楊新婷 郭超 梁清濤 李華 楊揚(yáng) 李琦 卜建玲 陳效友

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·論著·

結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)檢測(cè)對(duì)老年活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷價(jià)值

楊新婷 郭超 梁清濤 李華 楊揚(yáng) 李琦 卜建玲 陳效友

目的 探討結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中的價(jià)值。方法 回顧性分析2012年1月至2014年12月我院住院老年患者444例，剔除不符合入選條件的患者86例，共納入277例確診老年活動(dòng)性肺結(jié)核患者(其中菌陽(yáng)組109例,菌陰組168例)和81例肺部其他疾病患者，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核和肺部其他疾病中的陽(yáng)性率及其在菌陽(yáng)組和菌陰組中的陽(yáng)性率；計(jì)算T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核患者中的敏感度和特異度；比較T-SPOT.TB檢測(cè)與抗結(jié)核抗體、痰及纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗液 (bronchoalveolar lavage fluid，BALF)涂片(培養(yǎng))和痰定量多聚酶鏈反應(yīng)結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)(TB-DNA-PCR)的敏感度和特異度。結(jié)果 T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核中的敏感度為86.3%(239/277)，特異度為63.0%(51/81)， 在菌陽(yáng)組和菌陰組的陽(yáng)性率分別為97.2%(106/109)和79.2%(133/168)(χ2=18.259，P=0.000); T-SPOT.TB檢測(cè)與抗結(jié)核抗體，痰涂片(培養(yǎng))、BALF涂片(培養(yǎng))和痰TB-DNA-PCR相比,敏感度分別為86.3%(239/277)、44.3%(121/273)、39.4%(109/277)、21.1%(16/76)和36.7%(77/210)，特異度分別為63.0%(51/81)、79.0%(64/81)、100.0%(81/81)、100.0%(47/47)和100.0%(70/70)。結(jié)論 T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核中的敏感度較高，但特異度較低，其在老年肺結(jié)核鑒別診斷中的價(jià)值尚需進(jìn)一步探討。

老年，活動(dòng)性肺結(jié)核； 干擾素釋放試驗(yàn)； 診斷

根據(jù)2010年我國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料分析，65歲以上年齡組的活動(dòng)性肺結(jié)核、菌陽(yáng)肺結(jié)核和涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率分別為1451.0/10萬(wàn)、656.7/10萬(wàn)和436.7/10萬(wàn)，分別是全年齡組的4.0、4.1和3.6倍；PPD硬結(jié)平均直徑在6 mm以上者僅占47.9%；死亡率為34.4/10萬(wàn)，分別是兒童組、青壯年組以及全年齡組的31倍、2.8倍和3倍[1-2]。

我國(guó)正在進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，老年肺結(jié)核的發(fā)病率近年呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[3]。老年肺結(jié)核的主要特點(diǎn)[4]：(1)癥狀不典型：老年人因免疫功能低下，發(fā)病時(shí)常缺乏典型結(jié)核中毒癥狀，或易被其他并存的癥狀所掩蓋；(2)誤診率高：老年肺結(jié)核患者肺部常常呈現(xiàn)多種疾病的綜合表現(xiàn)，如塵肺合并肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥合并肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)合并肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease, ILD)合并肺結(jié)核、肺癌合并肺結(jié)核等，極易導(dǎo)致誤診；(3)確診率低：老年人因免疫力低下，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(tuberculin skin test,TST)陽(yáng)性率低[1]，抗結(jié)核抗體陽(yáng)性率低于中青年活動(dòng)性肺結(jié)核患者，同時(shí)由于老年患者多不能耐受氣管鏡、肺活檢等創(chuàng)傷性檢查，使得老年肺結(jié)核確診率低。因此，臨床上迫切需要更多的輔助檢測(cè)手段。

近年來(lái)結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)檢測(cè)逐漸在各臨床中心開(kāi)展，用于活動(dòng)性肺結(jié)核的輔助診斷，既往研究報(bào)道多用于成人活動(dòng)性肺結(jié)核的診斷，其在老年肺結(jié)核中的診斷與鑒別診斷價(jià)值資料有限，尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。本研究回顧性分析以“肺部陰影待查”收住我院的年齡≥65歲的老年患者，分析T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核中的診斷和鑒別診斷價(jià)值，為該方法在臨床中的應(yīng)用提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

