張凌洲 繆道一 姜文輝

人工關(guān)節(jié)置換與自體髂骨取骨修復(fù)掌指關(guān)節(jié)置換療效分析

張凌洲 繆道一 姜文輝

掌指關(guān)節(jié)損傷；關(guān)節(jié)置換；人工關(guān)節(jié)；自體髂骨

手部掌指關(guān)節(jié)（metacarpophalangeal joint，MP）是手發(fā)揮功能的重要關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。目前對于MP功能減退或喪失的治療趨向于功能復(fù)位，恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)置換是功能恢復(fù)最有效治療方法，目前主要以人工關(guān)節(jié)置換為主。筆者將人工關(guān)節(jié)置換和自體髂骨翼取骨修復(fù)掌指關(guān)節(jié)兩種術(shù)式進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2006年9月—2012年8月本院骨科住院手部掌指關(guān)節(jié)損傷患者30例，男19例，女11例，年齡18～45歲，平均23.5歲。其中第二掌指關(guān)節(jié)13例，第三掌指關(guān)節(jié)8例，第四掌指關(guān)節(jié)9例。所有患者均為機(jī)器壓榨傷，為掌骨關(guān)節(jié)面?zhèn)热睋p。30例分為人工關(guān)節(jié)置換組15例，男7例，女8例，平均年齡42.9歲；自體髂骨翼取骨修復(fù)組15例，男8例，女7例，平均年齡44.3歲；兩組一般資料具可比性（P＞0.05）。兩組均術(shù)前簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

2 手術(shù)方法

兩組均術(shù)前攝掌指關(guān)節(jié)X線，明確骨折情況。對于損傷嚴(yán)重者，行CT檢查進(jìn)一步明確診斷。術(shù)前清潔手術(shù)部位，麻醉科會診，抗生素預(yù)防感染。由同一組高年資醫(yī)生施行使用人工關(guān)節(jié)置換和自體髂骨翼取骨修復(fù)掌指關(guān)節(jié)，均為單側(cè)單指置換。

自體髂骨取骨組術(shù)時取仰臥位，臂叢麻醉，止血?dú)饽覝p少出血。患側(cè)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)縱行入路，切開皮膚及皮下并逐步由淺至深，適當(dāng)剝離骨膜顯露關(guān)節(jié)缺損處的兩端骨骼，如伴有肌腱斷裂，則需要顯露近遠(yuǎn)端肌腱。暴露完畢后，使用骨刀或者擺鋸切下近端殘存的關(guān)節(jié)面，使用骨銼磨光骨面，切面盡量平整。注意術(shù)中盡量保留掌指關(guān)節(jié)間韌帶，剔除損傷骨質(zhì)。髂骨翼取骨：取髂骨下緣下切口，剝離腹壁肌和髂骨肌，縱向鑿取指頭狀骨塊（2D），注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，髂骨翼弧形面替代關(guān)節(jié)面。可根據(jù)患側(cè)關(guān)節(jié)缺損大小和長度，再次修整取出的骨塊，弧面作為關(guān)節(jié)面，對側(cè)盡量平整，使其與掌骨側(cè)進(jìn)行良好緊密的對合，有利于骨折愈合。使用1.0mm或0.8mm克氏針交叉固定骨折。修補(bǔ)殘留掌指關(guān)節(jié)韌帶，如有肌腱缺損，一期或二期修補(bǔ)。逐層縫合皮膚，患側(cè)石膏托固定。

人工關(guān)節(jié)置換組選用SWANSON掌指關(guān)節(jié)假體?；颊哐雠P位，采取臂叢麻醉，止血?dú)饽覝p少出血。患側(cè)掌指關(guān)節(jié)背側(cè)縱行入路，暴露掌骨頭，切除部分關(guān)節(jié)囊和滑膜，使用咬骨鉗清除破損掌骨頭及遠(yuǎn)端指骨，約1cm左右，盡量保存橈側(cè)副韌帶止點(diǎn)。使用器械中提供的成形銼對髓腔進(jìn)行擴(kuò)髓，以關(guān)節(jié)柄能順利插入即可。插入前，沖洗髓腔，選擇合適的試模（完全嵌入髓腔）。同樣的方法應(yīng)用于指骨段。關(guān)節(jié)屈曲位兩個柄同時插入髓腔，去除粗糙處，并活動掌指關(guān)節(jié)，沖洗后縫合切口。術(shù)后不需要石膏固定。

術(shù)后兩組常規(guī)手外科術(shù)后護(hù)理，患肢抬高，促進(jìn)血液回流和減輕水腫。抗生素術(shù)后預(yù)防感染。觀察皮膚情況，以免出現(xiàn)壞死。自體髂骨取骨組石膏固定4～6周后，后去除石膏托，攝術(shù)后X線片，見骨折線模糊，無明顯壓痛后可去除克氏針，指導(dǎo)下行患側(cè)功能鍛煉。人工關(guān)節(jié)置換組無石膏固定，術(shù)后2～3天可行掌指關(guān)節(jié)屈伸活動，疼痛耐受下逐步增加。

