去骨瓣減壓聯(lián)合血管重建術(shù)對重型顱腦損傷患者腦灌注的影響

黃良珍，劉朝暉，彭浩，趙建農(nóng)

去骨瓣減壓聯(lián)合血管重建術(shù)對重型顱腦損傷患者腦灌注的影響

黃良珍，劉朝暉，彭浩，趙建農(nóng)

目的比較標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果。方法選擇2012年3月－2015年3月收治的以額顳葉腦挫裂傷為主的重型顱腦損傷患者48例，隨機分為試驗組和對照組，每組24例。試驗組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后通過CT灌注成像(CTP)觀察腦組織血流動力學(xué)改變，指標(biāo)包括腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)，以及術(shù)側(cè)與對側(cè)的比值(即rCBF、rCBV、rMTT、rTTP)，并對術(shù)后半年的格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)情況進行分析。結(jié)果試驗組術(shù)后1周及1個月時的CBF、CBV高于對照組，MTT、TTP低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后1周和1個月時的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而對照組術(shù)后1周時的rCBF、rCBV值高于術(shù)后1個月時，rMTT、rTTP低于術(shù)后1個月時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后半年GOS評分結(jié)果顯示，試驗組中恢復(fù)較好(包括良好和中殘)的比例高于對照組，而恢復(fù)較差(包括重殘、植物狀態(tài)、死亡)的比例低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)在降低重癥顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的同時能有效改善受損腦組織的血供，療效顯著，預(yù)后較好，值得臨床應(yīng)用及推廣。

顱腦損傷；減壓顱骨切除術(shù)；腦血管重建術(shù)；灌注成像

重型顱腦損傷的致死率、致殘率高，文獻報道其致死率約為35%[1]。特別是對沖傷引起的以額顳葉腦挫裂傷為主的重型顱腦損傷往往合并顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗死、腦疝，患者病情重、進展快，預(yù)后較差[2-4]。目前對以額顳葉腦挫裂傷為主的重型顱腦損傷尤其是并發(fā)腦疝后的治療，主要采用急診標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓和顱內(nèi)血腫清除術(shù)[5]，但由于腦組織小血管損傷以及正常的血液循環(huán)和血腦屏障被破壞，重新建立新的血供需要的時間長甚至無法建立血供，術(shù)后利用血管擴張藥進行活血化瘀治療效果較差，且單純的去骨瓣減壓手術(shù)對局部腦挫裂傷引起的血液循環(huán)障礙、腦水腫改善作用不明顯。腦血管重建術(shù)長期用于腦缺血性疾病的治療，利用腦膜中動脈和顳淺動脈作為血管供體，改善成年煙霧病缺血癥狀療效確切[6-7]。本研究采用去骨瓣減壓聯(lián)合間接血管重建術(shù)治療以額顳葉腦挫裂傷為主的重型顱腦損傷，術(shù)后通過CT灌注成像(CT perfusion，CTP)觀察腦組織血流動力學(xué)的改變，并對術(shù)后半年的格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)情況進行分析，旨在為重型顱腦損傷患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月－2015年3月收治的以額顳葉腦挫裂傷為主的重型顱腦損傷患者48例，其中男23例，女25例，年齡52～75歲，平均59.3歲，GOS評分3～8分。致傷原因：交通傷25例，墜落傷13例，混合傷8例，其他傷2例。所有患者均有開顱減壓手術(shù)指征。按入院時間奇偶數(shù)分為對照組和試驗組，每組24例，分別行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①明確的外傷史，以額顳葉腦挫裂傷為主的重型顱腦損傷；②臨床表現(xiàn)有昏迷、偏癱、失語或四肢癱，有生命體征改變；③有一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大；④CT檢查均為幕上病變，一側(cè)額顳葉腦挫傷和硬膜下血腫：⑤血腫>60ml，腦池變窄或封閉，中線結(jié)構(gòu)移位>5mm；⑥患者年齡18～68歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①原發(fā)性腦干損傷、嚴(yán)重合并傷、失血性休克、呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)衰竭、凝血功能異常者；②既往有高血壓病、經(jīng)常性頭痛等可疑腦血管病者；③既往有腦腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法 對照組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓傳統(tǒng)術(shù)式：額顳頂大弧形切口，始于發(fā)際內(nèi)中線旁2～3cm處，與上矢狀竇平行向后達頂結(jié)節(jié)，再呈弧形向下轉(zhuǎn)向前至顳部，在耳前垂直向下，在耳屏前1cm直達顴弓。頭皮切口直達顱骨，形成肌皮瓣，將其翻向前下方(即額顳處)，暴露出顱骨的額顳頂區(qū)。在裸露的顱骨上行5～6個鉆孔，并將各骨孔鋸斷，用咬骨鉗咬除顱骨至中顱窩底，大小約12cm×14cm，形成一個包括額骨、顳骨鱗部及頂骨的大型游離骨瓣。清除硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)血腫及腦挫裂傷壞死組織，懸吊硬腦膜，留置引流管，縫合帽狀腱膜層及頭皮后關(guān)顱。試驗組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)：手術(shù)過程基本同上，但在切開頭皮時避免損傷顳淺動脈主干，以骨膜剝離子剝離顳肌，保留完整的顳深動脈網(wǎng)絡(luò)，游離骨瓣時保留腦膜中動脈，再清除硬膜下血腫及失活的腦組織，沿腦膜中動脈的主干及主要分支兩側(cè)剪開硬腦膜，寬度0.5～1.0cm。其余部位硬腦膜放射狀剪開，止血后將其反折貼敷于腦皮層表面，取保留有顳淺動脈的顳肌和硬腦膜一起行減張縫合，去除骨瓣，硬膜外放置引流管，縫合帽狀腱膜層及頭皮。

