陳岱莉，黃紹農(nóng)，王 亮，莊仁坤

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510182；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院 a.麻醉科，b.超聲科，廣東 深圳 518028；3.廣東省深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518028)

羅庫溴銨應(yīng)用于產(chǎn)科全麻快速誘導(dǎo)氣管插管最佳劑量的研究

陳岱莉1,2a，黃紹農(nóng)3，王 亮2a，莊仁坤2b

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510182；2.南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院 a.麻醉科，b.超聲科，廣東 深圳 518028；3.廣東省深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 深圳 518028)

目的 探討羅庫溴銨用于產(chǎn)科全麻快速誘導(dǎo)氣管插管的最佳劑量，為臨床合理用藥提供參考。方法 選擇擇期全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦23例(產(chǎn)婦組)及行腹腔鏡術(shù)患者25例(非產(chǎn)婦組)，用丙泊酚2 mg/kg誘導(dǎo)，按照序貫試驗(yàn)法設(shè)定單次注射羅庫溴銨，產(chǎn)婦組起始劑量選擇0.25 mg/kg(術(shù)前體重)，非產(chǎn)婦組選擇0.30 mg/kg，進(jìn)行氣管插管。用藥后若插管條件不滿意，下一例患者用藥量增加0.05 mg/kg；若插管條件滿意，則下一例患者用藥量減少0.05 mg/kg。比較兩組羅庫溴銨氣管插管的ED50、ED95。結(jié)果 產(chǎn)婦組羅庫溴銨氣管插管的ED50和ED95分別為0.29 mg/kg和0.39 mg/kg；非產(chǎn)婦組羅庫溴銨氣管插管的ED50和ED95分別為0.33 mg/kg 和0.43 mg/kg。產(chǎn)婦組ED50為非產(chǎn)婦組的87.88%；術(shù)前血清鈣、總蛋白和白蛋白均低于非產(chǎn)婦組(P< 0.05)，術(shù)前體重指數(shù)高于非產(chǎn)婦組(P< 0.05)。結(jié)論 產(chǎn)婦羅庫溴銨氣管插管的ED50明顯小于非產(chǎn)婦，可能與產(chǎn)婦血清鈣、血清蛋白減少及體重指數(shù)增加有關(guān)。建議全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少羅庫溴銨的用量，避免發(fā)生肌松殘留作用。

羅庫溴銨；序貫法；半數(shù)有效劑量；產(chǎn)婦；非產(chǎn)婦

羅庫溴銨是目前起效最快的非去極化肌松藥，可代替去極化肌松藥琥珀酰膽堿應(yīng)用于臨床快速誘導(dǎo)氣管插管。研究發(fā)現(xiàn)0.9～1.2 mg/kg羅庫溴銨與1 mg/kg琥珀酰膽堿肌松起效時(shí)間相似[1，2]，卻沒有琥珀酰膽堿過敏發(fā)生率高，以及術(shù)后肌痛、升高胃內(nèi)壓等不良反應(yīng)，因此，羅庫溴銨用于產(chǎn)科急診全麻快速誘導(dǎo)值得推薦。但若肌松藥用量大，肌松持續(xù)時(shí)間相應(yīng)延長，將增加藥物經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上常規(guī)按照患者公斤體重和藥物的95%有效劑量(ED95)來估計(jì)肌松藥用量。已經(jīng)有研究證實(shí)，性別、年齡、肥胖等對肌松藥的藥理效應(yīng)均有影響[3，4]，但是妊娠導(dǎo)致患者機(jī)體一系列變化如稀釋性貧血、低蛋白血癥等是否會(huì)影響肌松藥的藥理效應(yīng)呢？有關(guān)妊娠對羅庫溴銨氣管插管半數(shù)有效劑量(ED50)和ED95的影響目前尚無報(bào)道，本研究通過序貫法測定產(chǎn)婦和非產(chǎn)婦用羅庫溴銨氣管插管的ED50，計(jì)算出其ED95，探討羅庫溴銨用于產(chǎn)科全麻快速誘導(dǎo)氣管插管的最佳劑量，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1～12月南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院擇期在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)患者23例(產(chǎn)婦組)和腹腔鏡術(shù)患者25例(非產(chǎn)婦組)，年齡23～33歲，ASA I～I(xiàn)I級。產(chǎn)婦組患者孕前體重45～60 kg，孕期體重增加15～25 kg，均孕足月，單活胎，無妊娠合并癥和并發(fā)癥。非產(chǎn)婦組患者術(shù)前體重45～60 kg。所有患者無神經(jīng)肌肉性疾病、重要器官功能障礙、體液及電解質(zhì)失衡，術(shù)前1周內(nèi)未服用對肌松藥有影響的藥物如鎂鹽、抗痙攣藥物、抗生素等，術(shù)前評估氣管插管無困難。兩組患者年齡、體重指數(shù)(BMI)1(產(chǎn)婦孕前及非產(chǎn)婦術(shù)前BMI)，術(shù)前3天內(nèi)的血清鉀、鈉、鎂差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組BMI2(術(shù)前BMI)、術(shù)前3日內(nèi)的血清鈣及血漿總蛋白、白蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

