高 棟，吳鐵鋼，陳俊敏

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，湖南衡陽(yáng)421002）

基于RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的子宮肌瘤患者住院費(fèi)用分析

高 棟，吳鐵鋼，陳俊敏

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，湖南衡陽(yáng)421002）

目的 探討單病種子宮肌瘤患者住院費(fèi)用的影響因素，為有效控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)提供依據(jù)。方法 從衡陽(yáng)市3所三級(jí)甲等醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中提取2012～2013年子宮肌瘤（ICD-10，編碼：D25）住院患者信息，采用方差分析（ANOVA）進(jìn)行均數(shù)比較，建立RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型對(duì)患者住院費(fèi)用的主要影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 不同付費(fèi)方式住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同年齡組住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），影響子宮肌瘤患者住院費(fèi)用的因素按重要性從大到小排序?yàn)樽≡簳r(shí)間、是否手術(shù)、付費(fèi)方式、年齡、科室、出院方式。結(jié)論 通過(guò)合理控制藥品費(fèi)用和材料類(lèi)費(fèi)用，縮短患者的住院時(shí)間，有效控制單病種醫(yī)療費(fèi)用，可最大限度地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

子宮腫瘤； 費(fèi)用，醫(yī)療； 徑向基函數(shù)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)； 單病種

按項(xiàng)目付費(fèi)是我國(guó)現(xiàn)行的主要醫(yī)療付費(fèi)方式，這種付費(fèi)方式簡(jiǎn)單易行但容易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象的產(chǎn)生。為此國(guó)家正在積極探索醫(yī)療付費(fèi)方式的改革，單病種付費(fèi)方式就是改革的方向之一。單病種付費(fèi)是指對(duì)某一單純性疾病整個(gè)治療過(guò)程中所發(fā)生的各類(lèi)就醫(yī)費(fèi)用（包括藥品費(fèi)、材料、手術(shù)等費(fèi)用）總和進(jìn)行測(cè)算，并在此基礎(chǔ)上制訂相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究選擇對(duì)單病種子宮肌瘤即子宮平滑肌瘤（uterine leiomyoma）患者住院費(fèi)用構(gòu)成及其影響因素進(jìn)行分析，以期為單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制訂及醫(yī)療費(fèi)用控制提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)張勇等[2]研究單病種病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，從衡陽(yáng)市3所三級(jí)甲等醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中隨機(jī)抽取2012～2013年子宮肌瘤（ICD-10，編碼：D25）住院患者900例，篩選出有效病例809例。

1.2 方法 在醫(yī)療領(lǐng)域的數(shù)據(jù)分析中通常采用多元線(xiàn)性回歸、logistic回歸及Cox回歸模型等進(jìn)行分析。但這些方法對(duì)數(shù)據(jù)資料的分布類(lèi)型等有相對(duì)嚴(yán)格的條件限制，醫(yī)療數(shù)據(jù)之間一般都存在錯(cuò)綜復(fù)雜的非線(xiàn)性聯(lián)系，采用以上方法進(jìn)行分析會(huì)不同程度地降低其分析效果。

徑向基函數(shù)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（RBF）是Moody和Darken于1988年提出的一種改進(jìn)網(wǎng)絡(luò)，其基礎(chǔ)是Powell 1985年提出的多變量插值的徑向基函數(shù) （radical basis function，RBF）方法。RBF是一種前饋神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，一般為3層結(jié)構(gòu)，見(jiàn)圖1。 RBFΦ（·）可以取多種形式，如下面的式（1）至式（3）：

圖1 徑向基函數(shù)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)適用于連續(xù)型或離散型的數(shù)據(jù)分析，且不需要考慮數(shù)據(jù)是否滿(mǎn)足正態(tài)分布和獨(dú)立性等限定條件，可以處理數(shù)據(jù)間復(fù)雜的非線(xiàn)性關(guān)系[3]。采用RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型分析住院時(shí)間、是否手術(shù)、付費(fèi)方式、出院方式、年齡、科室等因素對(duì)住院費(fèi)用的影響程度。相關(guān)因素的選取參考美國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis relative groups，DRGs）付費(fèi)方式指標(biāo)[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用ANOVA檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院費(fèi)用構(gòu)成分析

2.1.1 病例資料描述 本研究共選取809例患者，平均年齡（45.19±6.34）歲，平均住院時(shí)間（9.26±3.65）d，平均住院費(fèi)用（7 966.65±2 334.96）元。

2.1.2 人均住院費(fèi)用構(gòu)成 藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和材料費(fèi)是人均住院費(fèi)用的主要部分，合計(jì)占人均住院費(fèi)用的70.54%，見(jiàn)表1。

2.1.3 不同付費(fèi)方式間住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較 不同付費(fèi)方式間住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），居民醫(yī)?；颊呷司≡嘿M(fèi)用最高，比本次研究的全部患者人均住院費(fèi)用高出13.25%，而自費(fèi)患者的人均住院用相對(duì)較低，低于全部患者人均住院費(fèi)用4.22%，居民醫(yī)保患者人均住院費(fèi)用與自費(fèi)患者相比，前者是后者的1.18倍。藥品費(fèi)用分別占居民醫(yī)保、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)保和全部住院患者人均住院費(fèi)用的32.00%，占自費(fèi)患者人均住院費(fèi)用的31.00%，見(jiàn)表2。

