吳偉民吳忠偉葉虹華

血液灌流中低分子肝素應(yīng)用臨床觀察

吳偉民1吳忠偉2葉虹華2

低分子肝素；急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；血液灌流

血液灌流（HP）是通過建立體外循環(huán)，把血液引入裝有活性炭或樹脂等吸附劑的灌流器中，吸附其中的有毒物質(zhì)，從而達(dá)到血液凈化治療的目的[1]。HP是目前臨床上一種非常有效的治療急性中毒（AOPP）的血液凈化方法，灌流器凝血和出血是其常見并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響治療效果。因此，選用合適安全有效的抗凝劑為其治療的關(guān)鍵。2007年8月—2010年8月，我們使用低分子肝素鈉作為抗凝劑，成功搶救洗胃過程中發(fā)生輕度上消化道出血急性中毒患者32例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例，男14例，女18例，年齡25～74歲，平均（42.2±11.3）歲。均為毒物中毒，其中樂果18例，敵敵畏10例，毒鼠強(qiáng)4例。

1.2 治療方法 患者入院后均給予氣管插管、靜脈輸液，洗胃等治療。洗胃過程中，32例均出現(xiàn)輕度上消化道出血，洗胃液潛血試驗(yàn)（+）。

32例同時(shí)予血液灌流治療。采用貝朗血透機(jī)的血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)，血管通路為頸內(nèi)靜脈雙腔插管26例，股靜脈插管6例。灌流前一次性靜脈注射低分子肝素（商品名：蘇可諾。規(guī)格：5000U/支）80～100U/kg，抗凝治療，血液灌流開始后控制血流量160～200mL/min。治療時(shí)間2h。血流灌流期間：①繼續(xù)內(nèi)科藥物綜合治療及監(jiān)測,因血流灌流同時(shí)吸附阿托品,所以阿托品用量適當(dāng)增加；②維持循環(huán)穩(wěn)定，必要時(shí)血管活性藥物維持，避免發(fā)生低血壓；③注意預(yù)防感染；④術(shù)中及術(shù)后注意監(jiān)測血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)對癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

32例患者共行血液灌流43例次，其中2次11例，1次21例。32例均治愈，治療中未出現(xiàn)上消化道出血加重，也未出現(xiàn)灌流器凝血。血液灌流治療后，32例血紅蛋白及血小板均有減少（P＜0.05），但凝血功能基本沒有變化。治療前后血常規(guī)和凝血功能改變情況見表1。

表1 32例血液灌流治療前后血常規(guī)及凝血功能比較（±s）

表1 32例血液灌流治療前后血常規(guī)及凝血功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

治療后（s）4.1 6.3

3 討論

灌流的重要環(huán)節(jié)是抗凝，如何防止凝血而又不加重出血是搶救中毒患者的關(guān)鍵。選擇有效的抗凝劑是治療的關(guān)鍵。目前應(yīng)用最多為普通肝素，因其具有強(qiáng)負(fù)電荷的理化特性，通過與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合干擾血凝過程中的諸多環(huán)節(jié)，在體內(nèi)外發(fā)揮抗凝作用，但出血危險(xiǎn)性大，尤其用在高危出血的患者時(shí)，其出血率為10%～30%[2]。加之因灌流器中的活性碳能吸附部分肝素，故肝素劑量明顯大于血液透析，加大患者大出血風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用肝素出血時(shí)，可用魚精蛋白中和。低分子肝素是普通肝素直接分離或酶切后產(chǎn)生的分子量為4～6kD的產(chǎn)物，具有選擇性抗凝血因子Xa活性，對凝血酶的抑制作用降低，與肝素比較具有半衰期長、抗凝作用強(qiáng)，對活化的部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間影響小，較少引起出血的特點(diǎn)，成為臨床上用于血液灌流的理想抗凝劑[3]。本組32例患者均因洗胃機(jī)械性損傷，已導(dǎo)致輕度上消化道出血，為避免出血加重，改用低分子肝素抗凝。該藥抗栓作用強(qiáng)，但出血危險(xiǎn)性小，32例患者血液灌流43次，無一例出現(xiàn)大出血，也無一例出現(xiàn)灌流器凝血，均成功治愈。應(yīng)用低分子肝素后，血液灌流器及管路均無凝血現(xiàn)象，血紅蛋白和血小板均有輕度下降，但幅度較小，在可接受范圍內(nèi)，凝血功能未受明顯影響。這與國內(nèi)外大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致[4－5]。

為避免血液灌流治療過程中因血流量不足導(dǎo)致灌流器凝血，本組32例均給予深靜脈插管，保證了充足血流量。血液灌流進(jìn)行2h后可降低血液中游離有機(jī)磷農(nóng)藥，而吸附劑表面已基本飽和，血漿清除率降低且其表面所吸附的許多有機(jī)磷農(nóng)藥又開始解除、置換下來，延長時(shí)間也不能增加清除率，卻加大了灌流器凝血危險(xiǎn)。故本組43次血液灌流治療時(shí)間每次均為2h。

綜上所述，在應(yīng)用血液灌流治療藥物或毒物中毒時(shí)，尤其是合并上消化道出血的中毒患者可以選擇低分子肝素作為抗凝劑，使用簡便只需一次給藥，在整個(gè)灌流過程中，APTT變化不大，對血小板影響小。因本組病例數(shù)較少，同時(shí)并非隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用仍需要大樣本的臨床隨機(jī)對照研究。

［1］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2003：346.

［2］High J，Warkentin TE，Shaughnessy SG，et al.Heparin and low－molecular－weightheparin：mechanismofaction，pharmocokinetics，dosing，monitoring，eficacyandsafety［J］.Chest，2001，119（1）：S64－S69.

［3］Sundaram M，Qi Y，Shriver Z，et al.Rational design of low molecular weight hepams with improved in vivo activity［J］.PNAS.2003，100：651－656.

［4］黃旭東，張麗霞，王麗輝，等.低分子肝素抗凝在血液灌流治療中的應(yīng)用［J］.臨床誤診誤治，2013，26（1）：69－71.

［5］Chuang FR，Chen TC，Lee CH，et al.Clinical safety and anticoagulation efficacy of low－molecular－weight heparins in chronic hemodialysis patients：a single medical center experience［J］.Ren Fail，2011，33（10）：990－997.

（收稿：2014－09－27 修回：2014－10－22）

1浙江省景寧縣人民醫(yī)院內(nèi)科（景寧 323500）；2浙江省麗水市中心醫(yī)院內(nèi)科（麗水 323000）

吳偉民，Tel：13666551172；E－mail：lsjnwwm5087851@163.com