*與非產(chǎn)婦組比較，P< 0.05

1.2 麻醉方法 所有患者無術(shù)前用藥，術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)。入室后均開放靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)前靜脈輸注8 ml/kg的復(fù)方乳酸鈉林格氏液擴(kuò)容，進(jìn)行無創(chuàng)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等監(jiān)測。將孕婦組患者右臀部墊高20～30°。所有患者吸入100%的純氧3 min后，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患者入睡后，靜脈快速注射羅庫溴銨，5秒鐘內(nèi)給完，3.5 min后進(jìn)行氣管插管，產(chǎn)婦組插管成功即刻手術(shù)切皮，待胎兒娩出后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，瑞芬太尼和丙泊酚恒速泵注維持麻醉。非產(chǎn)婦組插管成功后即給予上述維持用藥。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，按照序貫試驗(yàn)法單次靜脈注射羅庫溴銨，產(chǎn)婦組從0.25 mg/kg給起，非產(chǎn)婦組從0.30 mg/kg給起。用藥后若插管條件不滿意(記為 ◆)，下一例患者用藥量增加0.05mg/kg；若插管條件滿意(記為 ■)，則下一例患者用藥量減少0.05mg/kg；如麻醉效果可疑，則下一例患者給予重復(fù)劑量，從首次出現(xiàn)符號改變?yōu)檎皆囼?yàn)，此患者記為正式試驗(yàn)第一例，如此依次進(jìn)行，直至出現(xiàn)第7個(gè)交換點(diǎn)(插管條件由滿意轉(zhuǎn)為不滿意)即停止試驗(yàn)。麻醉手術(shù)過程中手術(shù)室室溫維持在22～25 ℃，患者體溫維持在36～37 ℃，大魚際肌表面溫度維持在31～33 ℃。圍術(shù)期中所有患者若血壓低于基礎(chǔ)壓20%，給予麻黃堿5～10 mg靜脈注射；若心率低于50次/分，給予阿托品0.2～0.5 mg靜脈注射，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。所有麻醉操作和指標(biāo)觀察均由同一名高年資的麻醉醫(yī)生完成，靜脈給藥由另一名麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo) 由執(zhí)行氣管插管的麻醉醫(yī)生評估各組的氣管插管條件，采用Viby-Mogenson評分法[5]，見表2，只要其中一項(xiàng)不符合滿意標(biāo)準(zhǔn)及無法完成氣管插管視為插管不滿意。

表2 氣管插管條件的分級標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)。采用概率單位回歸法(Probit)計(jì)算ED50、ED95及其相應(yīng)的95%可信區(qū)間。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氣管插管效果比較 兩組患者氣管插管滿意情況見表3，其反應(yīng)曲線見圖1。

圖1 氣管插管反應(yīng)曲線 a.產(chǎn)婦組；b.非產(chǎn)婦組

劑量(mg/kg)產(chǎn)婦組非產(chǎn)婦組滿意(n)不滿意(n)合計(jì)(n)滿意率(%)滿意(n)不滿意(n)合計(jì)(n)滿意率(%)0.200220----0.252682502200.3053862.53710300.353147572977.780.4010110021366.670.45----101100合計(jì)111223-131225-

2.2 兩組患者羅庫溴銨氣管插管的ED50和ED95兩組羅庫溴銨氣管插管的ED50和ED95及其相應(yīng)的95%可信區(qū)間見表4。其中產(chǎn)婦組ED50為非產(chǎn)婦組的87.88%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。兩組患者的概率單位模型分別為：產(chǎn)婦組：Probit(P)=-4.85122+16.68687(lg劑量)；非產(chǎn)婦組：Probit(P)=-5.46887+16.68687(lg劑量)。

