程 祎 李 杰 葉朝陽 黎 明 吳威武

輸尿管軟鏡經(jīng)皮腎通道處理輸尿管中上段交界部結(jié)石的應(yīng)用

程 祎 李 杰 葉朝陽 黎 明 吳威武

目的 探討經(jīng)皮腎通道順行輸尿管軟鏡處理輸尿管中上段交界部結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值。方法 35例輸尿管中上段交界部結(jié)石患者, 隨機(jī)分為經(jīng)皮腎通道輸尿管軟鏡組(PfURL組, 17例)與輸尿管軟鏡組(fURL組, 18例)。PfURL組采用輸尿管軟鏡經(jīng)皮腎通道鈥激光碎石, fURL組采用逆行輸尿管軟鏡碎石, 評價(jià)兩種術(shù)式的清石率、開放率、并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、住院時間、滿意度分值等。結(jié)果 PfURL組的清石率、出血量、住院時間明顯高于fURL組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 滿意度分值、開放率、并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 輸尿管軟鏡經(jīng)皮腎通道處理輸尿管中上段交界部結(jié)石清石效果良好, 值得應(yīng)用和推廣。

輸尿管結(jié)石；輸尿管軟鏡；鈥激光；尿路結(jié)石

泌尿外科結(jié)石類手術(shù)已經(jīng)全面進(jìn)入微創(chuàng)時代, 隨著輸尿管軟鏡工藝的發(fā)展, 其在泌尿外科的應(yīng)用越來越廣泛。由于解剖學(xué)上的特點(diǎn), 位于輸尿管中上段交接部結(jié)石的處理(即腰4橫突至骶髂關(guān)節(jié)上緣的結(jié)石)顯得非常棘手, 本研究探討經(jīng)皮腎通道順行輸尿管軟鏡處理輸尿管中上段交界部結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2012年1月～2014年12月收治患者, 共計(jì)35例。入院(或門診)行B超、腹部臥位平片(KUB)、靜脈泌尿系造影(IVP)及全泌尿系CT明確診斷且無手術(shù)禁忌后, 按照住院號隨機(jī)分為經(jīng)皮腎通道輸尿管軟鏡組(PfURL組)和輸尿管軟鏡組(fURL組)。PfURL組：共17例,男11例, 女6例；右側(cè)9例, 左側(cè)8例；平均年齡(43.24±13.72)歲；結(jié)石最長徑(14.94±3.40)mm。fURL組：共18例, 男12例, 女6例；右側(cè)7例, 左側(cè)11例；平均年齡(44.39±14.70)歲；結(jié)石最長徑(16.89±3.36)mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)石部位：KUB+IVP及CT確認(rèn)輸尿管結(jié)石位于腰4橫突以下至骶髂關(guān)節(jié)上緣, 左右側(cè)不限；②結(jié)石最大徑：以KUB測量結(jié)果為基礎(chǔ), 結(jié)石最大徑>10 mm, 陰性結(jié)石時, 以CT測量結(jié)果為基礎(chǔ)；③積水程度：中度以上積水, 以B超及IVP判斷積水程度, 兩者結(jié)果不同時(腎外型腎盂), 以IVP腎盞及乳頭形態(tài)改變?yōu)榛鶞?zhǔn)作為判斷依據(jù)；④總腎功能：總腎功能正常, 對側(cè)腎臟無需外科干預(yù)的病變；⑤同側(cè)腎臟無需外科干預(yù)疾病。

1.3 主要設(shè)備 德國鉑立公司組合式輸尿管軟鏡(PolyDiagnost Company, Germany, F8)、F12 輸尿管輸送鞘(COOK 公司)及配套三節(jié)壁, 科醫(yī)人鈥激光(200 μm光纖, 碎石功率1.0 J, 頻率 15～20 Hz), WOLF公司輸尿管硬鏡(F4.5、F6.5、F8.0)及F8.0李遜鏡。

