以無菌性腦膜炎為首發(fā)癥狀的壞死性淋巴結(jié)炎臨床特點分析(附病例報告)

許莉 張曉毅 王安海 薛戰(zhàn)尤

壞死性淋巴結(jié)炎(KD)是一種以頸部淋巴結(jié)局限腫大、壓痛為特征的良性、自限性疾病，病變主要位于頸部。該病常合并淋巴結(jié)外表現(xiàn)，起病形式多樣，本身具有自限性，且對激素反應(yīng)敏感，所以淋巴結(jié)活檢對其診斷有著重要作用。此疾病多數(shù)是以不規(guī)律的發(fā)熱、皮疹等為首發(fā)癥狀，但伴發(fā)腦膜炎的文獻少見，目前國內(nèi)外僅有極少文獻報道了KD伴發(fā)無菌性腦膜炎[1-2]。本例患者是以頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)，并合并多種自身免疫抗體陽性，更是較為少見。

1 病例資料

患者，女，28歲。主因“發(fā)熱1個月、頭痛2周”入院?；颊哂?016年10月起無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，無頭暈、咳嗽、流涕等不適，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所考慮“上呼吸道感染”給予對癥治療，用藥后體溫正常，停藥再次出現(xiàn)發(fā)熱。2周前出現(xiàn)頭痛，以全頭部為主，偶有雙顳葉、額部，呈持續(xù)性脹痛，伴視物不清，惡心、嘔吐，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行腦脊液檢查(表1)，考慮“病毒性腦炎”給予脫水降顱壓、抗病毒等治療，癥狀時輕時重，為進一步治療收入我科。既往體健，否認家族中有類似病史，發(fā)病前4個月曾行無痛人流病史。查體：中度貧血貌，意識清楚，言語流利，顱神經(jīng)查體陰性。四肢肌力5級，肌張力正常，病理征陰性。頸抗4指，Kerning's(+)，Brudzinski(+)?；灒貉Ｒ?guī)提示W(wǎng)BC3.38 ×109/L，N87.31% ，L8.32% ，RBC 3.63×1012/L，Hb 100 g/L；血沉56 mm/H，血清抗核抗體陽性，EB病毒(-)，結(jié)核抗體(-)；布氏桿菌凝集試驗陰性，肥達試驗陰性；胸部CT未提示異常；頭顱MRA、MRV未見異常。腦脊液細胞學(xué)檢查(表1)；腦電圖檢查提示：雙側(cè)枕葉以α為基本節(jié)律，較多20～80 μV，4～6 Hz θ呈散在或連續(xù)性短-中程發(fā)放。入院后次日開始出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，無汗，面部丘疹樣散在紅斑，耳后淋巴結(jié)紅腫，疼痛。

表1 兩次腦脊液細胞學(xué)檢查結(jié)果

淋巴結(jié)超聲提示：左側(cè)頸部可探及多個大小不等淋巴結(jié)回聲，最大0.8 cm×0.6 cm，邊界清，皮質(zhì)增厚，少量淋巴門結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)可探及血流信號。淋巴穿刺提示：淋巴細胞增生，少量結(jié)構(gòu)性壞死。

2 討論

KD是一種自限性疾病，在亞洲發(fā)病率高，主要累及年輕女性。KD的確切病因尚不明確，目前考慮為與病毒感染或自身免疫有關(guān)。本病常以淋巴結(jié)尤其是頸部淋巴結(jié)(56%～98%)腫大為首發(fā)癥狀，多伴有發(fā)熱(77.3%)[3]，40%的患者發(fā)熱在38℃以上，可出現(xiàn)突發(fā)高熱或持續(xù)低熱。30%的患者伴有多見于顏面及身體上部的非特異性的皮損[4]，可表現(xiàn)為紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)等形式，甚至表現(xiàn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣皮疹而被誤診。此外，KD還可伴有如關(guān)節(jié)痛、咽痛、嘔吐、盜汗、體質(zhì)量減輕等癥狀，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害僅見于約3%～10%的患者[5-6]。其診斷主要依據(jù)病理活檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)內(nèi)有散在或片狀凝固性壞死及壞死灶周圍大量組織細胞，而不伴有中性粒細胞浸潤。本例患者主要以頭痛，發(fā)熱為首發(fā)癥狀，一過性皮疹，隨后出現(xiàn)頸部及腋下、腹股溝淋巴結(jié)，以左側(cè)頸部為主，呈現(xiàn)明顯的紅腫熱痛。

