陳軍輝

摘要：對36例外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血及手術(shù)后腦脊液漏患者，行腰大池置管的引流觀察治療效果，并對顱腦外傷的相關(guān)治療進行具體的探討。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷治療；腰大池；置引流管引流；蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷。按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷。常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙。顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分患者需手術(shù)治療。

其主要為臨床表現(xiàn)急性期精神意識障礙：見于閉合性腦外傷可能是由于腦組織在顱腔內(nèi)的較大幅度的旋轉(zhuǎn)性移動的結(jié)果，腦震蕩意識障礙程度較輕可在傷后即發(fā)生持續(xù)時間多在30min以內(nèi)腦挫傷?；颊咭庾R障礙程度嚴(yán)懲持續(xù)時間可為數(shù)小時至數(shù)天不等。遺忘癥：當(dāng)患者意識恢復(fù)后常有記憶障礙外傷后遺忘癥的期間是指從受傷時起到正常記憶的恢復(fù)以逆行性遺忘不常見（即指對受傷前的一段經(jīng)歷的遺忘）多在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)部分患者可發(fā)生持久的近事遺忘虛構(gòu)和錯構(gòu)稱外傷后遺忘綜合征。

腦外傷后急性障礙：易疲勞與精神萎靡或行為沖動亦可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)后期精神障礙腦外傷后綜合征：多見表現(xiàn)頭痛頭重頭昏惡心易疲乏注意不易集中記憶減退情緒不穩(wěn)睡眠障礙等。通常稱腦震蕩后綜合癥癥狀一般可持續(xù)數(shù)月，有的可能有器質(zhì)性基礎(chǔ)若長期遷延不愈往往與心理社會因素和易患素質(zhì)有關(guān)腦外傷后神經(jīng)癥：可有疑病焦慮癔癥等表現(xiàn)如痙攣發(fā)生聾啞癥偏癱截癱等起病可能與外傷時心理因素有關(guān)。

腦外傷性精神癥：較少見可有精神分裂癥樣狀態(tài)以幻覺妄想為主癥被害內(nèi)容居多也可呈現(xiàn)躁郁癥樣狀態(tài)。腦外傷性癡呆：部分嚴(yán)懲腦外傷昏迷時間較久的患者可后遺癡呆狀態(tài)表現(xiàn)近記憶理解和判斷明顯減退，思維遲鈍并常伴有人格改變表現(xiàn)主動性缺乏情感遲鈍或易激惹欣快羞恥感喪失等。外傷性癲癇，外傷后人格障礙：多發(fā)生于嚴(yán)懲顱腦外傷特別是額葉損傷時常與癡呆并存變得情緒不穩(wěn)易激惹自我控制能力減退性格乖戾粗暴固執(zhí)自私和喪失進取心。

外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血及手術(shù)后腦脊液漏是臨床工作中常見的情況，我科近5年采用腰大池置管持續(xù)外引流進行治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男22例，女14例，年齡16～66歲，平均42歲。入院時gcs評分9～12分26例，6～8分7例，3～5分3例。

1.2引流指征 外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦脊液傷口漏的患者。

1.3方法 患者采取腰穿體位側(cè)臥抱膝，取l3/4或l4/5椎間隙為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因局部逐層浸潤麻醉。持穿刺針垂直進針，感覺刺破黃韌帶的突破感后，拔出針芯，見腦脊液流出后，置入硬膜外導(dǎo)管，置入體內(nèi)約8～12cm，在蛛網(wǎng)膜下腔的深度大約為4～6cm，導(dǎo)管末端指向患者頭端。接好引流管附件，固定引流管，檢查引流通暢，穿刺點無滲血滲液，結(jié)束操作。引流量控制在250～300ml/d，引流時間一般在5～8d。

1.4拔管指征 當(dāng)引流出的腦脊液顏色轉(zhuǎn)清，腦脊液常規(guī)提示紅細胞白細胞基本正常，即可考慮拔管。腦脊液傷口漏的至少在漏液停止3～5d以上可考慮拔管。

1.5并發(fā)癥的預(yù)防 ①患者出現(xiàn)腦脊液耳漏和鼻漏時應(yīng)注意：⑴避免用力咳嗽、不可局部沖洗、堵塞；⑵應(yīng)抬高頭部，隨時以無菌棉球吸干外耳道、鼻腔腦脊液，保持口、鼻、耳清潔；⑶需要鼻飼流質(zhì)時，推遲到傷后4～5d，以防逆行感染；②傷后肢體感覺功能減弱或消失者，高熱時用冰敷方法降溫，應(yīng)以布棉墊包裹冰袋，避免凍傷；天氣寒冷時不宜用熱水袋取暖，以防止?fàn)C傷。

