setting up a case management fle, participating in the implementation and coordination of inpatient care plan, and to ensure the management and supervision after discharge. The control group was followed up by the general duty nurse to carry out the routine holistic nursing and hospital discharge. Comparing two groups in the objective indicators about pain rating scale (NRS), long-term quality of life score (KPS), stay hospital days, total hospitalization expenses, appointment visit rate, and unscheduled emergency admission rate after 6 months. Results The indicators of the case management group were lower than the control group: NRS score(1.90±1.24 vs. 2.83±1.91), stay hospital days (17.4±3.5 vs. 19.9±5.7), total hospitalization expenses (2.10±0.81 vs. 25.3±0.85), and unscheduled emergency admission rate (6.67% vs. 26.67%). There were some indicators higher than the control group: KPS score (75.33±10.74 vs 67.33±11.43) and appointment visit rate(100% vs. 90%). The difference is statistically signifcant (P＜0.05). Conclusions Special Disease Nurse play a leading role in the implementation of case management in PTBD patients with malignant obstructive jaundice is conducive to saving medical resources and improving the quality of life of patients. It is worth popularizing for reference and further study.

Special Disease Nurse; Case management; Malignant obstructive jaundice; Interventional therapy; Percutaneous transhepatic biliary drainage; Nursing

2015-09-23）

（本文編輯：王劍鋒）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.012

湖南省科學(xué)技術(shù)廳基金資助項(xiàng)目（2014TZ2017）

410005 長(zhǎng)沙，湖南省人民醫(yī)院介入血管外科

莫偉,秦月蘭,陽(yáng)秀春,等.專(zhuān)病護(hù)士主導(dǎo)的惡性梗阻性黃疸PTBD患者個(gè)案管理效果評(píng)價(jià)[J/OD].中華介入放射學(xué)電子雜志,2015,3(4)：218-221.