1.4 麻醉方法 全部患者采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉+ 硬脊膜外腔阻滯麻醉。

1.5 手術(shù)方法 PfURL組采用經(jīng)皮腎通道順行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石：于麻醉成功后, 先取截石位, 常規(guī)消毒會陰區(qū)后, 經(jīng)尿道在F8.0輸尿管鏡下, 于輸尿管內(nèi)置入F5.0輸尿管外支架, 退鏡, 并留置F16 Foley尿管, 球囊注水15 ml予固定, 將輸尿管外支架固定于尿管旁。再取俯臥位, 常規(guī)消毒術(shù)野, 在右肩胛線與腋后線間區(qū)11肋或12肋下, B超定位選取穿刺點(diǎn), 將穿刺針沿B超探查方向穿刺入腎盞, 置入斑馬導(dǎo)絲, 順導(dǎo)絲擴(kuò)皮, 用筋膜擴(kuò)張器依號擴(kuò)張通道至F18(20)后置入外鞘, 置入腎鏡, 探查腎盂、各腎盞及輸尿管上段, 重新放置導(dǎo)絲入輸尿管內(nèi), 沿導(dǎo)絲推入F12 輸尿管輸送鞘, X光透視下將輸送鞘置入結(jié)石處, 拔出內(nèi)鞘, 沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡, 觀察到結(jié)石后, 置入鈥激光光纖, 用“蠶食法”擊碎結(jié)石［1-3］, 結(jié)石粉碎至2 mm以下, 較大碎塊用取石藍(lán)取出, 碎石后退鏡, 留置F6.0雙“J”管及F16腎造瘺管。fURL組采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石：麻醉成功后取截石位, 輸尿管硬鏡下置入斑馬導(dǎo)絲于輸尿管內(nèi), 沿導(dǎo)絲擴(kuò)張輸尿管, 并沿導(dǎo)絲置入F12輸尿管輸送鞘, 拔出內(nèi)鞘, 留置輸送外鞘, 插入輸尿管軟鏡至結(jié)石部位并觀察到結(jié)石, 插入鈥激光光纖, “蠶食法”碎石, 如結(jié)石上移入腎內(nèi), 軟鏡跟進(jìn)并碎石, 術(shù)后留置F6.0雙“J”。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察兩組清石率［4-6］(碎石后同側(cè)上尿路殘余結(jié)石直徑<4 mm的患者比率), 開放率(中途更改為開放手術(shù)的比率), 出血量, 住院時間, 并發(fā)癥發(fā)生率(輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、繼發(fā)性出血、術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生感染的比率), 滿意度(術(shù)后1個月隨訪滿意度分值：最低0分,最滿意10分)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PfURL組：1例因結(jié)石被息肉完全包裹, 改為開放輸尿管切口取石+息肉段輸尿管切除并再吻合術(shù)(統(tǒng)計(jì)中不計(jì)入軟鏡下碎石清除率)。1例穿刺后膿腎, 引流3 d及有效抗生素治療后, 待引流轉(zhuǎn)清后再次行經(jīng)皮腎通道輸尿管軟鏡碎石術(shù)。其中16例均完全清除結(jié)石。fURL組：1例因既往曾有同側(cè)輸尿管開放手術(shù)史, 結(jié)石遠(yuǎn)段輸尿管狹窄, 無法常規(guī)置入輸尿管鏡, 予以行輸尿管狹窄段切開(取石)并再吻合術(shù)(統(tǒng)計(jì)中不計(jì)入軟鏡下碎石清除率)。2例輸尿管穿孔, 留置雙“J”管后結(jié)石移位, 術(shù)后3周行體外震波碎石。4例碎石過程中結(jié)石移位入腎內(nèi), 入腎內(nèi)繼續(xù)碎石, 于2周后其中2例復(fù)查并行體外震波碎石。1例輸尿管口狹窄, 僅能通過F4.5輸尿管硬鏡, 行擴(kuò)張后于F6.5輸尿管鏡下行碎石。另10例均完全清除結(jié)石。PfURL組與fURL組清石率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046<0.05), PfURL組清石率明顯高于fURL組。PfURL組開放率、并發(fā)癥發(fā)生率與fURL組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.967、0.163)。PfURL組滿意度分值與fURL組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.36)。PfURL組出血量、住院時間均高于fURL組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007、0.000)。見表1。

表1 兩組清石率、開放率、并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、住院時間、滿意度分值比較(%, )

表1 兩組清石率、開放率、并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、住院時間、滿意度分值比較(%, )

