結(jié)節(jié)性硬化癥合并腎透明細胞癌的超聲表現(xiàn)及文獻復(fù)習(xí)

蘭 英，劉燕娜，曲國田，陳曉慧

(本文編輯:張仲書; 英文編輯:王建東)

結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis complex，TSC)是一種常染色體顯性遺傳病，外顯率可達95%。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可以侵犯多個臟器，其中以腎臟常見，多為腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫，而腎腫瘤少見，也是TSC最常見死亡原因。腎細胞癌是成人腎臟最常見的惡性腫瘤，占全部腎臟惡性腫瘤的85%，其中透明細胞癌占70%［1］。本研究回顧分析了1例TSC合并腎臟透明細胞癌的臨床及超聲影像等資料，并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，旨在探討及提高超聲對其的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 患者男，26歲，因活動后胸悶、腹脹半年余。既往于6年前發(fā)現(xiàn)右上腹無痛性包塊，一直未予診治，2013年4月在外院CT 診斷肝右葉巨塊型肝癌并出血侵犯右腎，現(xiàn)因包塊逐漸增大來院診治。入院查體:頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界不大，心率72次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，腹膨隆，肝肋下緣四指可觸及，彌漫性腫大，質(zhì)軟，雙下肢無水腫。血常規(guī):噬中性粒細胞73.4%，單核細胞2.1%。血液生化檢查:球蛋白14.5 g/L、白球比 3.5、堿性磷酸酶 38 U/L，鉀 3.46 mmol/L，鐵蛋白 349.49 ng/ml。

1.2 方法 采用日立 HITACHI二郎神彩超，3.5兆凸陣探頭進行檢查，超聲見右上腹一大小約31.7 cm×25.6 cm×17 cm的不均質(zhì)回聲塊影(圖1)，邊界清，似有包膜，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見散在分布的液性暗區(qū)，并可見多發(fā)強回聲團，后伴聲影，部分區(qū)域可見網(wǎng)狀分隔，腫塊與右腎實質(zhì)延續(xù)。右腎上極形態(tài)不規(guī)則，受壓變窄，與腫塊分界不清。彩色多普勒顯示團塊邊緣見動靜脈血流信號。肝、膽、脾、胰未見明顯異常。超聲提示:右腎巨大實質(zhì)性占位，考慮右腎錯構(gòu)瘤合并出血可能性大，不排除腎癌，建議進一步影像學(xué)檢查，見圖1。

圖1 腎透明細胞癌超聲檢查圖像顯示

腹部增強CT顯示肝腎間可見一巨大包塊影，密度不均勻，內(nèi)可見囊變性壞死區(qū)及斑點狀鈣化影，邊界尚清，似見假包膜;增強后病灶實質(zhì)部分明顯強化，囊性部分未見明顯強化;考慮來源于右腎良性腫瘤，錯構(gòu)瘤可能性大;進一步行胸部、頭顱CT見兩側(cè)肋骨及脊柱骨質(zhì)多發(fā)斑點狀高密度影，兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，兩側(cè)側(cè)腦室室管膜下多發(fā)鈣化點。綜合上述改變符合結(jié)節(jié)性硬化，累及腦、兩肺、中軸骨及腎臟。后又行超聲造影，肘靜脈團注2.4 mL超聲造影劑聲諾維，顯示腫塊周邊呈快進慢退模式，高度可疑腫瘤惡變。

2 結(jié)果

經(jīng)多學(xué)科會診后患者先行腎動脈栓塞，以便腫塊體積縮小。1周后患者行全麻下右腎腫塊切除術(shù)，于后腹膜見一巨大類圓形包塊，大小約25 cm×22 cm×20 cm，表面包膜完整，與腎周脂肪囊及后腹膜粘連緊密，腔靜脈旁及腎門處未見腫大淋巴結(jié)，將腎腫瘤銳性切除，因包塊侵及腎門處腎盂及血管，腎臟難以保留。術(shù)中行快速病理檢查:鏡下見腫塊組織呈片狀，巢狀結(jié)構(gòu)，部分形成腺泡狀，瘤細胞部分胞漿透亮，細胞核較小，核仁不明顯，核分裂象少見?？紤]腎透明細胞癌，逐行右腎切除并將腎血管及周圍淋巴、脂肪組織予以清除。后經(jīng)免疫組化證實為透明細胞癌，且多次取組織病檢均未發(fā)現(xiàn)脂肪組織(圖2)。

