周軍 李彩霞

·血管介入·

中西醫(yī)結(jié)合介入治療股骨頭壞死

周軍 李彩霞

目的 探討股骨頭壞死的中西醫(yī)結(jié)合介入治療及其臨床療效。方法 26例股骨頭壞死患者經(jīng)健側(cè)股動脈途徑穿刺置管，選擇股骨頭供血動脈給予中西醫(yī)藥物融通，將擴(kuò)張血管、溶栓及改善微循環(huán)的藥物直接注入壞死股骨頭的供血動脈。觀察前后DSA改變及隨訪治療前后髖關(guān)節(jié)Harris評分。結(jié)果 26例患者介入治療后局部血供狀況明顯改善，髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等不同程度緩解和恢復(fù)。結(jié)論 介入插管融通中西醫(yī)結(jié)合藥物灌注治療股骨頭壞死安全有效，具有良好的臨床應(yīng)用價值。

股骨頭壞死； 治療； 中西醫(yī)結(jié)合

股骨頭缺血壞死（avascular necrosis femoral head，ANFN）是臨床常見病和多發(fā)病，病理過程為股骨頭發(fā)生部分或完全性缺血而致骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞壞死。該病的治療多采用內(nèi)科保守治療和晚期外科手術(shù)治療預(yù)后不良，晚期病例關(guān)節(jié)活動受限加重，同時還有肢體縮短、肌肉萎縮和屈曲、內(nèi)收畸形等，嚴(yán)重影響人們的心身健康。我院2011年5月—2013年4月收治的股骨頭壞死患者26例，采用中西醫(yī)結(jié)合介入融通治療并定期隨訪，治療效果顯著，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、一般資料

本組26例共44側(cè)患病髖關(guān)節(jié)，雙側(cè)18例，單側(cè)8例；男17例，女9例，年齡在20～50歲（中位年齡39歲）；發(fā)病時間6個月～3年。全部選取Ficat分期為Ⅰ、Ⅱ期患者，Ⅰ期（X線檢查正常，MRI檢查提示股骨頭有異常信號）18例30側(cè)患髖關(guān)節(jié)；Ⅱ期（股骨頭可見囊性和骨硬化表現(xiàn)）8例14側(cè)患髖關(guān)節(jié)。主要表現(xiàn)為髖部疼痛、壓痛、活動受限及“4”字試驗(yàn)陽性等。全部患者均經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診，全部患者對治療方案均知情同意，并簽署知情同意書，同時排除患嚴(yán)重肝腎功能障礙、心肺功能不全、出凝血功能異常等血管內(nèi)介入治療的禁忌。

二、治療方法

采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)股動脈置管選擇插入患側(cè)旋股內(nèi)、旋股外動脈和閉孔動脈分別行DSA檢查。經(jīng)導(dǎo)管給予融通治療，注入654-2 20 mg，尿激酶40萬U，脈絡(luò)寧40 ml，低分子右旋糖酐100 ml。融通后復(fù)查DSA，3～4周重復(fù)治療1次，2～3次為1個療程。術(shù)后口服腸溶阿司匹林，每日1次，飯后晨服75 mg?？诜?fù)方丹參片，1次3片，每日3次，連服6個月，避免負(fù)重扶拐休息1年。從治療至隨訪時間為6～18個月，隨診內(nèi)容包括臨床癥狀改善狀況、體征及髖關(guān)節(jié)X線、CT、MRI檢查。

三、判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評價患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能[1]，包括疼痛、功能和關(guān)節(jié)活動等幾個方面； Harris評分總分為100分，得分越高，表示髖關(guān)節(jié)功能越好。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、DSA造影表現(xiàn)

介入融通治療前DSA造影提示病變動脈細(xì)小，分支數(shù)量少，分布稀疏，對比劑滯留，循環(huán)周期延長。10例13髖中，顯示動脈造影有異常表現(xiàn)者11髖(84.6%)，包括股骨頭供血動脈細(xì)小、支持帶動脈顯影中斷或閉塞，后上支持帶動脈分支或前支持帶動脈異常增多。實(shí)質(zhì)期出現(xiàn)不同程度和范圍的染色的股骨頭有9髖，占69.2%，此時多能顯示股骨頭壞死區(qū)的范圍和大小。治療后DSA血管造影發(fā)現(xiàn)上述動脈增多、增粗，部分截?cái)鄤用}再通，股骨頭染色增強(qiáng)，局部循環(huán)時間縮短，供血得到改善（表1）。

表1 介入治療前后血管直徑（mm）比較

二、Harris評分

26例44側(cè)患髖關(guān)節(jié)介入融通前后髖關(guān)節(jié)Harris評分各期病例均在治療后3個月復(fù)查，Harris評分明顯提高，兩期病例治療后Harris評分高于治療前（P＜0.05，表2）。