注：兩組比較,aP<0.05,bP<0.01,cP>0.05

組別 例數(shù) 清石率 開放率 并發(fā)癥發(fā)生率 出血量(ml) 住院時間(d) 滿意度(分) PfURL組 17 94.12(16/17)a 5.88(1/17)c 5.88(1/17)c 36.47±19.67b 8.18±0.88b 8.88±1.54cfURL組 18 66.67(12/18) 5.56(1/18) 11.11(2/18) 20.00±13.72 5.83±1.20 8.17±2.85

3 討論

目前, 在泌尿系結(jié)石的診療方面, 輸尿管軟鏡技術(shù)主要用于治療直徑2 cm以內(nèi)的腎結(jié)石、腎盞憩室內(nèi)結(jié)石、直徑1～2 cm的輸尿管上段結(jié)石、體外震波碎石困難的結(jié)石(如X線陰性結(jié)石、體外震波碎石術(shù)后殘留結(jié)石或者體外震波碎石治療效果不好的胱氨酸結(jié)石和草酸鈣結(jié)石)；此外, 嚴(yán)重肥胖、脊柱畸形不能行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)或體外震波碎石治療的患者也可以選擇輸尿管軟鏡治療［7］。輸尿管軟鏡碎石術(shù)亦適用于伴特殊疾患的結(jié)石患者, 如合并出血性素質(zhì)、馬蹄腎、盆腔異位腎患者［8］。輸尿管軟鏡聯(lián)合200 μm纖維傳導(dǎo)光纖鈥激光碎石, 可以治療腎下盞結(jié)石, 甚至腎盞憩室結(jié)石。然而, 輸尿管軟鏡的彎曲度受取石鉗、光纖的影響以及鏡體本身的活動的限制, 可能因無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石而導(dǎo)致碎石失敗。

盡管微創(chuàng)時代已經(jīng)全面到來, 但不能“泛微創(chuàng)化”, 不能所有泌尿系結(jié)石全依賴腔鏡操作, 本研究中, 其中2例患者因?yàn)閲?yán)重息肉包裹及輸尿管狹窄, 腔鏡下無法很好的解決問題, 勉強(qiáng)腔鏡下手術(shù), 不僅會增加手術(shù)時間、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 又不能很好解決患者疾病, 此時果斷改開放手術(shù), 是最明智的決策, 既能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 又很好解決了患者原發(fā)疾病。由于解剖因素, 位于輸尿管中上段交界部位的結(jié)石, 即腰4橫突以下至骶髂關(guān)節(jié)上緣的結(jié)石, 因?yàn)槠涮厥獾奈恢脜^(qū)域, 處理時會很棘手, 如果行后腹腔鏡手術(shù), 操作非常困難, 整個鏡體及操作通道均會垂直角度, 非常難于操作及縫合輸尿管,大大延長手術(shù)時間及術(shù)后尿漏時間。如果行經(jīng)皮腎鏡下碎石,經(jīng)皮腎通道置入腎鏡后需要大力下壓鏡體, 不僅碎石困難,同時極易撕裂盞頸, 導(dǎo)致大出血。當(dāng)存在中度以上積水后,梗阻上方的輸尿管會產(chǎn)生迂曲, 使其與結(jié)石下方的輸尿管呈角明顯, 導(dǎo)致無法順利逆行輸尿管軟(硬)鏡下碎石, 更有甚者會引起呈角部位輸尿管結(jié)石受力端穿孔, 本文fURL組中就有2例患者出現(xiàn)了此類情況。由此可見, 傳統(tǒng)的方法在處理輸尿管中上段交界部位的結(jié)石過程中均有多種局限性, 而本研究將輸尿管軟鏡的柔韌性與經(jīng)皮腎通道相結(jié)合, 由于結(jié)石梗阻上方輸尿管擴(kuò)張, 經(jīng)皮腎通道置入輸尿管軟鏡過程較逆行置入明顯容易, 且碎石過程結(jié)石不會移位, 避免了結(jié)石碎片移入腎內(nèi), 達(dá)到非常良好的碎石清石效果。

總之, 輸尿管軟鏡經(jīng)皮腎通道處理輸尿管中上段交界部結(jié)石效果良好, 值得有條件的單位實(shí)施和推廣。

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2015-03-20］

廣東省東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：201410515000110東莞市一般項(xiàng)目；201350725000239東莞市重點(diǎn)科技項(xiàng)目)

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