1.3 評價指標(biāo) 術(shù)后第7天和第30天采用飛利浦公司Light Speed 256排螺旋CT掃描機獲得CTP圖像。由VPCT Neuro分析軟件自動生成腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、平均通過時間(mean transit time，MTT)和達峰時間(time to peak，TTP)的灌注參數(shù)圖。掃描時選擇額顳葉腦挫裂傷最嚴(yán)重的部位作為感興趣區(qū)(ROI)，由系統(tǒng)自動選取對側(cè)鏡像ROI，獲得各個ROI的灌注參數(shù)，即CBF、CBV、MTT、TTP值。將各組患者ROI參數(shù)的平均值作為絕對CBF、CBV、MTT、TTP值，用術(shù)側(cè)與對側(cè)的比值計算出相對灌注參數(shù)，即rCBF、rCBV、rMTT、rTTP值。比較兩組術(shù)側(cè)各參數(shù)絕對值，評價試驗組和對照組術(shù)后1周和術(shù)后1個月時血流灌注的差異；對兩組患者前后兩次各參數(shù)的相對值進行比較，評價術(shù)后腦灌注的變化情況。

術(shù)后半年對兩組患者進行GOS評分并行組間比較，評價兩組患者預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

試驗組術(shù)后1周和1個月時的CBF、CBV明顯高于對照組，MTT、TTP明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組術(shù)后1周和1個月時的CBF、CBV、MTT、TTP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組術(shù)后1個月時的CBF、CBV低于術(shù)后1周水平，MTT、TTP高于術(shù)后1周水平(P<0.05)。試驗組術(shù)后1周和1個月時的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組術(shù)后1個月時的rCBF、rCBV低于1周水平，rMTT、rTTP高于術(shù)后1周水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組術(shù)后血流動力學(xué)變化比較(±s，n=24)Tab. 1 Comparison of hemodynamic changes after operation in two groups (±s,n=24)

表1 兩組術(shù)后血流動力學(xué)變化比較(±s，n=24)Tab. 1 Comparison of hemodynamic changes after operation in two groups (±s,n=24)

(1)P<0.05 compared with experiment group; (2)P<0.05 compared with 1 week after operation