我院2012年1月至2014年12月收治的年齡≥65歲住院患者444例，剔除出院時(shí)仍無(wú)法明確診斷的32例，復(fù)治肺結(jié)核患者20例，肺結(jié)核合并肺癌的患者9例，未行T-SPOT.TB檢測(cè)的患者25例。最終出院時(shí)經(jīng)臨床確診的初治肺結(jié)核277例作為研究組，其中痰涂片和(或)培養(yǎng)陽(yáng)性患者109例，涂陰患者168例；肺部其他疾病患者81例作為對(duì)照組，包括經(jīng)病理確診的肺部惡性病變患者51例，肺炎25例，非結(jié)核分枝桿菌肺病5例。肺部其他疾病組中共有18例患者合并肺部陳舊結(jié)核病變，其中肺部惡性病變患者14例，肺部炎癥患者4例。358例老年患者均為HIV陰性，男230 例，女128例，年齡65～93歲，平均年齡(75±6.65)歲。

二、試劑與方法

T-SPOT.TB檢測(cè)應(yīng)用英國(guó)牛津 Immunotec 公司提供的T-SPOT.TB檢測(cè)試劑盒，按其說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，以斑點(diǎn)形成細(xì)胞(spot forming cells, SFCs)計(jì)數(shù)。我院臨床所用參考值為早期分泌性靶抗原 6(early secretory antigenic target 6, ESAT-6) 或培養(yǎng)濾液蛋白10(culture filtrate protein 10, CFP-10) 任一個(gè)抗原刺激100萬(wàn)個(gè)(106)外周血單個(gè)核細(xì)胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC)，分泌γ-干擾素的單個(gè)核細(xì)胞形成的斑點(diǎn)數(shù)≥24 SFCs/106PBMC即為陽(yáng)性；血清結(jié)核分枝桿菌特異抗體檢測(cè)使用商品化試劑盒，應(yīng)用純化的結(jié)核分枝桿菌H37Rv標(biāo)準(zhǔn)菌株特異性多肽抗原成分，應(yīng)用免疫印跡技術(shù)，檢測(cè)血清中特異性抗體，出現(xiàn)特異性條帶為陽(yáng)性，未出現(xiàn)特異性條帶為陰性。所有患者同時(shí)收集入院后72 h的痰標(biāo)本行痰抗酸染色涂片，結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)，結(jié)核分枝桿菌羅氏培養(yǎng)(MycobacteriumtuberculosisLowenstein-Jensen culture；簡(jiǎn)稱“L-J培養(yǎng)”)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌，以痰涂片和(或)培養(yǎng)陽(yáng)性納入菌陽(yáng)組109例；以痰涂片和培養(yǎng)陰性納入菌陰組168例；123例纖維支氣管鏡檢查患者留取至少50 ml支氣管肺泡灌洗液 (bronchoalveolar lavage fluid，BALF)行抗酸染色、結(jié)核分枝桿菌快速培養(yǎng)， L-J培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌，280例患者行痰定量多聚酶鏈反應(yīng)結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)(Quantitative polymerase chain reaction polymermycobacteriumtuberculosisnucleic acid detection TB-DNA-PCR)。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[5]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、老年活動(dòng)性肺結(jié)核采用T-SPOT.TB檢測(cè)的敏感度和特異度

在277例活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，T-SPOT.TB檢測(cè)為陽(yáng)性的患者239例(86.3%)，在81例確診的肺部其他疾病患者中，T-SPOT.TB檢測(cè)為陽(yáng)性的患者30例(37.0%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中的敏感度為86.3%，特異度為63.0%(表1)。對(duì)肺部其他疾病組進(jìn)一步分析得出，51例肺部惡性疾病患者中25例T-SPOT.TB檢測(cè)為陽(yáng)性(特異度為51.0%，26/51)，30例肺炎和非結(jié)核分枝桿菌患者中5例T-SPOT.TB檢測(cè)為陽(yáng)性(特異度為83.3%，25/30)。在肺部其他疾病組中，有18例患者存在肺部陳舊性結(jié)核病變，有9例T-SPOT.TB檢測(cè)為陽(yáng)性，其中肺部惡性疾病患者8例，肺部炎癥患者1例。

二、老年活動(dòng)性肺結(jié)核菌陽(yáng)組和菌陰組采用T-SPOT.TB檢測(cè)的陽(yáng)性率

T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核菌陽(yáng)患者中檢測(cè)為陽(yáng)性的有106例(97.2%)，在菌陰患者中檢測(cè)為陽(yáng)性的有133例(79.2%),兩者的陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.000(表2)。

