魏曉東

《傷科按摩學》是中醫(yī)按摩學科的一個重要組成部分，是研究筋肉、骨關節(jié)、氣血、經絡等損傷性疾病的一門學科。它的教學任務，不僅是要讓學生能從理論上掌握各傷科常見病的病因病理和臨床表現，更重要的是要能讓學生通過按摩手法，進行正確的診斷和治療，盲校學生將會在中專學習此門學科。

對于視力障礙，WHO規(guī)定，低視力的范圍是最佳矯正視力大于等于0.05，小于0.3，盲的范圍為最佳矯正視力小于0.05，或視野半徑小于10度。視障學生由于視力障礙，幾乎無法進行X片的觀察，而很多傷科疾病的痛點常常就是損傷的部位，對于盲生而言，手部觸診和手法治療，是他們從事傷科按摩治療的重要技能。根據本學科特點、學生的特殊性，以及我校培養(yǎng)實用性盲人按摩人才的辦學理念，筆者在這門課的教學中，通過觀察與思考，采取理論講授與實踐操作相結合的教學方法，產生了以下一些體會。

一、教學現狀剖析

1.學生對人體解剖結構的實操能力仍顯不足。平時的課堂教學中常發(fā)現，學生對一些常用的解剖名詞、骨骼標本，甚至是臟器模型都很熟悉，但到人體上操作時，他們卻無法準確定位，在推拿處方的操作中無從下手。如肱二頭肌短頭腱損傷操作中，學生無法找到肩胛骨喙突和肱二頭肌的短頭腱，結果只能在肩前部泛泛而推。即使老師手把手的幫助尋找，課后他們仍不能準確定位，從而影響治療效果。

2.現存的分組教學需要改進。分組教學是職教實踐課中一個不可缺少的環(huán)節(jié)，傷科按摩課的教學很強調動手能力的培養(yǎng)，動手能力的培養(yǎng)和提高需要通過學生的分組練習才能得以實現?，F在的實踐課中多采取兩人一組的分組方式，而這個分組是中專一年級學習手法時依據學生的視力和學習能力情況確定的，之后基本不會變換。實際工作中發(fā)現，一組的兩個學生間性別相同，大多身材接近。由于長期合作，對彼此的體型比較熟悉，操作起來也已非常適應。容易形成一種固定模式，不能廣泛體會更多同學的手法和體型，也沒有機會聽取更多的意見和建議，一旦面對一個新的操作對象，盲生通常就不能適應性別和體型的變化帶來的解剖位置的差異，摸不清方向，定不準位置。所以，從某種角度上說，這種練習方式在一定程度上制約了學生操作能力的提高。

3.缺乏必要的見習。學過醫(yī)的人都知道，病人的癥狀不可能與教科書上完全一致，教科書上描述的癥狀與體征和學生的想象也相去甚遠。所以，病人本身才是最好的教科書。例如肩周炎后期會出現凍結肩，凍結的程度到底怎樣，不同的人會有多大的差別，不同學生之間想象的差別令我們無法估計，尤其又是有視力障礙的學生。腰椎間盤突出癥的體征會涉及脊柱畸形，具體表現在脊柱的生理弧度、椎間隙等的變化，甚至俯臥時腰部兩側的高低都會發(fā)生明顯的不同。如果能面對病人，這一切將變得非常直觀。

二、教學改進措施

推拿治療疾病最直接的辦法就是在明確診斷的基礎上，醫(yī)生準確地將合適的手法應用于合適的部位。推拿臨床課教學最根本的目的就是讓學生掌握操作技能，達到教學目標。由于視力上的缺陷，普通直觀教學中常用的諸如掛圖、視屏、教師的示范展示等教學法，對視障學生無法采用。

1.強化觸診環(huán)節(jié)。對于視障學生而言，觸覺無疑是重要的認識世界的窗戶，相較于明眼人，他們觸覺的靈敏程度更高。所以，盲校的傷科按摩實踐教學中，觸診理所當然地成為了視障學生提高診斷和治療能力的重要一環(huán)。

首先，變課本、模型、標本教學為實體教學。課堂上，每當面對一個新的病癥，筆者都會盡可能地指導視障學生在人體上找到相應的肌肉、韌帶或關節(jié)突等組織結構，并明確這一結構與周圍組織之間的位置關系，讓學生明確層次，準確定位，并仔細體會正常的解剖結構的觸覺感受，為接下來的病理診斷奠定基礎。如尋找肱二頭肌短頭腱時，除了讓學生體會短頭腱在手下波動的感覺外，還應讓學生明確其與鎖骨、喙突、肱二頭肌長頭腱等鄰近組織之間的關系，等該生再次尋找該部位時，能清楚地知道該從何處入手，并且明確它的走行方向，使得臨床治療能真正做到有的放矢。