Index Experiment group Control group 1 week after operation 1 month after operation 1 week after operation 1 month after operation Perfusion index CBF[ml/(100g.min)] 34.52±6.86 33.89±8.15 28.41±7.32(1) 22.37±7.44(1)(2)CBV(ml/100g) 2.36±0.47 2.25±0.56 1.53±0.25(1) 1.12±0.32(1)(2)MTT(s) 1.95±0.21 2.01±0.27 2.87±0.34(1) 3.45±0.52(1)(2)TTP(s) 16.32±1.83 15.75±1.76 18.85±1.01(1) 19.98±1.29(1)(2)Relative perfusion index rCBF 0.84±0.07 0.81±0.09 0.65±0.09 0.59±0.06(2)rCBV 1.02±0.05 0.99±0.06 0.85±0.04 0.71±0.05(2)rMTT 1.08±0.11 1.11±0.09 1.26±0.09 1.48±0.11(2)rTTP 1.21±0.15 1.16±0.09 1.58±0.13 1.79±0.11(2)

術(shù)后半年GOS評分結(jié)果顯示，試驗組中良好17例、中殘3例、重殘、植物狀態(tài)及死亡各1例，對照組中良好9例、中殘4例、重殘5例、植物狀態(tài)4例、死亡2例。試驗組恢復(fù)較好(包括良好和中殘，共20 例)的比例高于對照組(共13例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.11，P<0.05)，恢復(fù)較差(包括重殘、植物狀態(tài)、死亡，共3例)的比例低于對照組(共11例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.40，P<0.05)。

3 討 論

重癥顱腦損傷病情復(fù)雜，常易并發(fā)創(chuàng)傷性腦水腫和腦梗死，其發(fā)生和發(fā)展嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[8-9]。創(chuàng)傷性腦水腫和腦梗死通常與下列幾種情況有關(guān)：腦組織、腦血管受損，引起血管內(nèi)膜損傷或出血，形成血管栓塞或閉塞；腦血管痙攣、蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣可導(dǎo)致腦梗死，而頭部外傷后也可產(chǎn)生類似的腦血管痙攣[10-12]；因腦組織損傷、水腫，腫脹的腦組織移位，引起血管移位、受壓、迂回、扭曲，血液滯留、阻塞而發(fā)生腦梗死等[13]。創(chuàng)傷性腦水腫和創(chuàng)傷后引起的腦梗死極易引起顱內(nèi)壓增高，甚至可導(dǎo)致腦移位和腦疝，是致死和致殘的主要原因之一。20世紀(jì)80年代末有學(xué)者主張采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷，隨后在國內(nèi)得到廣泛的臨床應(yīng)用[14]。已有大量研究表明，傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能顯著降低顱內(nèi)壓，但其腦組織血供重建效果較差[15-17]，故本研究采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)治療重癥顱腦損傷，旨在降低患者顱內(nèi)壓的同時改善腦組織血供。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)后1周及術(shù)后1個月時的CBF、CBV明顯高于對照組，MTT、TTP明顯低于對照組。與傳統(tǒng)術(shù)式比較，本研究采用的聯(lián)合術(shù)式將硬腦膜的血管和帶有血管的顳肌直接貼敷在受損的腦表面，使顳肌的血管和硬腦膜的血管與腦表面的血管融合，利用增生的毛細血管直接改善受損部位腦組織的血液循環(huán)，可在有效降低顱內(nèi)壓的基礎(chǔ)上重建受損部位腦組織的血運，最大程度地促使受損部位腦組織的康復(fù)[18]。試驗組術(shù)后1周與術(shù)后1個月時的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而對照組術(shù)后1周時的rCBF、rCBV值高于術(shù)后1個月時，rMTT、rTTP低于術(shù)后1個月時。這主要是由于對照組微血管閉塞程度較高，血供恢復(fù)較差，微循環(huán)障礙隨著時間的推移而加重，發(fā)生腦梗死的危險性增高，而試驗組重建血供后腦組織微循環(huán)變化較小。試驗組中恢復(fù)較好(包括良好和中殘)的比例高于對照組，而恢復(fù)較差(包括重殘、植物狀態(tài)、死亡)的比例低于對照組，這進一步證實了聯(lián)合術(shù)式的臨床效果要優(yōu)于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，考慮是由于聯(lián)合術(shù)式一方面降低了患者的顱內(nèi)高壓，另一方面改善了腦挫裂傷部位的缺血缺氧狀態(tài)，減輕了腦水腫，降低了腦梗死的發(fā)生率，使腦功能得到最大程度的恢復(fù)，從而改善了預(yù)后，提高了患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓聯(lián)合腦-硬腦膜-肌肉血管重建術(shù)在降低重癥顱腦損傷患者顱內(nèi)壓的同時能有效改善受損腦組織的血供，療效顯著，腦功能恢復(fù)程度高，預(yù)后較好，為重癥顱腦損傷的有效治療方法之一，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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Effect of large decompressive craniectomy combined with vascular reconstruction on cerebral perfusion in patients with severe brain injury

