武曄 王曉磊 李森田

【摘 要】目的：觀察玻璃酸鈉聯(lián)合通痹膠囊治療踝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將74例踝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組38例和對照組36例，對照組采用玻璃酸鈉踝關(guān)節(jié)腔穿刺注射治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加服通痹膠囊，兩組均以5周為1個(gè)療程，觀察兩組治療前后臨床療效及AOFASI評分。結(jié)果：治療組優(yōu)18例，良12例，可5例，差3例，總有效率為94.74%；對照組優(yōu)13例，良11例，可6例，差6例，總有效率為83.33%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，兩組AOFAS評分較治療前均有提高（P < 0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：玻璃酸鈉聯(lián)合通痹膠囊治療踝骨關(guān)節(jié)炎具有較好的臨床療效，對踝骨關(guān)節(jié)炎的治療有一定臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，踝；通痹膠囊；玻璃酸鈉；臨床療效

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.08.006

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of treating ankle osteoarthritis with sodium hyaluronate combing Tongbi Capsule （通痹膠囊）.Methods：74 cases of ankle osteoarthritis were randomly divided into a treatment group （38 cases） and a control group （36 cases）.The control group was treated with sodium hyaluronate injection in the ankle joint，and the treatment group was treated with Tongbi Capsule based on the treatment of the control group.After a course of 5 weeks，the clinical curative effect and the AOFASI score of the two groups were observed before and after treatment.Results：In the treatment group，18 cases were excellent，12 cases were good，5 cases were just OK，and 3 cases were not good，the total effective rate being 94.74%；while in the control group，13 cases were excellent，11 cases were good，6 cases were just OK，and 6 cases were not good，the total effective rate being 83.33%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the AOFAS scores of the two groups were improved than those before treatment（P < 0.01），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Sodium hyaluronate combined with Tongbi Capsule has a better clinical effect in treating ankle osteoarthritis，being clinically significant.

【Keywords】 osteoarthritis，ankle；Tongbi Capsule（通痹膠囊）；sodium hyaluronate；clinical efficacy

踝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是指踝關(guān)節(jié)由于原發(fā)性或繼發(fā)性等多種原因引起的踝關(guān)節(jié)軟骨表面纖維化、破裂、潰瘍、剝脫的關(guān)節(jié)疾病。原發(fā)性O(shè)A主要發(fā)生于中老年人，無明顯外傷或其他疾病而出現(xiàn)的軟骨損傷或缺失，考慮與年齡或遺傳因素有關(guān)。繼發(fā)性O(shè)A的原因包括創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等，主要癥狀為踝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)活動受限。由于單純玻璃酸鈉治療只能暫時(shí)緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，注射后短期內(nèi)可出現(xiàn)行走困難，且不能明顯改善踝關(guān)節(jié)癥狀，為此，筆者采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合通痹膠囊口服治療踝OA患者，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年1月在本院就診的門診和住院踝OA患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組38例和對照組36例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1986年提出的OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，即臨床檢查存在關(guān)節(jié)疼痛，X線檢查顯示骨贅形成2項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)存在下列3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)或1項(xiàng)以上：①晨僵時(shí)間 < 30 min；②骨摩擦音、觸痛、骨增大；③關(guān)節(jié)無明顯的炎性紅腫。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在明確外傷或過度勞損病史；③慢性踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或伴有活動受限；④踝關(guān)節(jié)廣泛壓痛，腫脹程度不同，有被動活動痛或存在骨性隆起；⑤X線片示踝關(guān)節(jié)退變，脛骨下端存在骨贅。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡65歲以上及女性妊娠者；②合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)、高血壓等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；③不愿簽署進(jìn)入臨床研究知情同意書者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組采用玻璃酸鈉（施佩特，2 mL，國藥準(zhǔn)字H20000643，上海佰加壹醫(yī)藥有限公司）踝關(guān)節(jié)腔穿刺注射治療?；颊卟扇∑脚P位或坐位，踝關(guān)節(jié)背伸30°，定位穿刺部位取關(guān)節(jié)前內(nèi)方，即內(nèi)踝與脛前肌之間進(jìn)針，定位后標(biāo)記穿刺點(diǎn)。碘酒嚴(yán)格消毒后，用5 mL注射器由定位點(diǎn)穿入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，回抽關(guān)節(jié)液，排除穿入血管后，注入玻璃酸鈉，創(chuàng)可貼覆蓋穿刺點(diǎn)。每周1次，5周為1個(gè)療程。

治療組在對照組基礎(chǔ)上加服通痹膠囊（藥物組成：秦艽、香附、羌活、獨(dú)活、制川烏、雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、木瓜、桑寄生、杜仲、牛膝、當(dāng)歸、制馬錢子、金錢白花蛇。由本院制劑室提供，生產(chǎn)批號130826），每次0.6 g，每日3次。

2.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用美國AOFAS踝-后足評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療效果評價(jià)[2]。根據(jù)評分結(jié)果分為4個(gè)等級：優(yōu)，90～100分；良，75～89分；可，50～74分；差，< 50分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3.2 兩組治療前后AOFAS評分比較 治療后，兩組AOFAS評分較治療前均有提高（P < 0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)之一，同時(shí)也是負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，其構(gòu)成主要包括脛骨、腓骨下骨、距骨及周圍韌帶系統(tǒng)。日常生活中的行走及跳躍等運(yùn)動主要依靠踝關(guān)節(jié)的屈伸活動，因此踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及靈活性非常重要，當(dāng)發(fā)生骨折、脫位或周圍韌帶損傷時(shí)，加重踝關(guān)節(jié)軟骨面非正常損傷，容易對關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。同時(shí)，踝關(guān)節(jié)容易在非創(chuàng)傷性因素影響下出現(xiàn)或加重OA，非創(chuàng)傷性因素包括年齡、性別、遺傳易患性、骨質(zhì)疏松癥、雌激素與營養(yǎng)等，此外還與體質(zhì)量、先天發(fā)育異常、肌肉無力等因素相關(guān)[4-5]。隨著我國居民營養(yǎng)水平的提高，超重人群越來越多，且活動量不足引起老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松逐漸增加，均使踝OA的發(fā)病率提高，而踝OA的治療越來越受到關(guān)注。

