陳心娜

【摘要】三腔起搏器治療擴(kuò)張型心肌病特別是合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者則比藥物治療效果明顯。本例患者，入院診斷為“擴(kuò)張型心肌病、心功能Ⅲ級，左前分支傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、室性早搏”。由于患者心功能不全，心力衰竭反復(fù)發(fā)作，發(fā)生惡性心律失常3次，1次室速，2次室顫，均通過電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律，后決定于2013年07月06日行CRT-D起搏器植入術(shù)，手術(shù)成功。術(shù)后10天查腦鈉肽前體（N端）：2949pg/ml，心臟彩超示：LVEF41%，休息時無癥狀。

【關(guān)鍵詞】CRT-D起搏器；擴(kuò)張型心肌??；心力衰竭；護(hù)理

臨床針對充血性心力衰竭合并心律失常的患者采用藥物治療效果不理想。三腔起搏器治療擴(kuò)張型心肌病特別是合并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的患者則比藥物治療效果明顯。本例患者使用植入型三腔轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（CRT-D），獨立RV和LV輸出和順序雙室起搏，優(yōu)化雙心室起搏，確保雙心室同步，增加心臟射血，糾正心力衰竭，預(yù)防惡性心律失常，保證心臟正常工作，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者，男，42歲，與2013年5月19日因“反復(fù)胸悶、憋喘兩年，加重一天”入院。入院時心電圖（ECG）示：心房纖顫、左前分支傳導(dǎo)阻滯，室性早搏。心臟濁音界向左側(cè)擴(kuò)大，心率90次/分，A2>P2，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音。急查腦鈉肽前體（N端）：20366pg/ml.心臟彩超示：左室運(yùn)動普遍減弱，左房、左室增大，二尖瓣中量返流，肺動脈高壓，EF38%，診斷為“擴(kuò)張型心肌病、心功能Ⅲ級，左前分支傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、室性早搏”。立即予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療。由于患者心功能不全，心力衰竭反復(fù)發(fā)作，發(fā)生惡性心律失常3次，1次室速，2次室顫，均通過電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律，后決定于2013年07月06日行CRT-D起搏器植入術(shù)，手術(shù)成功，于07月20日出院。

2 手術(shù)方法

患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻后，于左鎖骨下2-3cm平鎖骨切開約8cm長皮膚鈍性分離至胸大肌前筋膜，并制作合適大小囊袋，分次穿刺左側(cè)腋靜脈，分別置入3根導(dǎo)絲，分別循導(dǎo)絲置送入撕開鞘，先送入冠狀竇鞘管，到位后，撤除鞘心，入冠狀竇造影導(dǎo)管，行冠狀靜脈造影，選取左室側(cè)靜脈分支為靶血管，循鞘管入冠狀竇電極至靶血管，標(biāo)測腔內(nèi)心電圖示在冠狀靜脈內(nèi)，測起搏閾值為0.8v，阻抗1040歐姆，起搏良好，10v起搏無膈肌刺激反應(yīng)，遂固定電極。再分別入右房及右室電極導(dǎo)線，分別測閾值、阻抗（RA1.0v，感知4mv，RV1.0v，感知14mv，起搏良好），遂固定電極。將脈沖發(fā)生器與各對應(yīng)電極連接固定后送入囊袋內(nèi)，心電監(jiān)護(hù)室起搏良好，逐層縫合皮下及皮膚，紗布包扎，彈力繃帶固定左上肢。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 一般護(hù)理

患者心功能Ⅳ級，胸悶氣急較明顯，予吸氧，適當(dāng)臥床休息，按醫(yī)囑應(yīng)用治療心力衰竭的藥物。

3.1.2 心理護(hù)理

護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心患者，多與患者溝通，著重對起搏器治療心力衰竭的意義、手術(shù)方法、患者配合要求等，并介紹本病房患者成功病例，以消除患者的負(fù)性心理，增強(qiáng)其治療的信心。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 心電監(jiān)護(hù)

密切觀察心電圖的變化，觀察有無電極脫位、閾值升高等異常，如發(fā)現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生，協(xié)助及時處理。

3.2.2 切口、皮膚護(hù)理

每天查房觀察切口處皮膚有無紅、腫、熱、痛，同時觀察體溫的變化，判斷有無感染的發(fā)生。禁止搔抓皮膚或捏起、推移起搏器。

3.2.3 臥位與體位

術(shù)后患者需要臥床72小時，取平臥位或左側(cè)臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)及左上肢制動，但因該患者心功能不全平臥位時易出現(xiàn)呼吸困難，所以采取術(shù)后床頭抬高15。臥位，避免劇烈咳嗽，打噴嚏，防止電極脫位。

3.2.4 指導(dǎo)患者活動

在醫(yī)生的指導(dǎo)下可以做一些運(yùn)動，但要求運(yùn)動強(qiáng)度適量，不宜過快，動作過大。

4 出院指導(dǎo)及隨訪

CRT-D作為治療心力衰竭、心律失常的新技術(shù)、術(shù)后隨訪工作非常重要。要求患者術(shù)后1.3.6個月及以后每半年定期隨訪1次，期間如有異常及時解決。避免做理療或接觸強(qiáng)的電磁場，因為頻率過快的超短波或電磁波，可能會抑制起搏器發(fā)放電脈沖，術(shù)后3個月內(nèi)避免術(shù)側(cè)上肢劇烈活動和搬動重物。教會患者自測脈搏的方法，衣著寬松，保持植入部位皮膚清潔干燥，防止感染摩擦。指導(dǎo)患者出院后堅持按醫(yī)囑服藥，不得擅自停藥、減量。

5 討論

目前，通過CRT-D治療擴(kuò)張型心肌病引起的心衰伴惡性心律失常是一種新型的治療技術(shù)。它不僅可以改善患者心衰的癥狀，提高生活質(zhì)量，同時可減少患者的病死率、延長壽命及預(yù)防猝死，該患者成功安裝CRT-D后患者心衰癥狀減輕，自覺胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，門診隨診起搏器起搏功能良好，囊袋愈合良好，生活質(zhì)量較前明顯提高。