觀察指標(biāo)：術(shù)后兩組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。關(guān)節(jié)活動度參照TAM/TAF評定標(biāo)準(zhǔn)[1]測評，包括掌指關(guān)節(jié)伸屈度、肌力、感覺、外形、遺留癥狀、工作情況，肌力與感覺分別計分0～20分，外形、遺留癥狀、工作情況分別計分0～10分。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) TAM/TAF評分，優(yōu)：80～100分；良：60～79分；可:40～59分；差：＜40分。

3.2 結(jié) 果 髂骨置換組骨折愈合時間3～15個月，平均6.6周；術(shù)后隨訪16～28周，平均19.6周，以最后一次隨訪情況進(jìn)行療效評定。人工關(guān)節(jié)組優(yōu)6例，良好5例，可3例，差2例，優(yōu)良率66.7%。自體髂骨組優(yōu)7例，良好3例，可2例，差3例，優(yōu)良率73.3%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后掌指關(guān)節(jié)屈伸度、肌力、感覺、遺留程度、工作情況等評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。自體髂骨取骨組經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、手術(shù)時間少于人工關(guān)節(jié)置換組（P＜0.05），人工關(guān)節(jié)置換組外形評分優(yōu)于自體髂骨取骨組（P＜0.05）。見表1。兩組術(shù)后未發(fā)生明顯感染。

4 討論

掌指關(guān)節(jié)主要由側(cè)副韌帶和掌側(cè)韌帶連接而成[2]。Agee和Hollister[3]把掌指關(guān)節(jié)看作雙軸關(guān)節(jié)：一運(yùn)動軸為屈伸軸，另一運(yùn)動軸類似錐體軸。由于人體自身掌指關(guān)節(jié)的復(fù)雜性，目前尚沒有一種假體能完全體現(xiàn)它的解剖幾何形狀和穩(wěn)定性與多面性，從而恢復(fù)正常的運(yùn)動。

1940年Burman[4]從髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中得到啟發(fā)，率先開展了人工掌骨頭置換術(shù)，不僅能有效緩解疼痛、矯正畸形和改善外觀，而且恢復(fù)了關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能，最大程度減少了手術(shù)對手功能的影響。但其伴發(fā)的各類并發(fā)癥如植入物松動、磨損、骨溶解、滑膜炎等[5-6]影響了人工小關(guān)節(jié)置換開展。隨著運(yùn)動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有學(xué)者使用自體骨移植技術(shù)。國內(nèi)李崇杰[7]使用吻合血管的跖趾及趾間關(guān)節(jié)移植修復(fù)掌指及指間關(guān)節(jié)缺損。李康華[8]使用自體肋軟骨膜移植關(guān)節(jié)成形術(shù)重建掌指關(guān)節(jié)功能。筆者借鑒國外的的手術(shù)方式，將其手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)展至單側(cè)MP關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷損傷患者，該術(shù)式目前國內(nèi)報道較少。

自體髂骨取骨行掌指關(guān)節(jié)修復(fù)治療可行性：①掌指關(guān)節(jié)作為非負(fù)重關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面的恢復(fù)意義大于力線的恢復(fù)。髂骨翼取骨后，通過精細(xì)修剪基本可以達(dá)到力線的平衡。而髂骨翼的弧面形態(tài)基本符合掌骨關(guān)節(jié)凸面的要求。有研究[9-10]顯示自體骨膜縫合于缺損的關(guān)節(jié)軟骨具有修復(fù)的作用，也給本術(shù)式骨膜代替軟骨提供了理論基礎(chǔ)。②自體取骨，減少排異反應(yīng)，組織相容性強(qiáng)。③髂骨翼為松質(zhì)骨，符合關(guān)節(jié)骨骺的骨質(zhì)特點(diǎn)。④相對于假體關(guān)節(jié)置換，選用自體髂骨經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕。⑤手術(shù)時間少，相應(yīng)減少了手術(shù)并發(fā)癥可能。但是髂骨置換術(shù)也存在一些缺點(diǎn)：①手術(shù)技術(shù)要求高。急性創(chuàng)傷患者不能進(jìn)行有效的術(shù)前術(shù)后活動度對比，此為術(shù)后功能評定的局限性。②相對于假體的雙關(guān)節(jié)置換，髂骨置換術(shù)只能行單關(guān)節(jié)置換，而且掌骨頭有雙髁結(jié)構(gòu)，橈側(cè)髁略大，適配度仍需臨床進(jìn)一步研究。③側(cè)副韌帶和掌側(cè)韌帶未進(jìn)行原位修復(fù)，患者術(shù)后活動度及穩(wěn)定性較術(shù)前仍有一定的差距。④相對于假體置換術(shù)后早期可進(jìn)行功能鍛煉，髂骨置換術(shù)后需要早期石膏固定，術(shù)后1個月骨折愈合后才可行功能鍛煉。⑤本研究選用的移植物更多的作用是恢復(fù)關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)支架的作用，對于血運(yùn)情況并未考慮。