表2 治療前后Harris（3個月門診隨訪）評分變化（±s）

表2 治療前后Harris（3個月門診隨訪）評分變化（±s）

注：*：與介入治療前比較P＜0.05

組別（n=26） 疼痛評分 功能評分 關(guān)節(jié)活動評分 Harris總分治療前 17.89±4.78 22.15±6.12 2.99±1.45 41.66±8.25治療后 39.29±8.20*40.43±7.89*4.21±1.51*84.15±11.05*

26例44髖療效觀察，采取中西醫(yī)結(jié)合介入融通治療后患者在治療后3個月出現(xiàn)Harris評分的明顯提高，尤其Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期患者緩解疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能有明顯的療效。疼痛癥狀消失占68.2%；髖關(guān)節(jié)運(yùn)動自如能行走者占63.5%。

三、MRI改變

全部病例介入治療前及中西醫(yī)結(jié)合介入治療后1～18個月內(nèi)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MR檢查，均可見不同程度的原壞死區(qū)高信號脂肪性骨髓組織增加，囊狀低信號區(qū)縮小，并有不同程度的新骨形成及髖關(guān)節(jié)積液減少，其中19只髖關(guān)節(jié)內(nèi)積液全部消失。

討 論

一、股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制及其影像學(xué)表現(xiàn)

股骨頭缺血壞死的病因很多，目前尚不完全明了。常見病因有乙醇中毒、皮質(zhì)激素治療和外傷，其少見病因有血液系統(tǒng)疾病、高雪病、減壓病、膠原血管病、妊娠、放射線照射、腎移植、化療、慢性胰腺炎和痛風(fēng)等。有關(guān)非創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制的學(xué)說眾多如：①股外動脈阻塞；②原發(fā)血管疾病，如股內(nèi)阻塞性血管炎；③靜脈回流障礙；④脂肪栓塞；⑤脂肪細(xì)胞肥大、堆積；⑥血管內(nèi)凝血；⑦其他，如骨細(xì)胞脂肪壞死學(xué)說等。近年有研究提示有關(guān)基因表達(dá)異常以及ATF4及GPR48信號聯(lián)控在股骨頭壞死的發(fā)展過程有關(guān)。其具體作用機(jī)制和途徑至今尚無定論，需進(jìn)一步研究[2-4]。

不同影像學(xué)檢查手段對早期股骨頭壞死的敏感性不同，X線檢查對處于 Ficat分期Ⅱ期或者Ⅲ、Ⅳ期股骨頭壞死的診斷有重大意義，卻不能發(fā)現(xiàn) Ficat Ⅰ期壞死；CT對早期診斷的敏感性也較MRI檢查低。MRI是診斷股骨頭壞死最敏感的方法，可觀察病變范圍，提供治療后改變的客觀依據(jù)。尤其是對骨髓病變的敏感性較高。正常骨髓脂肪產(chǎn)生高信號強(qiáng)度，缺血壞死導(dǎo)致骨髓脂肪的死亡，使正常的骨髓脂肪減少，降低了骨髓的信號。因骨髓的信號強(qiáng)度改變可能在脂肪細(xì)胞壞死時開始，但細(xì)胞壞死后不會馬上就有信號強(qiáng)度的變化，因?yàn)樾盘柺莵碜苑e存的脂肪，因而這一問題尚待解決。股骨頭缺血壞死，在T1加權(quán)像上顯示脂肪髓內(nèi)出現(xiàn)信號減低區(qū)，這是因?yàn)橹舅璞患?xì)胞碎片、肉芽組織和纖維組織取代，受累骨髓的形態(tài)多變。常見有四種：①均勻型：于關(guān)節(jié)面下方呈均勻一致的低信號區(qū)，邊界清楚；②不均勻型：呈較大不規(guī)則且不均勻的低信號區(qū)，可自關(guān)節(jié)面下方延伸至股骨頸；③帶狀型：呈帶狀低信號區(qū)，橫越股骨頸之上部或下部；④環(huán)狀型：環(huán)狀低信號強(qiáng)度環(huán)繞相對正常的骨髓區(qū)周圍。在T2加權(quán)像時信號是多變的，可以仍為低信號區(qū)或出現(xiàn)高信號區(qū)。股骨頭壞死早期損害部位由于反映性硬化緣而呈現(xiàn)低信號區(qū)，而壞死區(qū)內(nèi)脂肪的高信號仍可保存。由于硬化緣內(nèi)側(cè)的肉芽組織充血，其水分增加，故在T2加權(quán)像上信號可呈帶狀升高，形成所謂“雙線征”，許多作者認(rèn)為這是股骨頭壞死的特異性MRI表現(xiàn)之一。隨著病變的進(jìn)展，壞死區(qū)可被吸收并可發(fā)生炎癥充血、纖維化或鈣化等，從而降低了股骨頭脂肪性骨髓的含量，導(dǎo)致MRI信號在T1加權(quán)像上降低而在T2加權(quán)像上不同程度升高。病變晚期，纖維化及骨質(zhì)硬化占主要地位，故無論在T1或T2加權(quán)像上均為低信號區(qū)。股骨頭壞死除上述表現(xiàn)外，大多數(shù)病例有髖關(guān)節(jié)積液，主要原因是病變中晚期滑膜受到刺激促進(jìn)了血管翳形成，從而產(chǎn)生滲出所致。早期病變滲出的原因可能與靜脈回流障愛或局部充血有關(guān)。股骨頭壞死的MRI分期（5期）：Ⅰ期，T1WI為局限性斑點(diǎn)狀、小囊狀或線條狀低信號，部分為高信號；Ⅱ期，T1WI表現(xiàn)為楔形、班片狀或不規(guī)則低、等、高混雜信號；Ⅲ期，T1WI示片狀低信號，周圍高信號帶環(huán)繞；Ⅳ期，大片狀不規(guī)則低信號區(qū)，冠狀面顯示股骨頭明顯塌陷；Ⅴ期，大片狀，同時合并關(guān)節(jié)肥大畸形等退行性骨關(guān)節(jié)病改變。無論屬于哪一期，均存在著不同程度髖部疼痛及關(guān)節(jié)活動障礙。其主要原因是血液循環(huán)障礙，局部組織缺血水腫，關(guān)節(jié)腔積液致關(guān)節(jié)腔內(nèi)張力增高，再加上組織細(xì)胞酸性代謝產(chǎn)物不能及時有效運(yùn)走，刺激神經(jīng)末梢而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及活動障礙。

