李世江于波鋒李家平高華王紹麗陸偉玲石紅梅鞏會杰閆永吉,3

1玉溪市中醫(yī)醫(yī)院外二科 653100 云南 玉溪

2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院泌尿外科

3昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科三病區(qū)

后腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹對中度高原地區(qū)患者血氣的影響

李世江1于波鋒1李家平1高華1王紹麗1陸偉玲1石紅梅1鞏會杰2閆永吉2,3

1玉溪市中醫(yī)醫(yī)院外二科 653100 云南 玉溪

2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院泌尿外科

3昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科三病區(qū)

目的:觀察后腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹對處于中度高原地區(qū)的泌尿外科患者血氣的影響。方法:2012年1月～2014年10月對云南省玉溪地區(qū)35例泌尿外科患者行后腹腔鏡手術(shù)。其中男22例,女18例,年齡23～62歲,平均48歲。術(shù)中CO2氣腹壓力維持在1.596～1.862 kPa(12～14 mm Hg)。設(shè)立3個監(jiān)測時間點,分別于氣腹建立0、30和60 min檢測動脈血酸堿度(p H)、二氧化碳分壓(PaCO2)和血氧分壓(PaO2)。結(jié)果:氣腹建立后,患者于30 min和60 min時間點的動脈血p H較0 min時間點顯著降低(P＜0.01);PaCO2顯著上升(P＜0.01)。30 min時間點p H、PaCO2與60 min時間點p H、PaCO2相比則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。PaO2維持在較高水平,各時間點之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論:中度高原地區(qū)患者行后腹腔鏡手術(shù)有高碳酸血癥的潛在風(fēng)險,術(shù)中應(yīng)予密切觀察。

后腹腔鏡;血氣分析;二氧化碳

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組35例,麻醉分級ASA 1～2級,男22例,女18例,年齡23～62歲,平均48歲。其中輸尿管上段切開取石術(shù)8例,腎囊腫去頂減壓術(shù)17例,腎盂成形術(shù)5例,單純腎切除術(shù)2例,腎上腺腫瘤切除2例,腎癌根治術(shù)1例?；颊咝g(shù)前胸片、心電圖、肺功能測定等檢查無明顯異常。

1.2 監(jiān)測方法

采用德國Storz公司高清腹腔鏡。全麻插管后,CO2氣腹機注氣,壓力維持在1.596～1.862 kPa(12～14 mm Hg)。設(shè)立3個監(jiān)測時間點,即氣腹建立0 min(T0)、30 min(T30)、60 min(T60)。抽取橈動脈血進行血氣分析,觀察并記錄酸堿度(p H)、二氧化碳分壓(PaCO2)和血氧分壓(PaO2)。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

在建立氣腹后動脈p H開始下降,30 min和60 min時間點的動脈血p H較0 min時間點顯著降低(P＜0.01);PaCO2則顯著上升(P＜0.01)。30 min時間點p H、PaCO2與60 min時間點p H、PaCO2相比則差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05); PaO2呼吸機輔助下維持在較高水平,各時間點之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 各監(jiān)測時間點血氣分析比較

3 討論

近年來腹腔鏡手術(shù)在我們國家發(fā)展迅猛,腹腔鏡手術(shù)具有切口小、恢復(fù)快等很多優(yōu)點,但也有一些不足,如操作空間相對小,觸覺感受欠缺,手術(shù)費用高,手術(shù)醫(yī)生技術(shù)難度大等[4]。腹腔鏡手術(shù)的前提是人工氣腹的建立,大多數(shù)選用CO2,高碳酸血癥、皮下氣腫、氣栓等都是CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥[5]。

在腹腔鏡手術(shù)灌注CO2氣腹后,導(dǎo)致的PaCO2升高不是單一的因素所造成的,它與很多因素有關(guān)。其中最重要的還是腹腔內(nèi)CO2的吸收,CO2進入機體后吸收入血,氣腹的時間越長,吸收越多,可導(dǎo)致高碳酸血癥。CO2氣體彌散能力很強,動脈血-肺泡氣CO2分壓差為0.399～0.532 k Pa(3～4 mm Hg),在動脈血中PaCO2的正常值為4.655～5.985 k Pa(35～45 mm Hg)。當(dāng)PaCO2低于或者高于正常范圍都能引起機體內(nèi)環(huán)境紊亂。腹腔內(nèi)氣體能使腹壁與周圍臟器分離,氣腹壓力越高,分離越充分,視野也越寬闊,更有利于手術(shù)的操作。但是隨著CO2氣腹的時間延長而導(dǎo)致嚴重的高碳酸血癥,會造成細胞功能障礙。與此同時,腹內(nèi)壓力增高使肺順應(yīng)性降低,膈肌上抬至運動受限可使氣道峰壓(Peak)增加和肺活量的降低。尤其合并有嚴重心肺系統(tǒng)疾病,嚴重通氣障礙的患者極易發(fā)生高碳酸血癥[6]。較高的氣道壓力可使肺內(nèi)氣體分布不均勻,導(dǎo)致肺的通氣及血流比發(fā)生改變。當(dāng)肺的通氣功能下降時,體內(nèi)CO2排出減少,而PaCO2增高,導(dǎo)致高碳酸血癥[7,8]。另外還有腹部的膨脹、手術(shù)中患者體位的改變、呼吸機的正壓通氣以及術(shù)中麻醉藥物的影響等等都能影響CO2在體內(nèi)的吸收[9]。為了減少對機體的不良影響,增加呼吸頻率促進CO2氣體在體內(nèi)的排出,也可減輕CO2氣腹對呼吸動力及通氣功能的影響。