手術(shù)體會：①選取的髂骨翼骨塊不宜太長，以防關(guān)節(jié)面受壓影響關(guān)節(jié)的有效血液循環(huán)，而且牽拉伸肌腱影響手指活動；也不可太短，以防術(shù)后發(fā)生脫位。②髂骨翼選擇時，為了適配缺損掌指關(guān)節(jié)，必要時需進(jìn)行兩個方面的修整：a關(guān)節(jié)面修整，由于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)的關(guān)節(jié)面大于掌側(cè)，應(yīng)首先選擇關(guān)節(jié)面稍大一面作為背側(cè)面；b體部修整，因髂骨前后側(cè)在取骨時沒有骨膜作為掌骨的尺橈側(cè)，而髂骨內(nèi)外側(cè)具有骨膜可作為掌骨的掌背側(cè)，為了適配盡量修整掌側(cè)，將帶有骨膜的一面置于背側(cè)，減少伸肌腱的激惹。③掌骨和髂骨翼修整盡量平整，術(shù)中操作時盡量使用小骨鑿，動作輕柔，以免發(fā)生醫(yī)源性骨折?？耸厢樄潭ɡ喂蹋欣诠丘柚苯由L。④盡量保存近節(jié)指骨附著的韌帶和關(guān)節(jié)囊，為保持術(shù)后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，用可吸收縫線行骨質(zhì)穿孔修復(fù)韌帶和殘存的關(guān)節(jié)囊。

本組結(jié)果顯示，兩組術(shù)后掌指關(guān)節(jié)感覺及活動無統(tǒng)計學(xué)差異，基本能達(dá)到日常生活需求。但外形對比，自體髂骨組均有不同程度的肌肉萎縮，這與術(shù)后需要石膏固定至骨折愈合有關(guān)，對功能影響不大。人工關(guān)節(jié)組除住院費(fèi)用較大外，手術(shù)時間也遠(yuǎn)大于自體髂骨組。筆者認(rèn)為，雖然目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是主要治療方式，但自體髂骨取骨具有排異少，費(fèi)用低廉，操作便利等一系列的優(yōu)點(diǎn)，也不失為一種可行的手術(shù)方式。

表1 兩組修復(fù)掌指關(guān)節(jié)TAM/TAF評定對比（分，±s）

表1 兩組修復(fù)掌指關(guān)節(jié)TAM/TAF評定對比（分，±s）

注：與髂骨置換組比較，△P＜0.05

組別人工關(guān)節(jié)組髂骨取骨組屈伸度（度）72.7±5.6 69.5±4.9肌力15.2±3.6 14.8±5.2感覺18.2±2.3 17.2±2.9外形8.9±0.8△6.2±2.1遺留癥狀7.5±2.3 8.2±1.9工作情況7.2±2.1 7.5±3.0住院費(fèi)用（元）15569±3632△6025±1253手術(shù)時間（h）2.2±1.3△1.5±0.6

［1］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16（5）：130-135.

［2］李征，張振偉，廖堅文，等.第2～5掌指關(guān)節(jié)及其附屬結(jié)構(gòu)的解剖和臨床意義［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2009，5（1）：526-528.

［3］Agee J，Hollister AM，King F.The longitudinal axis rotation of the metacarpophalaangadl joint of the finger［J］.JHand Surg（Am），1986，11（2）：767.

［4］Rehart S，Kerschbaumer F.Endoprostheses of the hand［J］. Orthopade，2003，32（9）：779-783.

［5］Caryn Sharrock，Donna Kennedy，Sherril Spencer.Patients Expectations Experiences and the Determinants of Satisfaction related to Metacarpophalangeal Arthroplasty［J］. Wiley Online Library，2010，44（2）：132-141.

［6］Zhang H，Xue D，Yu J.Is Swanson prosthesis better Sutter prosthesis formetacarpophalangeal joint arthroplasty？Ameta analysis［J］.JPlast Surg Surg，2014，28（8）：1-7.

［7］李崇杰，辛?xí)程?，梁曉旭，?吻合血管的跖趾及趾問關(guān)節(jié)移植修復(fù)掌指及指問關(guān)節(jié)缺損［J］.中華顯微外科雜志，2012，35（2）：16-19.

［8］李康華，林漲源，龔家琳，等.自體肋骨骨膜移植成形術(shù)重建掌指關(guān)節(jié)功能［J］.中華手外科雜志，2003，19（1）：14-15.

［9］楊柳.膠原蛋白支架復(fù)合自體BMSCs修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨缺損動物實驗研究［D］.重慶，第四軍醫(yī)大學(xué)，2011.

［10］李建民.骨形態(tài)發(fā)生蛋白對骨膜移植誘導(dǎo)再生關(guān)節(jié)軟骨的影響［D］.濟(jì)南，山東大學(xué)，2013.

（收稿：2015-01-06 修回：2015-02-27）

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