1.6其他 加強營養(yǎng)。腰大池持續(xù)體外引流，丟失了大量的蛋白質(zhì)，要鼓勵患者進食或鼻飼高蛋白、高纖維素、高熱量的食物，補足所需的營養(yǎng)。嚴(yán)防顱內(nèi)感染，嚴(yán)格無菌技術(shù)。保持局部皮膚干燥，可換藥1次/d。保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風(fēng)，紫外線消毒1次/d，減少探視和人員流動。嚴(yán)格控制置管引流時間，定期留取腦脊液做腦脊液的常規(guī)及生化檢查，查腦脊液糖、蛋白及細胞計數(shù)，必要時可做細菌培養(yǎng)，以便及時發(fā)現(xiàn)并治療顱內(nèi)感染。本組病例未發(fā)生顱內(nèi)感染。

本組36例均在傷后或術(shù)后2～5d行腰穿置管引流，引流時間5～8d。5例外傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者因引流管反復(fù)阻塞而提前拔管，其余患者均順利完成持續(xù)腰大池引流，無1例發(fā)生因橋靜脈出血致顱。

2 討論

2.1腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流可以安全、有效地將血性或感染性腦脊液引流干凈，或在去骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生腦脊液傷口漏時通過引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓，為傷口愈合創(chuàng)造條件。

目前認(rèn)為顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，其危害性由并發(fā)的腦血管痙攣，廣泛或局部的蛛網(wǎng)膜粘連，蛛網(wǎng)膜絨毛堵塞所致[1]。血性液多聚集于腦底池，形成機化和粘連，使腦脊液循環(huán)障礙。蛛網(wǎng)膜下腔出血也可波及大腦表面的蛛網(wǎng)膜顆粒，妨礙腦脊液的吸收。同時大量的血性腦脊液可引起無菌性炎癥反應(yīng)，使軟腦膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連，甚至阻塞蛛網(wǎng)膜絨毛，從而造成腦脊液的分泌和吸收障礙。

去骨瓣減壓術(shù)后出現(xiàn)腦脊液傷口漏的患者，逆行性顱內(nèi)感染引起的腦膜炎的機會逐漸增多，需及早干預(yù)終止漏液避免危及生命的顱內(nèi)感染發(fā)生。通過置管引流，使腦脊液持續(xù)緩慢地引流出體外，降低顱內(nèi)壓，使腦脊液漏終止，從而保持硬腦膜破損處相對干燥，創(chuàng)造生長愈合的條件。

2.2腰大池置管持續(xù)外引流的主要并發(fā)癥有：①引流不暢，血性腦脊液中小血塊或腦脊液中的絮狀物阻塞或是引流管的脫位造成；②感染，穿刺或更換引流瓶時無菌操作不嚴(yán)格；③穿刺部位滲液，因置管時間長，一旦發(fā)生滲液，立即拔出引流管，縫合穿刺點，必要時更換間隙穿刺[2]；④硬膜下血腫，其發(fā)生與腦脊液過快過度引流后，顱內(nèi)壓急速下降，橋靜脈受牽拉后斷裂出血有關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格控制引流速度。

2.3腰大池置管持續(xù)外引流應(yīng)注意以下幾點：①控制腦脊液的引流量和速度，每日引流量300ml左右；②引流時間一般在7d，超過7d后顱內(nèi)感染率上升；③注意患者體位和引流袋高度，要絕對臥床，可在頭高位之間變動體位，但引流袋高度也要隨之調(diào)整；④注意無菌操作，每日檢查腦脊液常規(guī)和生化，如發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)感染，可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果椎管內(nèi)注射有效抗菌素；⑤引流不暢時，應(yīng)及時找出原因，發(fā)現(xiàn)堵管，及時更換穿刺點和引流管。 臨床實踐證實腰大池置管持續(xù)外引流是一項操作簡便，行之有效的治療手段。

參考文獻：

[1]李先松.早期持續(xù)腰大池腦脊液引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血41例[J].長江大學(xué)學(xué)報（自科版），2011，3（3）：237-238.

[2]黃進能.腰大池置管持續(xù)外引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，3（35）：26-27.

編輯/哈濤