二、中西醫(yī)結(jié)合介入治療股骨頭壞死

股骨頭壞死現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以手術(shù)治療為主，如滑膜切除術(shù)、股骨頭髓芯減壓術(shù)、帶血供的骨瓣移植術(shù)、粗隆間旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、血管束植入術(shù)、異體骨軟骨移植術(shù)、人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，并發(fā)癥多，故方法雖多尚無一種公認(rèn)滿意。近年有研究發(fā)現(xiàn)，Ghrelin可以通過刺激成骨細(xì)胞的增殖、分化、抑制細(xì)胞凋亡、增加骨質(zhì)密度誘導(dǎo)骨的形成。Ghrelin不僅對骨的生長具有促進(jìn)作用，對壞死股骨頭組織亦有較明顯的改善作用，可以改善股骨頭壞死的進(jìn)程[5]。股骨頭壞死逆轉(zhuǎn)的關(guān)鍵是血管新生和骨形成，而血管形成是骨新生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。正常人股骨頭滋養(yǎng)動脈主要有旋股內(nèi)動脈支、旋股外動脈支、閉孔動脈和圓韌帶動脈，以前兩者供血為主，股骨頭缺血壞死是各種原因所致供養(yǎng)股骨頭血管受損、血供減少、血管閉塞及中斷形成缺血缺氧壞死。介入融通治療，通過對病變區(qū)靶血管的超選擇插管，直接注入擴(kuò)血管、溶栓及低滲藥物，使閉塞血管重新開放，改善患骨的血運(yùn)，增加側(cè)支循環(huán)和溶通股骨頭營養(yǎng)血管，加快壞死骨質(zhì)的吸收，促進(jìn)新骨形成，使股骨頭得以修復(fù)。其中654-2可以擴(kuò)張動脈，增加局部血流量，尿激酶能激活體內(nèi)纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而使血栓溶解。脈絡(luò)寧注射液系由中藥玄參、牛膝等藥物經(jīng)化學(xué)提取后制成，具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增加血流量及抗凝血、溶血栓等作用，和清熱養(yǎng)陰、活血化淤、理氣開竅的功能[6-7]。低分子右旋糖酐能使聚集的紅細(xì)胞和血小板解散，阻止纖維蛋白聚合，降低血液黏滯性，尚有抗凝作用，從而改善了微循環(huán)。上述中西藥相互協(xié)同，對改善微循環(huán)障礙起到了事半功倍的作用。另外術(shù)后口服腸溶阿司匹林可有效防止血栓再形成，復(fù)方丹參則可改善局部微循環(huán)，加快死骨吸收，促進(jìn)患骨修復(fù)。介入治療在減輕疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，推遲關(guān)節(jié)置換時間等具有一定的意義。多項(xiàng)研究提示Ficat Ⅰ，Ⅱ期患者為本療法的最佳適應(yīng)證，與本組資料一致，有效率高，Ⅲ～Ⅳ期期患者經(jīng)介入治愈的可能性不大，多為部分緩解、延緩或終止病情的發(fā)展，可作為相對適應(yīng)證，不提倡常規(guī)應(yīng)用。隨著影像技術(shù)特別是核醫(yī)學(xué)、MRI的發(fā)展，本病早期發(fā)現(xiàn)隨之增多，早期中西醫(yī)結(jié)合介入融通治療成為更大現(xiàn)實(shí)。