OA軟骨的病理改變主要與蛋白多糖濃度降低有關(guān)，蛋白多糖濃度降低導(dǎo)致糖胺聚糖鏈變短，繼而發(fā)生硫酸軟骨素濃度減低，不成熟軟骨形式的蛋白多糖增多，同時(shí)關(guān)節(jié)中透明質(zhì)酸酶的增多導(dǎo)致蛋白多糖溶解增加，同樣導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨破壞，并抑制軟骨再生，最終發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨損傷。骨質(zhì)增生形成骨贅，刺激周圍軟組織充血、腫脹、變性，同樣引起關(guān)節(jié)疼痛，導(dǎo)致活動受限[6]。玻璃酸鈉治療OA始于20世紀(jì)90年代，玻璃酸鈉是滑液的主要成分，也是軟骨基質(zhì)的成分之一，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為葡萄糖醛酸和乙酰胺葡萄糖雙糖重復(fù)單位組成的直鏈分子，是一種高分子黏多糖，使關(guān)節(jié)滑液具有粘彈性和潤滑性，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨、潤滑關(guān)節(jié)、緩沖應(yīng)力的作用[7]。玻璃酸鈉治療OA的機(jī)制有以下3個(gè)方面：①穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)關(guān)節(jié)滑液的正常黏滯特性，發(fā)揮正?；簩﹃P(guān)節(jié)的保護(hù)、潤滑和緩沖應(yīng)力的功能，起到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨愈合與再生，修復(fù)軟骨的作用。②通過屏蔽痛覺受體、穩(wěn)定痛覺感受器以減輕臨床癥狀。玻璃酸鈉具有高度的親水性，完全水化時(shí)分子膨脹變大，形成分子篩，能有效阻止炎性介質(zhì)的釋放與擴(kuò)散，減少致痛物質(zhì)對痛覺感受器的刺激。③通過關(guān)節(jié)疼痛緩解，關(guān)節(jié)活動度增加，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，使局部堆積的炎性介質(zhì)、代謝產(chǎn)物得以清除，從而可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，緩解和阻斷關(guān)節(jié)局部病變的惡性循環(huán)。

OA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痛痹”等范疇[8]，多由于肝腎不足、氣血虧虛、外感風(fēng)寒濕邪而致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻而發(fā)病。風(fēng)、寒、濕等邪氣入侵為誘發(fā)和加重的因素，故治以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)除濕、散寒止痛、活血通絡(luò)為主。本院通痹膠囊基本按此法進(jìn)行配方組藥，方中獨(dú)活辛、苦，微溫，祛風(fēng)勝濕，除痹止痛，善治下半身之痹證；秦艽散風(fēng)祛寒，能起“風(fēng)能勝濕”之作用，兩藥共為君藥。羌活與獨(dú)活協(xié)同作用，加強(qiáng)散寒祛風(fēng)、勝濕止痛之力；桑寄生、杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎兼祛風(fēng)濕，使正盛則邪自去，共為臣藥。同時(shí)配伍活血養(yǎng)血之品，如當(dāng)歸、雞血藤之味，以遵“治風(fēng)先治血”之法；而酌加制川烏，起補(bǔ)火散寒、祛風(fēng)止痛之效；再輔以“開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)勝他藥”、通絡(luò)止痛、散結(jié)消腫之制馬錢子以祛風(fēng)濕、止痹痛、通經(jīng)絡(luò)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，羌活、獨(dú)活、秦艽含有揮發(fā)油，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱和免疫抑制作用。羌活揮發(fā)油能顯著減少炎性滲出、抑制小鼠耳廓腫脹[9]，獨(dú)活揮發(fā)油亦有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[10]，烏頭屬植物在抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤及殺蟲等方面效果突出[9]，馬錢子堿有顯著的鎮(zhèn)痛作用，而當(dāng)歸、雞血藤具有補(bǔ)血、抑制血小板聚集、抗血栓作用?？傊T藥合用，共奏祛寒濕、止痹痛、通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)肝腎之效。

本研究中治療組采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合通痹膠囊口服治療，在保證關(guān)節(jié)炎基本治療的前提下，輔以通痹膠囊活絡(luò)止痛，使全身氣血得充。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合通痹膠囊比單純運(yùn)用玻璃酸鈉注射可短時(shí)間內(nèi)改善關(guān)節(jié)軟骨表面代謝，促進(jìn)關(guān)節(jié)表面炎性因子減少，并可長時(shí)間促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨表面修復(fù)，減少軟骨磨損，縮短患者病程，減輕患者痛苦。

臨床實(shí)踐表明，通痹膠囊聯(lián)合玻璃酸鈉治療踝OA，在改善臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等方面均有較好療效，尤其在改善患者關(guān)節(jié)疼痛及屈伸不利等癥狀方面，有顯著效果，值得推廣應(yīng)用。

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收稿日期：2015-04-23；修回日期：2015-06-03