日本學(xué)者Sato等[1]于1999年首次報道了KD合并無菌性腦膜炎。一項關(guān)于244例KD患者的Meta分析顯示，11%的患者合并神經(jīng)系統(tǒng)損害，包括無菌性腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)炎或急性小腦性共濟失調(diào)等[5]。其中最常見的神經(jīng)系統(tǒng)損害為無菌性腦膜炎，見于2.8%～9.8%KD患者[6]，但多數(shù)的腦膜炎癥狀是在病程過程中出現(xiàn)，罕見與以腦膜炎為首發(fā)癥狀。曾有系統(tǒng)文獻回顧[7]：1972—2016年關(guān)于伴發(fā)腦膜炎的KD國內(nèi)報道6例，以無菌性腦膜炎為首發(fā)2例，且均為女性。從整體數(shù)據(jù)分析，伴發(fā)腦膜炎的KD患者發(fā)病年齡平均23.5歲，男女比例為2∶1，因數(shù)據(jù)較少，分析可能會存在偏差。

本例患者主要首發(fā)表現(xiàn)為腦膜炎癥狀，患者入院次日出現(xiàn)高熱，伴隨一過性皮疹，頸部淋巴結(jié)紅腫痛，淋巴結(jié)彩超提示為淋巴細胞增生性炎癥。淋巴結(jié)穿刺提示淋巴細胞增生，少量淋巴結(jié)構(gòu)壞死?；颊咴诩に刂委熀蟀Y狀緩解，淋巴結(jié)腫痛明顯改善，拒絕淋巴結(jié)活檢，未有病理結(jié)果支持。根據(jù)KD組織學(xué)特點可分為三型：增生型、壞死型和混合型。本例患者淋巴結(jié)穿刺提示淋巴增生為主，少量壞死。本例患者入院行各項血液免疫指標監(jiān)測提示：抗核抗體陽性，抗心磷脂抗體陽性，IgG、IgA均增高。本病之所以容易誤診，具有多種主客觀原因：①臨床首發(fā)癥狀以腦膜炎為主，易被誤診為病毒性腦炎，發(fā)病過程的間歇性和部分癥狀的自限性，容易給人治療有效的錯覺。②淋巴結(jié)穿刺取樣太少，不足以明確診斷，存在較大的局限性，不如直接進行淋巴結(jié)活檢。③多種血清免疫指標增高，曾有報道[8-10]KD可與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、橋本甲狀腺炎等自身免疫性疾病伴隨出現(xiàn)或繼發(fā)于多種自身免疫性疾病，可能與其在發(fā)病過程中存在變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。有報道KD患者合并ANA(＋)有進展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡的危險[11]，有個例報道[12]系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并KD，提出KD與SLE等自身免疫性疾病相關(guān)。KD與SLE有相似的臨床特點，但其內(nèi)在聯(lián)系尚未闡明，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，KD有發(fā)展為SLE的風(fēng)險[13]。因此，淋巴結(jié)病灶活檢中出現(xiàn)大量中性粒細胞時，應(yīng)警惕SLE的發(fā)生。本例患者多種血清免疫指標增高，不能排除是否與其他自身免疫性疾病并存，患者繼續(xù)隨診，定期進行免疫學(xué)檢查，避免復(fù)發(fā)或疾病進展，從而更加明確KD合并無菌性腦膜炎的發(fā)病機制。④Sato等[1]曾報道伴發(fā)腦膜炎的KD有關(guān)的發(fā)病機制可能有兩種：其一是病毒感染或者病毒感染后的免疫反應(yīng)，其二則是體內(nèi)免疫紊亂引起的。本例患者發(fā)病前曾有無痛人流病史，不排除免疫功能可能出現(xiàn)紊亂狀態(tài)，近期隨訪1年6個月，患者無任何不適，復(fù)查各項免疫指標抗核抗體陽性，抗心磷脂抗體陽性，IgG、IgA均正常，繼續(xù)隨診。

綜上所述，以腦膜炎為首發(fā)癥狀的患者，如伴隨有淋巴結(jié)腫大，一過性皮疹，淋巴結(jié)活檢是診斷KD的金標準，對于同時伴隨有血清免疫增高患者注意長期隨訪。