高智斌，黃毅明，葉綺婷，張彩華

47例胎兒腎積水的產(chǎn)前超聲診斷及產(chǎn)后隨訪觀察

高智斌，黃毅明1，葉綺婷，張彩華

（南海第五人民醫(yī)院：B超室；1體檢科，廣東佛山528231）

目的：超聲檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水的病例進(jìn)行隨訪觀察和分析，根據(jù)集合系統(tǒng)分離值和腎皮質(zhì)厚度的大小來界定胎兒腎積水的程度，研究超聲檢查胎兒腎積水的價(jià)值。方法：來我院超聲的孕婦孕20周以上，發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水的，全部病例均在首次診斷后，產(chǎn)前每隔1月復(fù)查1次，直至胎兒分娩，產(chǎn)后首次復(fù)查在出生后1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，之后每隔3～6月復(fù)查1次，1歲后停止隨訪。胎兒腎積水測(cè)量是按Grignon等將其分為5級(jí)。按級(jí)病例分5組對(duì)比分析。結(jié)果：2012年至2014年7月胎兒腎積水的病例47例（其中6例是雙側(cè)腎積水），腎積水消失的有33例，減輕的有5例，無明顯變化的有3例，加重的有6例。結(jié)論：超聲檢查作為一種無損、重復(fù)性高、較安全并價(jià)格便宜的影像學(xué)檢查手段，是胎兒的產(chǎn)前診斷及產(chǎn)后隨訪觀察首選檢查手段，胎兒腎積水的公認(rèn)方法是超聲檢查。

胎兒腎積水曰超聲曰產(chǎn)前診斷曰產(chǎn)后隨訪

醫(yī)學(xué)上將尿路梗阻而發(fā)生腎盂腎盞內(nèi)的尿液滯留、腎臟增大及腎實(shí)質(zhì)部萎縮稱之為腎積水。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，胎兒腎積水的發(fā)生率約為1%～5%，新生兒的發(fā)生率約為1%左右，大部分都是生理性的，可以自行消失。但因此概念不夠很清晰，腎盂腎盞內(nèi)的尿液有多少才能明確定義為腎積水[1]目前尚無定論。近年來，隨著超聲產(chǎn)前檢查的不斷進(jìn)步和以及檢查儀器功能的不斷改進(jìn)，腎積水的診出率明顯增多，準(zhǔn)確地用超聲檢查評(píng)估腎積水的預(yù)后有臨床意義，我們的研究希望能在超聲評(píng)估胎兒腎積水上積累經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，共同推動(dòng)超聲這方面的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

在我院2012年7月至2014年7月的47例（其中6例是雙側(cè)腎積水）超聲檢查孕婦孕20周以上，發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水的，可合并輸尿管、膀胱等泌尿系統(tǒng)異常，但除外其它系統(tǒng)畸形。年齡19～41歲，平均25歲。所有病例都在首次檢查后1～2 h內(nèi)復(fù)查，排除可能因胎兒過度膀胱充盈引起的腎積水假陽性。

1.2 儀器

發(fā)現(xiàn)胎兒腎積水的孕婦方法使用PHILIPS HD11型超聲診斷儀器，探頭頻率用3.5 MHz。

1.3 方法

孕婦以仰臥位，全面進(jìn)行常規(guī)的胎兒超聲檢查，常規(guī)胎兒篩查各系統(tǒng)臟器有無明顯異常，測(cè)胎兒各項(xiàng)生理指標(biāo)以及羊水量。當(dāng)檢查胎兒腎臟時(shí)，要以胎兒脊柱為中心，分別觀察胎兒雙腎的縱、橫切面。檢查胎兒腎臟實(shí)質(zhì)及腎盂、腎盞有無明顯擴(kuò)張，有胎兒腎盂擴(kuò)張的以同時(shí)能觀察胎兒雙腎的橫切面作標(biāo)準(zhǔn)切面，以測(cè)量腎盂擴(kuò)張前后徑（anteroposterior diameter,APD）、腎盞的擴(kuò)張程度以及腎皮質(zhì)是否有變薄。本研究用美國推薦標(biāo)準(zhǔn)，胎兒腎積水測(cè)量Grignon[2]等將其分為5組。1組：腎盂擴(kuò)張（＜1 cm），2組：腎盂擴(kuò)張（1～1.5 cm），且腎盞不擴(kuò)張；3組：腎盂明顯擴(kuò)張（＞1.5 cm），且腎盞輕度擴(kuò)張；4組：腎盂明顯擴(kuò)張（＞1.5 cm），且腎盞中度擴(kuò)張；5組：腎盞重度擴(kuò)張并腎皮質(zhì)變?。ê瘢? mm）。按級(jí)病例分5組對(duì)比分析。盡量每一個(gè)病例都經(jīng)主要負(fù)責(zé)人由同一型號(hào)機(jī)器檢查，減少由主觀性或機(jī)器所產(chǎn)生的誤差。所有病例都在首次檢查后1～2 h內(nèi)復(fù)查，排除可能因胎兒過度膀胱充盈引起的腎積水假陽性。記錄測(cè)量到數(shù)值，分組對(duì)比分析各組病例中的腎積水消失、減輕、無變化、加重。按統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件的統(tǒng)計(jì)分析積水病例中的消失、減輕、加重例數(shù)，計(jì)算出陽性所占百分比，得出不同組別的差異。