腎上腺、腎臟及輸尿管均位于腹膜后,經(jīng)腹膜后途徑進行腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科廣泛應(yīng)用。后腹腔途徑最常見的并發(fā)癥是皮下氣腫和酸中毒,這與后腹膜腔的解剖特點有關(guān)。后腹膜腔是腹膜后的潛在腔隙,有大量脂肪和結(jié)締組織,手術(shù)時注入高壓CO2氣體撐開組織,形成人工腔隙。此腔隙沒有明顯界限,分離脂肪和結(jié)締組織導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面增加,加速CO2氣體吸收[10]。Ng等[11]認為,與經(jīng)腹腔途徑相比,經(jīng)后腹腔途徑進行腎上腺和腎臟手術(shù),CO2的吸收未顯著增加,且70%手術(shù)氣腹時間小于4 h,無發(fā)生嚴重的CO2相關(guān)并發(fā)癥。然而,Streich等[12]則報道,經(jīng)后腹腔途徑較腹腔途徑CO2吸收顯著增加,為了避免高碳酸血癥的發(fā)生,術(shù)中應(yīng)適當(dāng)增加通氣量。Wolf等[13]設(shè)計了動物模型來驗證經(jīng)腹腔與后腹腔入路CO2的吸收對血氣的影響,包括單純經(jīng)腹腔、單純經(jīng)后腹腔和腹腔與后腹腔相通三組,結(jié)果發(fā)現(xiàn),單純后腹腔組血p H變化明顯較另外兩組小,PaCO2的上升也顯著低于另外兩組。Karsli等[14]觀察腹腔鏡手術(shù)CO2吸收對腦血流的影響,發(fā)現(xiàn)經(jīng)后腹腔組腦血流增速明顯慢于經(jīng)腹腔途徑組,間接表明經(jīng)后腹腔途徑CO2的吸收明顯低于經(jīng)腹腔者,這可能與后腹腔的吸收表面積較小有關(guān)。Kadam等[15]發(fā)現(xiàn)皮下氣腫的發(fā)生與CO2的吸收有很強的相關(guān)性。對于何種入路更容易引起高碳酸血癥,尚存在很大的爭議,由于泌尿外科手術(shù)部位多位于腹膜后,根據(jù)病變特點以及術(shù)者的經(jīng)驗,泌尿外科醫(yī)生更傾向于選擇后腹腔途徑進行手術(shù)。

綜上所述,CO2氣體下腹腔鏡手術(shù)存在一定的潛在風(fēng)險,對于手術(shù)入路的選擇尚無明確結(jié)論,應(yīng)根據(jù)患者本身的實際情況以及術(shù)者的經(jīng)驗而定。本研究均為泌尿系疾病患者,術(shù)前已評估肺功能,通過本次小樣本研究發(fā)現(xiàn):經(jīng)腹膜后途徑進行腹腔鏡手術(shù),CO2氣腹對動脈血p H及PaCO2影響較大,雖然玉溪地區(qū)患者身處高原地區(qū),對氣壓的耐受性較好,但仍存在一定的高碳酸血癥的風(fēng)險,尤其對手術(shù)時間較長患者和肺功能較差的老年患者,術(shù)中應(yīng)予密切觀察。

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The influence of CO2pneumoretroperitoneum on
arterial blood gas in patients undergoing urological laparoscopic surgeries in moderate altitude region

Li Shijiang1Yu Bofeng1Li Jiaping1Gao Hua1Wang Shaoli1Lu Weiling1Shi Hongmei1Gong Huijie2Yan Yongji2,3(1Second Surgical Department,the Traditional Chinese Medicine Hhospital of Yuxi City,Yuxi 653100,China;2Department of Urology,Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine;3Department of Urology,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University)

Yan Yongji,7577yyj＠163.com

Objective:To observe the influence of CO2insufflation on arterial blood gas in patients in moderate altitude region,undergoing urological retroperitoneal laparoscopic operations.Methods:A total of 35 patients underwent urological retroperitoneal laparoscopic surgeries from January 2012 to October 2014.The mean age of these patients was 48 years-old,including 22 males and 18 females.Pneumoretroperitoneum(12 to 14 mm Hg,CO2)was established after general anesthesia.Arterial blood samples were collected for arterial blood gas analysis at three time points:0 min,30 min and 60 min after insufflation.Parameters including p H,PaCO2and PaO2were tested.Results:Compared with 0 min,p H values at 30 min and 60 min were significantly decreased(P＜0.01),and the PaCO2values at 30 min and 60 min were greatly increased(P＜0.01).There were no significant differences in both p H and PaCO between 30 min and 60 min(P＞0.05).During the operation,PaO2was maintained at a high level, and no significant differences were found among three time points(P＞0.05).Conclusions:Retroperitoneal carbon dioxide insufflation has a risk of hypercapnia which should be carefully detected during the surgery.

retroperitoneal laparoscopic surgery;blood gas analysis;CO2后腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科應(yīng)用越來越廣泛。 維持人工氣腹的CO2具有高度可溶性和彌散性,對機體產(chǎn)生一定的影響[1]。玉溪地區(qū)位于云貴高原,平均海拔1 800 m,屬于中度高原地區(qū)[2,3],為觀察CO2氣腹對當(dāng)?shù)鼗颊哐獨獾挠绊?我們對2012年1月～2014年10月35例行后腹腔鏡手術(shù)患者進行了血氣分析,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

R69

A

2095-5146(2015)03-143-03

閆永吉,7577yyj＠163.com

2015-01-07

云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究(2013FB163)