表4 兩組羅庫溴銨氣管插管的ED50和ED95及其相應(yīng)的95%CI (mg/kg)

3 討論

盡管目前國內(nèi)外已公認(rèn)產(chǎn)科麻醉以椎管內(nèi)麻醉方式較為安全，但一些特殊情況如產(chǎn)婦本身存在凝血功能障礙、脊椎病變、產(chǎn)前出血、胎盤早剝、子宮破裂、產(chǎn)婦本人不愿實(shí)施椎管內(nèi)麻醉等，可選擇氣管插管全身麻醉。對于產(chǎn)婦而言，選擇氣管插管全身麻醉，需要有良好的鎮(zhèn)靜及肌松，為保證產(chǎn)婦在循環(huán)穩(wěn)定的情況下快速控制呼吸道，需要有快速起效且能提供良好肌松效應(yīng)的肌松藥。琥珀酰膽堿作為快速起效的肌松藥，常用于快速氣管插管，也可用于產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)全麻誘導(dǎo)中[6]，但由于存在較多副作用如肌痛、血鉀升高、眼內(nèi)壓升高、胃內(nèi)壓升高、顱內(nèi)壓升高、惡性高熱等，限制了其在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用。羅庫溴銨是一種新型、中時(shí)效、副作用較少、胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率極低的甾體類非去極化肌松藥，也是目前起效最快的非去極化肌松藥。有文獻(xiàn)報(bào)道羅庫溴銨能替代琥珀酰膽堿用于全麻插管剖宮產(chǎn)術(shù)，可使剖宮產(chǎn)患者擁有良好的肌松效應(yīng)[7，8]。

序貫法[9]亦稱“上下法”或“階梯法”，是一種應(yīng)用于很快發(fā)生反應(yīng)的藥物或毒物測定半數(shù)有效劑量的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，所用劑量圍繞在50%反映率的上下，比較集中。此方法設(shè)計(jì)簡單，可減少樣本量，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可靠，測定ED50較為簡便而科學(xué)有效。

ED50和ED95表示在量反應(yīng)中引起50%和95%最大反應(yīng)強(qiáng)度的藥量或在質(zhì)反應(yīng)中引起50%和95%實(shí)驗(yàn)對象出現(xiàn)陽性反應(yīng)時(shí)的藥量。文獻(xiàn)[10]報(bào)道小劑量羅庫溴銨3 min左右可達(dá)最大抑制，本研究選擇靜脈注射羅庫溴銨3.5 min后行氣管插管，確保實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性。本研究計(jì)算得出的產(chǎn)婦組與非產(chǎn)婦組羅庫溴銨氣管插管的ED50分別為0.29 mg/kg和0.33 mg/kg，與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)最初給予劑量(產(chǎn)婦組0.25 mg/kg；非產(chǎn)婦組0.30 mg/kg)相接近。產(chǎn)婦組與非產(chǎn)婦組羅庫溴銨氣管插管的ED95分別為0.39 mg/kg和0.43 mg/kg，較藥物說明書推薦的ED95(0.30 mg/kg)偏大?？紤]本研究采用序貫試驗(yàn)設(shè)計(jì)，其研究方法本身即會(huì)造成其所得的數(shù)據(jù)趨向于圍繞ED50分布，使得中間劑量的病例數(shù)偏多而最小、最大的病例數(shù)偏少。如本研究可見產(chǎn)婦組使用羅庫溴銨0.25～0.35 mg/kg的病例數(shù)有20例，而使用羅庫溴銨0.20 mg/kg和0.40 mg/kg的分別是2例和1例。非產(chǎn)婦組使用羅庫溴銨0.30～0.40 mg/kg的病例數(shù)有22例，而使用羅庫溴銨0.25 mg/kg和0.45 mg/kg的分別是2例和1例。這種病例分布并不是線性模型，因此運(yùn)用概率單位回歸法計(jì)算所得的ED50可信度高于ED95。羅庫溴銨ED95的測定因患者個(gè)體差異，麻醉方法及監(jiān)測技術(shù)等不同，其所得的數(shù)值也不盡相同。本研究計(jì)算得出的產(chǎn)婦和非產(chǎn)婦羅庫溴銨的ED95仍有一定的臨床參考價(jià)值。