三、介入治療后的后續(xù)治療問題

介入融通治療并非像人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)那樣一勞永逸，而只是短時間內(nèi)促進(jìn)股骨頭內(nèi)的部分血供開放，改善了股骨近端的血液循環(huán)，當(dāng)2～3周后再次介入時，DSA造影可發(fā)現(xiàn)個別小血管部分關(guān)閉，可見介入融通治療對血液循環(huán)的作用不是永久的。其治療后續(xù)尚需配合其他的康復(fù)干預(yù)治療，包括減輕負(fù)重、功能鍛煉、心理調(diào)護(hù)等。其中減輕負(fù)重尤為重要，通常介入治療后股骨頭的修復(fù)是在3個月內(nèi)可見部分壞死骨吸收或骨小梁增多，6～12個月可見明顯新骨生成，30個月以后基本穩(wěn)定。在這期間必須拄雙拐或坐輪椅以避免塌陷。功能鍛煉主要以股四頭肌鍛煉和髖關(guān)節(jié)運(yùn)動操為主，前3個月應(yīng)以在床上鍛煉為主，以后應(yīng)逐漸加大運(yùn)動量。在生活方面，應(yīng)禁煙酒，多曬太陽，避免損傷，保持心情愉快，飲食應(yīng)以清淡富含鈣質(zhì)為主[8]。

本研究認(rèn)為作為FicatⅠ、Ⅱ期股骨頭缺血壞死的首選治療方法應(yīng)為具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)的中西醫(yī)結(jié)合介入治療。本組資料顯示中西醫(yī)結(jié)合介入插管藥物灌注融通治療股骨頭缺血壞死術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯提高，疼痛癥狀消失占68.2%，髖關(guān)節(jié)運(yùn)動自如能行走者占63.5%。結(jié)合術(shù)后減輕負(fù)重、功能鍛煉、心理調(diào)護(hù)等后續(xù)鞏固治療，可明顯提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)而延緩患肢髖關(guān)節(jié)置換時間，此方法具有良好的臨床應(yīng)用價值。

1 Harris WH．Hybird total hip replacement: Rational and intermediate clinical results[J]．Clin Orthop,1996,333(12):155-164.

2 Ficat RP, Affect J．Nemrosis of remoral head in ischemia and nercrosis of bone[M]．Baltimore: MD.Wiilliams＆Wilkins Hungerford DS,1980:53-86．

3 宋會平,王志強(qiáng),畢若杰，等.大鼠創(chuàng)傷性股骨頭壞死進(jìn)程中ATF4及GPR48的表達(dá)聯(lián)控[J].山東大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013.1(52):42-46.

4 童培建，毛強(qiáng)，吳承亮,等.大鼠激素性股骨頭壞死組織氧化應(yīng)激相關(guān)基因的差異表達(dá)[J]. 中華骨科雜志，2011.31(7):794-799.

5 黃來剛，崔寶娟，王曉紅,等 Ghrelin對兔激素性股骨頭缺血性壞死中VEGF的影響[J].山東大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2014.9(52):48-52.

6 王國強(qiáng),唐建東,姜傳杰,等.股骨頭缺血壞死中西藥聯(lián)合溶栓的介人治療[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2003,1(2):104-106.

7 黃俊卿.介入治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死臨床觀察[J].中醫(yī)臨床研究,2010,2(13):44-45

8 儲玉山,曹建民.股骨頭壞死血管內(nèi)介入治療規(guī)范[J].介入放射學(xué)雜志，2005,14(3):332-333.

Interventions for femoral head necrosis with traditional Chinese and western medcine

Zhou Jun, Li Caixia.Department of Intervention, Qilu Hospital of Shandong University, Qingdao 266071, China Corresponding author: Li Caixia, Email: lilyshanda88@hotmail.com

Objective To explore the interventions of femoral head necrosis by using traditional Chinese and western medicine. Methods A total of 26 patients with femoral head necrosis were supercatheterized and infused with vasodilator, thrombolytics and microcirculation promoting agents into the feeding arteries of the necrotic femoral heads. Results The aspects of artery feeding and dysfunctions were restored, and the symptoms were relieved with degrees. Conclusions Interventional treatment with traditional Chinese and western medicine for femoral head necrosis is a safe and effective management.

Avascular necrosis, femoral head; Therapy; Combine traditional Chinese and western medicine

2014-7-6）

（本文編輯：黃強(qiáng)）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.01.003

266071 青島，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院介入科（周軍、李彩霞）

李彩霞，Email：lilyshanda88@hotmail.com