三、老年活動(dòng)性肺結(jié)核組采用T-SPOT.TB檢測(cè)與其他檢查方法檢測(cè)的比較

為了進(jìn)一步闡明T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核中的診斷效能，將T-SPOT.TB檢測(cè)與血清抗結(jié)核抗體、痰涂片(培養(yǎng))、BALF涂片(培養(yǎng))和痰TB-DNA-PCR等臨床其他檢測(cè)方法進(jìn)行比較：(1)在敏感度方面： T-SPOT.TB檢測(cè)為86.3%，血清抗結(jié)核抗體為44.3%，痰涂片(培養(yǎng))為39.4%，BALF涂片(培養(yǎng))為21.1%，痰TB-DNA-PCR為36.7%；(2)在特異度方面：T-SPOT.TB檢測(cè)為63.0%，血清抗結(jié)核抗體為79.0%，痰涂片(培養(yǎng))、BALF涂片(培養(yǎng))以及痰TB-DNA-PCR均為100.0%； 診斷準(zhǔn)確率上，T-SPOT.TB檢測(cè)最高(81.0%)。

討 論

本研究回顧性分析T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核中的診斷效能。在277例老年活動(dòng)性肺結(jié)核患者中，能夠獲得細(xì)菌學(xué)依據(jù)的109例，僅占39.4%；纖維支氣管鏡檢查76例中，通過(guò)刷檢或灌洗液細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性的僅有16例；通過(guò)痰TB-DNA-PCR陽(yáng)性的有77例。其余患者均為綜合臨床癥狀、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷性治療呈陽(yáng)性反應(yīng)而獲得的臨床診斷。因此，臨床迫切需要開(kāi)展更多的檢測(cè)手段用來(lái)輔助診斷老年活動(dòng)性肺結(jié)核。

表1 老年活動(dòng)性肺結(jié)核組和肺部其他疾病組采用T-SPOT.TB檢測(cè)的敏感度和特異度

表2 老年活動(dòng)性肺結(jié)核菌陽(yáng)組和菌陰組采用T-SPOT.TB檢測(cè)的陽(yáng)性率

表3 5種不同檢測(cè)方法在老年活動(dòng)性結(jié)核組中敏感度、特異度和準(zhǔn)確率的比較

注a：診斷準(zhǔn)確率=(活動(dòng)性肺結(jié)核組陽(yáng)性例數(shù)+肺部其他疾病組陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%

γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon-gamma release assays， IGRAs)主要用于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷[6]，與傳統(tǒng)的TST不同[7]，其使用的抗原為來(lái)自結(jié)核分枝桿菌RD1區(qū)的特異抗原ESAT-6和CFP-10，使得該試驗(yàn)?zāi)軌騾^(qū)別所有卡介苗接種的回憶反應(yīng)和絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌感染。目前臨床上使用的有兩個(gè)商品化的試劑盒，QuantiFERON-TB Gold in-tube assay(QFT-GIT; Cellestis Ltd，Carnegie，Australia)和T-SPOT.TB檢測(cè) (英國(guó)牛津Immunotec公司)；IGRAs還可以用于輔助診斷活動(dòng)性結(jié)核病，但其在活動(dòng)性結(jié)核病中的診斷價(jià)值尚未獲得一致認(rèn)可。Sester等[8]對(duì)IGRAs用于診斷活動(dòng)性肺結(jié)核的研究做Meta分析顯示： T-SPOT.TB檢測(cè)用于活動(dòng)性肺結(jié)核診斷總的敏感度和特異度分別為80%和79%；但I(xiàn)GRAs在老年活動(dòng)性肺結(jié)核中的診斷價(jià)值尚缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[9]。

本研究顯示，T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中有很高的敏感度(86.3%)，但是特異度較低(63.0%)，筆者對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在肺部惡性疾病51例中，T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性25例，特異度僅為51.0%，在30例非惡性肺部其他疾病患者中，T-SPOT.TB檢測(cè)陽(yáng)性5例，特異度為83.3%；此外，在51例肺部惡性疾病患者中，有14例合并肺部陳舊性結(jié)核病變，其中8例患者T-SPOT.TB檢測(cè)呈陽(yáng)性結(jié)果，而在30例非惡性肺部其他疾病患者中，有4例合并肺部陳舊性結(jié)核病變，其中僅1例患者T-SPOT.TB檢測(cè)呈陽(yáng)性；可見(jiàn)肺部陳舊性結(jié)核病變可能會(huì)影響T-SPOT.TB檢測(cè)的結(jié)果；由此推測(cè)，患者的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染及肺部既往陳舊性病變等綜合因素使得結(jié)果更為復(fù)雜。陳忠南等[10]報(bào)告，T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性結(jié)核病診斷中的敏感度和特異度分別為 89.7%和 72.7%?？傊?，T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核患者中敏感度較高，但是特異度較低，因此，T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核中的鑒別診斷價(jià)值需要進(jìn)一步評(píng)估。