研究表明，性別、年齡和肥胖對肌松效應(yīng)有影響[3，4]。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)均為女性患者，且年齡均在23～33歲，產(chǎn)婦孕前體重指數(shù)和非產(chǎn)婦術(shù)前體重指數(shù)均< 25 kg/m2，排除了性別、年齡和肥胖對羅庫溴銨肌松效應(yīng)的影響，使該試驗(yàn)具有可靠性。影響肌松藥的肌松效應(yīng)還與血流、皮溫的變化有關(guān)。本研究圍術(shù)期中所有患者血流動(dòng)力學(xué)均維持在正常范圍內(nèi)波動(dòng)，處于相同的室溫，維持相同體溫變化的范圍，使兩組患者具有可比性。本研究采用序貫法測定羅庫溴銨的ED50，產(chǎn)婦組的ED50為非產(chǎn)婦組的87.88%。產(chǎn)婦由于為了適應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要，機(jī)體發(fā)生了一系列病理生理變化，勢必對肌松藥的藥效產(chǎn)生影響。妊娠期間，產(chǎn)婦心臟做功增加，心搏量在妊娠末期增加約30%，由于血液稀釋及營養(yǎng)需求增加，人體血漿蛋白濃度降低，血清電解質(zhì)濃度相對減少，體重短期內(nèi)快速增長，BMI相對較高。羅庫溴銨血漿蛋白結(jié)合率較高，約為72%。羅庫溴銨用于產(chǎn)婦全麻剖宮產(chǎn)術(shù)較非產(chǎn)婦起效時(shí)間更快，作用時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)更長。本研究產(chǎn)婦組術(shù)前三天的血清鈣、血漿總蛋白和白蛋白明顯低于非產(chǎn)婦組(P< 0.05)，產(chǎn)婦組術(shù)前BMI2較非產(chǎn)婦組高(P< 0.05)，這可能是測定得出產(chǎn)婦組ED50為非產(chǎn)婦組的87.88%的原因之一。

綜上所述，產(chǎn)婦氣管插管羅庫溴銨ED50為0.29 mg/kg，相較于非產(chǎn)婦組0.33 mg/kg而言，明顯偏小，可能與產(chǎn)婦血清鈣、血清蛋白減少及體重指數(shù)增加有關(guān)。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)該相應(yīng)減少羅庫溴銨的用量，以防止術(shù)后肌松殘留。

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The optimal dose of rocuronium for rapid induction of endotracheal intubation in obstetric anesthesia

CHEN Dai-li1,2a，HUANG Shao-nong3，WANG Liang2a，ZHUANG Ren-kun2b

(1.Guangzhou Medical University，Guangzhou 510182，China；2a.Department of Anesthesiology，2b.Department of Ultrasound，Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital，Southern Medical University，Shenzhen 518028，China；3.Department of Anesthesiology，The Second People’s Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518028，China)

HUANGShao-nong

Objective To search the optimal dose of rocuronium for rapid induction of endotracheal intubation in obstetric anesthesia，and thus to provide a reference for clinical practice.Methods Twenty-three parturients undergoing cesarean section

general anestheasia and 25 non-parturients undergoing laparoscopy received propofol 2 mg/kg and rocuronium for induction and intubation.An up-down sequential allocation method was used to estimate the ED50and ED95of rocuronium.If the intubation conditions were dissatisfied，the dose of rocuronium for next patient was increased 0.05 mg/kg.If the intubation conditions were satisfied，the dose of rocuronium for next patient was reduced 0.05 mg/kg.ED50and ED95were estimated by using probit regression analysis.Results The ED50and ED95of rocuronium for parturient was 0.29 mg/kg and 0.39 mg/kg，respectively.The ED50and ED95of rocuronium for non-parturient was 0.33 mg/kg and 0.43 mg/kg，respectively.The ED50in the parturient group was 87.88%of that in the non-parturient group(P< 0.05).The concentration of serum calcium and plasma total protein and albumin in the parturient group was lower than that in the non-parturient group(P< 0.05).The preoperative body mass index in the parturient group was higher than that in the non-parturient group(P< 0.05).Conclusion The intubation ED50of rocuronium in parturients is much less than that of nonparturients.This may be related to decreases of serum calcium and protein，and increases of BMI in parturients.Therefore，less dosage should be used in parturients undergoing cesarean section during general anesthesia to prevent the residual effect of muscle reluctant.

Rocuronium；Sequential method；ED50；Parturient；Non-parturient

深圳市醫(yī)療衛(wèi)生類科研項(xiàng)目(編號：201303075)

黃紹農(nóng)

R614.2

A

1672-6170(2015)04-0024-04

2015-01-15；

2015-05-18)