HUANG Liang-zhen, LIU Chao-hui, PENG Hao, ZHAO Jian-nong*
Department of Neurosurgery, People's Hospital of Hainan Province, Haikou 570311, China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author, E-mail: zjn@vip.163.com

, E-mail: zjn@vip.163.com
This work was supported by the Natural Science Foundation of Hainan Province (20158349) and the Medical and Health Research Foundation of Hainan Province (1424320.27A2008)

ObjectiveTo compare the efficacies of large decompressive craniectomy combined with vascular reconstruction and traditional decompressive craniectomy in treatment of severe brain injury.MethodsForty-eight patients with severe brain injury, which was dominated by brain contusion to the frontoparietal lobes, admitted to our hospital from March 2012 to March 2014 were divided equally into experimental group and control group. The patients in the experimental group underwent large decompressive craniectomy combined with vascular reconstruction, and the patients in the control group

traditional decompressive craniectomy. The hemodynamic changes including cerebral blood flow (CBF), cerebral blood volume (CBV), mean transit time (MTT), time to peak (TTP) and the ratios of these values (rCBF, rCBV, rMTT and rTTP) on two sides were observed by CT perfusion imaging, and the Glasgow outcome score (GOS) was analyzed 6 months after operation.ResultsThe CBF and CBV scores in experimental group were higher than those in the control group at 1 week and 1 month after the operation (P<0.05). The MTT and TTP scores in the experimental group were lower than those in the control group at 1 week and 1 month after the operation (P<0.05). The rCBF and rCBV values were higher in 1 week than in 1 month, while the rMTT and rTTP values were lower in 1 week than in 1 month in the control group (P<0.05), while there was no statistical difference in rCBF, rCBV, rMTT and rTTP between 1 week and 1 month in the experimental group (P>0.05). The rate of satisfactory recovery (including good recovery and moderate disability) was higher in the experimental group than in the control group, while the rate of poor recovery (includingsevere disability, vegetative state and death) was lower in the experimental group than in the control group (P<0.05).ConclusionThe large decompressive craniectomy combined with vascular reconstruction can not only decrease the intracranial pressure, but also recover the blood supply of brain, thus deserving the clinical application and popularization.

craniocerebral trauma; decompressive craniectomy; cerebral revascularization; perfusion imaging

R651.15

A

0577-7402(2015)11-0934-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.11.15

2015-06-07；

2015-09-25)

(責(zé)任編輯：胡全兵)

海南省自然科學(xué)基金(20158349)；海南省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目(1424320.27A2008)

黃良珍，副主任醫(yī)師。主要從事顱內(nèi)腫瘤、腦血管病、高血壓腦出血、顱腦損傷的臨床治療工作

570311 ?？?海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科(黃良珍、劉朝暉、彭浩、趙建農(nóng))

趙建農(nóng)，E-mail：zjn@vip.163.com