1.4 隨訪觀察

所有病例都在首次診斷后，要產(chǎn)前每隔1月復(fù)查1次，到胎兒出生，而對(duì)出生后每隔3～6個(gè)月復(fù)查1次，1歲后停止隨訪。檢查方法等同首次檢查時(shí)一樣。

2 結(jié)果

本研究有胎兒腎積水的病例47例（其中6例是雙側(cè)腎積水）。Ⅰ級(jí)組共8例腎積水全部消失，有1例為出生后消失的。Ⅱ級(jí)級(jí)組共20例腎積水，有16例為完全消失，3例出生后減少接近消失，而1例出生后稍加重。Ⅲ級(jí)組共9例腎積水，有6例完全消失，1例明顯減輕，1例無明顯變化，1例出生后稍加重。Ⅳ級(jí)組共7例腎積水，有3例完全消失，1例減輕，1例無變化，2例加重（其中1例胎兒期開始加重）。Ⅴ級(jí)組3例腎積水，1例子無明顯變化，其余2例隨訪期一直加重。

表1 胎兒腎積水隨訪結(jié)果（例）

3 討論

有不少學(xué)者用腎集合系統(tǒng)分離的多少來判斷胎兒腎積水的輕重，且認(rèn)為其對(duì)診斷胎兒泌尿系梗阻程度有一定價(jià)值[3]。但不同的研究學(xué)者認(rèn)為腎集合系統(tǒng)異常分離值的有不同理解。因此，對(duì)胎兒腎積水的可恢復(fù)性研究越來越變得重要。多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為大部分胎兒及新生兒輕度腎積水和一部分重度腎積水在隨訪過程中積水有減輕或消失，僅部分少數(shù)出現(xiàn)積水加重。目前對(duì)于胎兒腎積水的宮內(nèi)治療及產(chǎn)后處理都存在很大的爭議。因此，本研究用超聲技術(shù)觀察隨訪胎兒腎集合系統(tǒng)擴(kuò)張?jiān)诔錾蟮霓D(zhuǎn)歸情況也有了一定的意義和重要性[4]。

胎兒腎積水一般最常見的病因?yàn)榘螂纵斈蚬苓B接部梗阻、腎盂輸尿管連接部梗阻、膀胱輸尿管反流、后尿道瓣膜部及重復(fù)腎梗阻等[5]。Woodward等[6]的報(bào)道，在產(chǎn)前檢查為胎兒腎積水的病例中，約有百分之65的胎兒腎積水是可恢復(fù)生理性的，會(huì)在胎兒生長發(fā)育的過程中自行消失回復(fù)?，F(xiàn)已明確造成可恢復(fù)生理性腎積水因素有：①胎兒產(chǎn)前的高尿流量。由于出生前后腎血管阻力、腎小球?yàn)V過率及腎小管濃縮能力的明顯不一樣造成胎兒產(chǎn)前尿量是產(chǎn)后的4～8倍，這種高的尿量能引起非梗阻性的輸尿管明顯擴(kuò)張；②胎兒的輸尿管順應(yīng)性高。胎兒在宮內(nèi)時(shí)輸尿管容易迂曲引發(fā)擴(kuò)張，出生后輸尿管變得呈管狀而通暢；③胎兒泌尿道對(duì)孕期激素的敏感；④腎迷走血管的壓迫可致間歇性腎盂積水；⑤母體水合作用和一些出生后得到改善或一過性的功能或解剖性引起梗阻也會(huì)造成生理性腎積水。有關(guān)于腎積水自行消失的原因有可能是下面幾種：①胚胎時(shí)期腎和輸尿管的生理及組織解剖學(xué)變化；②因?yàn)樘狠斈蚬茼槕?yīng)性明顯變化。所有改變是由于膠原纖維、彈力纖維及其他一些基質(zhì)的沉積及排列變化所致[7]。③胎兒出生后，嬰兒不停的啼哭，會(huì)使腹壓有一定增加，腎臟不時(shí)受到擠壓作用，會(huì)促使腎積水自行消失。由病理性腎積水多是因梗阻因素所產(chǎn)生的腎積水，部分病理性腎積水會(huì)造成一定嚴(yán)重的后果［8］。梗阻通常因素一般有膀胱輸尿管反流、腎盂輸尿管連接部梗阻、輸尿管開口部囊腫、后尿道瓣膜和原發(fā)性非反流巨輸尿管等，其他少見的還有異位輸尿管，輸尿管膀胱連接處梗阻和輸尿管狹窄等其它部位的狹窄［9］。