在老年活動(dòng)性肺結(jié)核組中，本研究顯示T-SPOT.TB檢測(cè)在菌陽(yáng)患者中的陽(yáng)性率最高(97.2%)，并且與菌陰患者的陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在國(guó)內(nèi)一些其他的研究中多顯示菌陽(yáng)組與菌陰組之間差異不大[11-13]。筆者分析由于本研究所有樣本均來(lái)自單中心，可能是患者來(lái)源造成的偏倚；此外從研究中得出，T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核患者中依然有非常高的敏感度，并不受老年患者免疫功能低下的影響，是T-SPOT.TB檢測(cè)作為一種輔助診斷的主要優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)與其他幾種方法的比較分析也顯示，血清抗結(jié)核抗體的敏感度和特異度均不理想，細(xì)菌學(xué)診斷特異度高但敏感度更低，T-SPOT.TB檢測(cè)特異度雖然較低，但其敏感度最好。由此可見(jiàn)，老年活動(dòng)性肺結(jié)核目前尚缺乏較好的診斷方法，仍然需要開(kāi)發(fā)更多的方法來(lái)滿足臨床需要。綜合來(lái)看，T-SPOT.TB檢測(cè)的診斷準(zhǔn)確率在5種方法中最好。

本研究的亮點(diǎn)在于通過(guò)回顧性分析進(jìn)一步驗(yàn)證T-SPOT.TB檢測(cè)在真實(shí)臨床工作中的意義，研究的人群為臨床中診斷和鑒別診斷困難的老年活動(dòng)性肺結(jié)核群體。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，該方法在老年活動(dòng)性肺結(jié)核診斷中敏感度較臨床常用的抗結(jié)核抗體和細(xì)菌學(xué)檢測(cè)明顯提高，可以為老年活動(dòng)性肺結(jié)核患者的診斷提供一種輔助診斷手段。

本研究的主要不足有以下兩點(diǎn)：(1)本研究為回顧性研究，總的樣本量為358例，所有患者來(lái)源于單中心，結(jié)果可能存在偏倚；(2)研究中肺結(jié)核組患者經(jīng)細(xì)菌學(xué)確診率僅為39.4%，大部分患者的診斷為臨床綜合診斷，使得研究的結(jié)果可能存在偏倚。

綜合本研究的結(jié)果，筆者認(rèn)為T-SPOT.TB檢測(cè)在老年活動(dòng)性肺結(jié)核中的敏感度較高，但特異度較低。其在老年肺結(jié)核鑒別診斷中的價(jià)值尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

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(本文編輯：范永德)

The diagnostic value of T-SPOT.TB in the elderly pulmonary tuberculosis

YANG Xin-ting, GUO Chao, LIANG Qing-tao, LI Hua, YANG Yang, LI Qi, BU Jian-ling, CHEN Xiao-you.

The 3rddepartment of tuberculosis, Beijing Chest Hospital, Capital Medical University; Beijing Tuberculosis and Thoracic Tumor Research Institute, Beijing 101149， China

CHEN Xiao-you,Email: chenxy1998@hotmail.com

Objective To evaluate the diagnostic value of T-SPOT.TB in the elderly pulmonary tuberculosis. Methods We retrospectively analyzed 444 elderly inpatients admitted in Beijing Chest Hospital Capital Medical University from Jan.2012 to Dec.2014. Eighty six cases were excluded due to not neet inclusion criteria. Two hundred and seventy seven cases (109 cases with smear positive and 168 cases with smear negative) with active pulmonary tuberculosis and 81 cases with other pulmonary diseases were enrolled.All cases received the T-SPOT.TB test. Statistics was used to analyze the data. Results The sensitivity and specificity of T-SPOT.TB in the elderly pulmonary tuberculosis were 86.3% and 63.0%, respectively. The sensitivity in patients with smear positive was 97.2%, higher than that 79.2% in patients with smear negative (χ2=18.259P=0.000).Comparing with serum anti-mycobacteriumtuberculosisantibody (TB-Ab) (44.3% in sensitivity and 79.0% in specificity), acid-fast bacilli and/ormycobacteriumtuberculosisculture from sputum (39.4% in sensitivity and 100.0% in specificity), bronchoalveolar lavage fluid (BALF)(21.1% in sensitivity and 100.0% in specificity) and sputum TB-DNA-PCR (36.7% in sensitivity and 100.0% in specificity), T-SPOT.TB has the highest sensitivity but the lowest specificity. Conclusion The performance of T-SPOT.TB in elderly pulmonary tuberculosis has a good sensitivity but poor specificity. The differential diagnostic value need to be further evaluated.

The elderly； pulmonary tuberculosis； IGRA, diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.07.015

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項(xiàng)(ZYLX201304)；北京市高層次衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)項(xiàng)目(2014-3-083)

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院 北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所結(jié)核三科

陳效友，Email：chenxy1998@hotmail.com

2015-03-09)