楊步流

關(guān)鍵詞：重癥肌無力；痿證；氣利；補中益氣湯；訶黎勒散

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.032

中圖分類號：R255.6 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）08-0110-02

中醫(yī)臨證要謹守病機，治病必求于本；抓住主證，應(yīng)用經(jīng)方，對疑難怪病常能效如桴鼓。茲錄痿證合并氣利驗案一則，以饗同道。

1 病案

患者，女，35歲，2012年5月20日，因“反復(fù)四肢無力3年，加重伴腹瀉5月”就診。8年前，患者稍勞則出現(xiàn)四肢無力，無明顯消瘦，至江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，確診為重癥肌無力Ⅱb型，給予溴吡斯的明片30 mg，2次/d。服后患者乏力癥狀稍有改善，但大便溏泄、每日8～10次、呈水樣，矢氣時夾帶大便，嚴重影響其工作與生活。2012年初，患者自己停服溴吡斯的明片，病情如初。刻下：患者神清，精神萎，面白無華，由家人攙扶入診室，少氣懶言，全身疲乏，納差，脘腹脹滿，矢氣頻，大便隨排氣出，肛門有墜脹感，小便少，舌淡，苔薄，脈沉弱。中醫(yī)診斷：痿證，氣利。辨證屬脾胃虛弱，陽氣下陷。治以補中益氣、健脾舉陷固澀。方選補中益氣湯加味：黃芪40 g，黨參15 g，麩炒白術(shù)15 g，炒升麻10 g，柴胡10 g，炒谷芽、炒麥芽各15 g，木香9 g，陳皮10 g，炙甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎服，每日3次。另頓服訶黎勒散，用法：煨訶子10枚，碾細粉，米粥湯調(diào)和服下，每日1次。

2012年5月27日二診：患者訴體力改善較著，可獨自行走，但不勝日常勞作，納谷轉(zhuǎn)佳，大便次數(shù)減至每日3次、糞質(zhì)較前略成形，腹脹矢氣亦減，排氣時偶有大便出，肛門無墜感，舌淡，苔薄，脈沉弱。原方繼進10劑，囑其勿過勞。

2012年6月6日三診：患者已能日常簡單工作，但過勞仍覺疲乏，胃納可，口干不多飲，大便每日2次、質(zhì)成形，腹脹矢氣幾瘥，排氣時無大便出，舌淡紅，苔薄，膩脈沉。上方去炒谷芽、炒麥芽、木香，減麩炒白術(shù)10 g、炒升麻6 g，加山藥15 g，再進30劑，停服訶黎勒散。

2012年7月6日四診：患者面色紅潤，乏力不顯，納谷馨，夜寐安，大便一日或隔日1次、質(zhì)地如常，氣利不再發(fā)作，舌淡紅，苔薄，脈沉細。因慮其證日久，治擬緩圖，囑其改服補中益氣丸，每日3次，1個月后改為早晨、中午各口服1次，持續(xù)2個月。隨訪半年，患者訴已能勝任日常工作，氣利至今未作。

2 討論

重癥肌無力是一種橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜病變引起神經(jīng)傳導(dǎo)障礙的自身免疫性疾病，以肌肉易疲勞、早輕暮重，休息或用膽堿酯酶抑制藥后減輕為特點。中醫(yī)學無該病名，《素問玄機原病式·五運主病》記載：“痿，謂手足痿弱，無力運行也?！迸c其癥狀描述相似，據(jù)此，重癥肌無力屬中醫(yī)“痿證”范疇。臨床上，目前西醫(yī)采用胸腺摘除術(shù)、膽堿酯酶抑制劑、皮質(zhì)類固醇等治療，其中膽堿酯酶抑制劑中溴吡斯的明最常用，但其毒蕈堿樣不良反應(yīng)如腹瀉易影響患者日常工作生活。

中醫(yī)治病必求于本，《素問·痿論篇》提出“治痿獨取陽明”的基本原則。重癥肌無力主要臨床癥狀表現(xiàn)為肌肉無力，與脾胃生理病理相吻合。脾運化水谷精微而產(chǎn)生“中氣”，通過“在體為（?。┤狻倍鴮⑵涔δ荏w現(xiàn)出來。脾的生理功能有賴“脾氣”作為動力，《靈樞·本神》有“脾氣虛則四肢不用”、《脾胃論》“脾主五臟之氣”。另外，脾應(yīng)“黃昏至合夜”，重癥肌無力癥狀晨輕午（暮）重的時相變化與脾所主時辰相吻合；而“勞則氣耗”，肌無力癥狀勞累愈甚，恰與“勞倦傷脾”相符。本案患者長期四肢無力，口服藥物后出現(xiàn)脾健運失司癥狀，如便溏腹脹、納少；日久氣虛下陷，又見大便隨矢氣排出。故遵《素問·至真要大論篇》“損者益之、勞者溫之”旨意，方選補中益氣湯，重用黃芪、黨參、麩炒白術(shù)、炙甘草，補脾氣以強肌健力，壯脾胃而升清養(yǎng)??；升麻、柴胡升舉下陷陽氣；陳皮、木香以防諸補藥之滯，又醒脾開胃。氣利，乃“下利滑脫，大便隨矢氣而排出”[1]。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》“氣利，訶梨勒散主之”。臨床應(yīng)用時嚴格按經(jīng)方對藥物炮制、口服劑量、方法的要求，則治療氣利療效顯著。訶黎勒又名訶子，味苦、酸、澀，性平，有澀腸止瀉、斂肺利咽之功，主治久瀉、久痢、脫肛、肺虛喘咳、久嗽失音等。本案患者經(jīng)口服補中益氣湯和頓服訶黎勒散治療后，肌肉無力癥狀緩解明顯，氣利未再發(fā)作。取效后長期口服補中益氣丸，四肢無力癥狀明顯改善，病情趨于穩(wěn)定。表明中醫(yī)以“脾主肌肉”為理論基礎(chǔ)、從調(diào)理脾胃為靶點治療重癥肌無力療效可靠。當然，臨證應(yīng)用經(jīng)方應(yīng)抓住主證，辨證準確，論治恰當，方能取得滿意療效。

參考文獻：

[1] 范永升.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：383.

（收稿日期：2014-06-14；編輯：梅智勝）