3 討論

TSC又稱 Bourneville病，1880年因 Bourneville在該病患者大腦回中發(fā)現(xiàn)白色質(zhì)硬結(jié)節(jié)灶而命名，是一種少見的常染色體顯性遺傳神經(jīng)皮膚綜合征。文獻［2］報道40%TSC患者有家族史，60%為散發(fā)病例，新生兒發(fā)病率為1/10000～1/6000，無性別及種族差異。臨床可見全身多個系統(tǒng)器官受累，如皮膚、眼部、腦、心、肺、腎、骨骼等［3］，表現(xiàn)為癲癇，智能減退，面部色素脫失斑，面部血管纖維瘤及鯊魚皮樣斑，指(趾)甲纖維瘤，眼底檢查?？梢姷缴］貭钚切渭毎龌虬邏K狀錯構(gòu)瘤。腹腔臟器中最常發(fā)生病變的是腎臟，其次是肝臟［4］。50% ～80%的TSC患者可合并腎血管平滑肌脂肪瘤，75%以上患者累及雙側(cè)腎臟，該瘤惡變率很低，國內(nèi)外文獻很少有報道［5］。TSC合并腎癌者罕見，腎臟病變按出現(xiàn)頻率高低依次為血管平滑肌脂肪瘤、囊腫、透明細胞癌［6］。TSC的影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙肺、椎體、肋骨、室管膜下多發(fā)性鈣化結(jié)節(jié)，在椎體及肋骨可呈象牙征的特征性改變。超聲可表現(xiàn)為肝、脾、雙腎單一或多發(fā)錯構(gòu)瘤。目前認為，TSC的遺傳學(xué)發(fā)病機制主要與抑癌基因TSC1與 TSC2的失活密切相關(guān)［7-8］。當TSC1和TSC2的基因突變或缺失后即影響兩者的結(jié)合導(dǎo)致功能下降，從而影響蛋白激酶的活性，引起細胞異常生長、增生和凋亡［9］，最終導(dǎo)致TSC多器官腫瘤的產(chǎn)生。

圖2 腎透明細胞癌組織病理學(xué)檢查

本例患者病史特點如下:①無家族遺傳史;②智力正常;③無TSC的典型臨床特征，僅腎臟腫瘤且為單一超聲表現(xiàn)，包塊巨大，存留達六年之久;④無明顯惡性腫瘤臨床癥狀;⑤無腹腔淋巴結(jié)腫大。該患者雖缺乏TSC典型臨床表現(xiàn)，但可通過頭部、肺部影像學(xué)及腎臟病理等檢查，確診為TSC合并腎癌。通過回顧分析可發(fā)現(xiàn)，本例患者在超聲檢查時可見包塊周邊的環(huán)狀血流信號。有學(xué)者指出，腎腫瘤在超聲檢查過程中其周邊呈現(xiàn)的環(huán)狀高增強征象是腎細胞癌假包膜超聲造影的特異征象，是超聲造影過程中假包膜大量血管的增強結(jié)果［10］;同時超聲造影表現(xiàn)為快進慢退的模式與患者CT增強后病灶實質(zhì)部分明顯強化，囊性部分未見明顯強化相符合;其次，在患者腎腫塊內(nèi)發(fā)現(xiàn)多發(fā)的強回聲團及光斑。有報道稱，腎細胞癌可有鈣化，腎血管平滑肌脂肪瘤很少有鈣化，腎癌含脂肪成分雖有報道但非常罕見［11］。本例患者多次取組織病理切片均未找到脂肪組織，可排除血管平滑肌脂肪瘤，即便腎腫瘤中有少量脂肪組織但有鈣化應(yīng)多考慮腎癌可能［12］;另有報道稱一些腎癌可能有腺性成分和豐富的肉瘤樣或未分化的細胞［13］。據(jù)文獻報道，腎臟錯構(gòu)瘤大于4 cm就有自發(fā)性出血傾向，隨著腫塊的增大，出血可為致死原因。本例患者包塊大小近30 cm，但并無腰痛、腹痛及自發(fā)性出血癥狀，可資鑒別腎錯構(gòu)瘤與腎癌?；颊甙鼔K內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)當時考慮為出血可能，后經(jīng)病理證實，包塊內(nèi)囊性部分為壞死成分，必要時亦可進行腎動脈造影鑒別。當注入腎上腺素后，腎血管平滑肌脂肪瘤內(nèi)血管可收縮，而惡性腫瘤(如腎細胞癌)反而由于周圍正常血管收縮，腫瘤顯影更明顯［14］。TSC的腎臟錯構(gòu)瘤隨時間增長包塊增大有增加腎癌的危險，故早期發(fā)現(xiàn)TSC的腎臟病變，定期隨訪，對改善患者預(yù)后有重要意義［3］。