在教學過程中，手把手施教。讓學生通過觸摸教師和自身手形的不同及其與體表的位置關系，體會手法的操作要領及自身存在的不足，幫助學生找到并仔細體會自己手指上的敏感部位，指導他們學會各種觸診方法，真正讓視障學生做到手摸心會，這是傷科按摩實踐教學中對盲缺陷補償的一個更重要的環(huán)節(jié)。

采用直觀形象的教具。如講到腕部腱鞘囊腫時，為了能讓盲生能對囊腫早期與后期不同程度的硬度變化能有個直觀的認識，筆者就試著采用氣泡薄膜、圓形軟糖、巧克力豆來加以形容，并提供實物供學生觸摸。

引導學生進行異常點的觸摸。學生們沒有條件，每節(jié)課都對每一個病癥進行見習或實習，就需要盡可能地利用學生自身這一現成的資源（注：盲生因為視力障礙，平時不良的姿勢和用眼習慣難免對頸、胸、腰部等造成一定的傷害），教師先有目的地進行觸診，然后手把手地指導學生觸摸諸如韌帶的剝離、肌肉的攣縮、棘突的偏歪等異?，F象，幫助學生感知病理變化，提高學習興趣，增強診斷能力。

2.加強層次、方向教學。傷科按摩處方要求在準確定位的基礎上，恰到好處的應用手法，其也是決定臨床療效的又一重要條件。

人與人之間存在著很大的個體差異，所以，病人對手法刺激的耐受能力，不同的病位、病理性質等，對手法力量的輕重均有著不同的要求。如生活中常見的落枕，由于其病理表現為肌肉痙攣，且損傷的肌肉又相對表淺，病人的痛閾非常低，對手法刺激的耐受力差。而腰肌勞損的病人，因肌肉僵硬，腰部肌肉較豐厚，此類病人對手法刺激的耐受力明顯強于前者。課堂上，筆者首先讓學生做被操作者，親身感受老師手法力度和滲透性的變化，接著教師示范，學生觸摸教師力度變化時手型、用力的深度，以及被操作者肌肉的反應。最后讓學生進行操作，學生和老師親身體驗，并相互交流操作與被操作的體會，從而加強學生對手法力量和深度的應用能力。

如果說盲生對掌握操作層次有一定的難度，那么，對操作幅度和方向的準確把握就是難上加難，因為他們很難通過雙手控制全局，存在著盲人摸象的局限性，如肩部病癥常用的動法“屈肘抬臂頓拉法”，要求將肘關節(jié)屈曲，上臂抬起，掌心朝后，向右斜前方45度頓拉。盲生因對45度角度沒有直觀認識，再加上頓拉過程中無法觀察肘關節(jié)的變化，所以，很多學生最終牽拉的都只是肘關節(jié)。為了解決這一問題，筆者通常先讓每個盲生親身體驗老師的操作，并比較正確與錯誤的兩種牽拉方法所牽扯到的肌肉，然后再讓他們進行操作，并指導他們在操作過程中，用另一只手觸按被牽拉的肌肉，充分感知自己的操作準確率，從而產生空間與時間概念。

3.創(chuàng)造條件，強化練習。為了能讓學生接觸到更多的個體和病例，筆者除了經常對學生分組進行調整外，還督促盲生加強課后練習，并利用課余時間，對他們進行個別輔導。此外，我們還在校內開展為老師義務推拿活動，學生們利用中午等課余時間，給患有頸椎病、腰肌勞損等不同傷科常見病的老師義務推拿。通過這項活動，學生們可以接觸到更多的病例，對各種病癥有更多的感性認識，而且，學生們還經常把治療過程中碰到的疑惑帶回課堂，師生們共同探討。這樣，不僅學生們提高了辨證施治的能力，也給被推拿的老師解除了病痛，使學生體會到治愈病人后的成就感。

三、總結

由于推拿臨床專業(yè)的特殊性和視障學生視力殘缺帶來的障礙，注重學生實踐操作能力培養(yǎng)，在盲校傷推課的教學中占有舉足輕重的作用。教師需要從視障學生的角度進行思考，通過各種方式，去彌補學生視力的障礙，使因視力殘疾導致的信息接收不足的量降低到最小程度，為學生今后更好地從事推拿按摩行業(yè)奠定扎實的基礎。

（作者單位：江蘇省南京市盲人學校）