本組研究所得結(jié)果為：腎積水消失的33例占70%，減輕的5例占10%，無明顯變化的3例占6%，加重的6例占13%?？偨Y(jié)本次研究所得，大部分胎兒及新生兒腎積水的是一過性可復(fù)的生理性過程，只有一少部分為病理性腎積水而加重者。腎積水的程度不同，各組隨訪結(jié)果也有明顯差異，腎積水程度越高，其預(yù)后越欠佳，符合楊秋紅等［10］認(rèn)為有動(dòng)態(tài)觀察胎兒腎積水的重要意義。

總之，胎兒產(chǎn)前超聲檢查腎積水和產(chǎn)后隨訪觀察是評(píng)價(jià)其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的有效臨床手段［11-12］。超聲檢查作為一種無損、重復(fù)性高、較安全并價(jià)格便宜的影像學(xué)檢查手段，是胎兒的產(chǎn)前診斷及產(chǎn)后隨訪觀察首選檢查手段，胎兒腎積水的公認(rèn)方法是超聲檢查。

1.周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).4版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：1140-1144.

2.Grignon A，F(xiàn)ilion R，F(xiàn)iliatrault D，et al.Urinary tract dilatation in utero：Classification and clinical applications[J]. Radiology，1986，160：645-648.

3.關(guān)利銘，王智彪，伍烽.超聲檢查在胎兒先天性腎積水診斷中的價(jià)值[J].中華泌尿外科雜志，2007.28（2）：134.

4.卜凡堂，唐淑云，孫麗，等.胎兒腎積水12例超聲研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2001，17（12）：934-936.

5.李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：276-292，563.

6.Woodward M,Frank D.Postnatal management of ant enatal hydroneph ro sis[J].BJU Int,2002,89（2）:149-156.

7.牛之彬，王常林.胎兒腎積水的產(chǎn)前診斷與預(yù)后觀察[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2005，13（10）：96-98.

8.Hosny IA，Elghawabi HS.Ultrafast MRI of the fetus：an increasingly important tool in prenatal diagnosis of congenital anomalies[J].Magn Reson Imaging，2010，28（10）：1431-1439.

9.李艷表，周啟昌，王小艷，等.胎兒腎積水的產(chǎn)前超聲診斷及預(yù)后觀察[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，1（26）：56-58.

10.楊秋紅，高露露，白新華.胎兒腎盂積水的超聲動(dòng)態(tài)觀察[J].中國婦幼保健，2012，27：1096-1097.

11.黃湖，王亮，寇紅菊，等.胎兒腎積水的產(chǎn)前診斷與預(yù)后觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，12（27）：912-914.

12.呂斌，張維，王瓊.胎兒腎積水的產(chǎn)前診斷與預(yù)后觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，3（8）：904-905.

（2015-01-07收稿）

Prenatal ultrasound diagnosis and postnatalfollow-up observation of fetus hydronephrosis

Gao Zhibin，Huang Yimin1，Ye Qiting，Zhang Caihua
Department of B Ultrasonic；1Departmentof Physical Examination，the Fifth People’s Hospitalof South China Sea

Objective:To follow-up and analyzes fetus hydronephrosis discovered by ultrasonography. Methods：Pregnant women with observation ftus hydronephrosis were reexamined every month since diagnosis until delivery.The first postnatal reexamination was carried out within the first month of newborn life.Then they had reexamination every 3～6 months until they turned to 1 year old.Measurement of fetus hydronephrosis was divided into five levels according to Grignon et al.Cases were divided into five groups for contrastive analysis. Results：There were 47 cases（bilateral hydronephrosis 6 cases）of fetus hydronephrosis from 2012 to 2014.of which,fetus hydronephrosis disappeared in 33 cases,alleviated in 5 cases,had no obvious change in 3 cases and aggravated in 6 cases.Conclusions:As a high-repeatable,low-cost,noninvasive,and safe imageological examination method,ultrasonography is a preferred examination method for prenatal fetus diagnosis and postnatal follow-up?observation.Ultrasonography is a recognized method for diagnosis of fetus hydronephrosis.

Fetus Hydronephrosis；Ultrasonography；Prenatal diagnosis；Postnatalfollow-up

R692.2

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.03.015

高智斌（1977-），男，主治醫(yī)師。E-mail：864209978@qq.com