超聲檢查如發(fā)現(xiàn)腎臟、肝臟、脾臟等腹腔臟器錯構(gòu)瘤或合并多臟器多發(fā)錯構(gòu)瘤時，應(yīng)注意是否存在TSC的可能。腎癌是腎實質(zhì)最常見的惡性腫瘤，根治性腎切除是主要治療手段［15］。早期行腫塊及腎臟切除手術(shù)，對于提高TSC合并腎癌的預(yù)后極為重要。

［1］顧繼英，張學(xué)梅，白 敏，等.腎細胞癌超聲造影與病理對照分析研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21(20):90-95.

［2］Schwartz RA，F(xiàn)emandeg G，Kotulska K，et al.Tuberous sclerosis complex:advances in diagnosis，genetics，and management［J］.J Am Acad Dermatol，2007，57:189-202.

［3］Sun XF，Yan Cl，F(xiàn)ang L，et al.Cutaneous lesions and visceral involvement of tuberous sclerosis［J］.Chin Med J，2005，118(3):215-219.

［4］孫新芬，王 涌，駱肖群，等.腹部超聲檢查在診斷結(jié)節(jié)性硬化癥中的應(yīng)用［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2010，17(5):745-747.

［5］董 亮，楊育生.結(jié)節(jié)性硬化癥合并雙腎錯構(gòu)瘤惡變1例［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2006，27(5):364.

［6］壽建忠，馬建輝.家族性腎透明細胞癌的遺傳學(xué)研究現(xiàn)狀［J］.腫瘤簡介與臨床，2006，18(10):649-651.

［7］Henske EP，Tuberous sclerosis and the kidney:from mesenchyme to epithelium，and beyond［J］.Pediatr Nephrol，2005，20(7):854-857.

［8］Wong M.Mammalian target of rapamycin(mTOR)inhibition as a potential antiepileptogenic therapy:from tuberous sclerosis to common acquired epilepsies［J］.Epilepsis，2010，51(1):27-36.

［9］Mark BC，Yeung RS.The tuberous sclerosis complex genes in tumor divelopment［J］.Cancer In Vest，2004，22(4):588-603.

［10］Fanl，Lian fang D，Jinfang X，et al.Diagnostic efficaly of contrast.enhanced ultrasonography in solid renal parenchymal lexions with maximun diameters of 5 cm［J］.J Ultrasound Med，2008，27(6):875-885.

［11］林 樂，陳梓莆，張延榕.誤診為腎細胞癌的腎錯構(gòu)瘤臨床分析(附5例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，6(21):416-417.

［12］孔祥田，夏同禮，曾 荔，等.腎血管平滑肌脂肪瘤影像學(xué)誤診原因的探討［J］.中華泌尿外科雜志，1998，19:659.

［13］周 凱，周文泉，葛京平，等.成人腎母細胞瘤的臨床診斷與治療［J］.東南國防醫(yī)藥，2011，13(5):389-392.

［14］武 衛(wèi)，蔡松良.腎血管平滑肌脂肪瘤研究進展［J］.國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊，2003，23(6):672-675.

［15］孫建軍，黃 祖，陳華忠，等.術(shù)前腎動脈灌注栓塞術(shù)在腎癌治療中的應(yīng)用［J］.東南國防醫(yī)藥，2007，9(1):33-34.