表1 患者人均住院費(fèi)用構(gòu)成（n=809）

表2 不同付費(fèi)方式間住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較

2.1.4 不同年齡組間住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較 患者年齡從23～77歲不等，相對(duì)集中在＞40～50歲，不同年齡組間住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同年齡組間住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較（±s）

表3 不同年齡組間住院費(fèi)用、住院時(shí)間比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

年齡（歲）30＞30～40＞40～50＞50～60＞60～70 70 n 人均費(fèi)用（元） 平均住院時(shí)間（d）24 89 500 178 12 F P 6 --8152.98±2170.46 7541.29±2039.66 7905.02±2406.25 8185.52±2239.68 9466.61±2767.37 9232.44±2608.68 2.351 0.039 8.42±2.57 8.82±2.94 9.36±3.32 9.78±4.74 9.17±3.13 8.33±3.06 1.300 0.262

2.2 RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型分析結(jié)果

2.2.1 模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率本研究中需要分析的是連續(xù)尺度的因變量，訓(xùn)練集和測(cè)試集所顯示的平方和錯(cuò)誤（即殘差離均差平方和）是最小化的誤差函數(shù)。相對(duì)錯(cuò)誤是剩余的殘差離均差平方和占因變量離均差平方和的比例，其本質(zhì)類(lèi)似于回歸分析中的1-決定系數(shù)。本次建模準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上，見(jiàn)表4。

表4 模型參數(shù)匯總

2.2.2 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果 RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果顯示，影響因素對(duì)總住院費(fèi)用的影響程度按重要性由大到小排序?yàn)樽≡簳r(shí)間（r=0.452）、是否手術(shù)（r=0.256）、付費(fèi)方式（r=0.201）、年齡（r=0.201）、科室（r=0.068）、出院方式（r=0.053），見(jiàn)圖 2。影響藥品費(fèi)的前 3位因素分別是住院時(shí)間（r=0.392）、是否手術(shù)（r=0.229）、年齡（r= 0.129），見(jiàn)圖3。影響材料費(fèi)的前3位因素分別是是否手術(shù)（r=0.349）、住院時(shí)間（r=0.299）、付費(fèi)方式（r=0.178），其中住院時(shí)間是影響費(fèi)用的最主要因素，見(jiàn)圖4。

圖2 總住院費(fèi)用影響因素分析

圖3 藥品費(fèi)影響因素分析

圖4 材料費(fèi)影響因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用和材料費(fèi)用是子宮肌瘤患者住院費(fèi)用的主要組成部分，占70.54%。藥品費(fèi)用在人均住院費(fèi)用中所占比例最大，占32.02%，平均為2 550.54元，但低于2013年衛(wèi)計(jì)委公布的40.40%的全國(guó)平均水平；其次為手術(shù)和材料費(fèi)，分別占人均住院費(fèi)用的28.01%和10.51%。其中手術(shù)費(fèi)為政府定價(jià)，因此，控制藥品費(fèi)及材料費(fèi)成為控制住院費(fèi)用的重要方面。以上數(shù)據(jù)分析表明，自從新醫(yī)改方案實(shí)施以來(lái)，政府不斷加大對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的監(jiān)控和藥品流通過(guò)程的規(guī)范，使藥品收入比重明顯下降，在一定程度上降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但與此同時(shí)也要注意材料費(fèi)用等其他費(fèi)用的變化，防止“按下葫蘆浮起瓢”。

本研究將藥品費(fèi)用和材料費(fèi)用分別從住院費(fèi)用中分離出來(lái)，分析其各自的影響因素，使其對(duì)藥品費(fèi)用和材料費(fèi)用的影響程度更清晰地展現(xiàn)出來(lái)。RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析表明，對(duì)費(fèi)用影響最為明顯的是住院時(shí)間，其次為是否手術(shù)和付費(fèi)方式等。因此，縮短患者住院時(shí)間成為降低患者住院費(fèi)用的關(guān)鍵。子宮肌瘤是婦科最常見(jiàn)的良性腫瘤，實(shí)施開(kāi)腹子宮切除術(shù)是經(jīng)典的治療方法，可以達(dá)到治愈效果。其臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院時(shí)間為小于或等于11 d，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為3 d。有相關(guān)研究表明，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間可進(jìn)一步縮短[5]，且不會(huì)影響治療效果。不同付費(fèi)方式住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中居民醫(yī)?；颊呷司≡嘿M(fèi)用最高，比全部患者人均住院費(fèi)用高出13.25%，是新農(nóng)村合作醫(yī)療和職工醫(yī)保患者人均住院費(fèi)用的1.13、1.14倍，而自費(fèi)患者的人均住院費(fèi)用均低于全部患者人均住院費(fèi)用的4.22%，居民醫(yī)保患者人均住院費(fèi)用與自費(fèi)患者相比前者是后者的1.18倍，這與其他研究結(jié)果基本相符[6]。分析此現(xiàn)象原因，可能與不同付費(fèi)方式患者籌資、補(bǔ)償比例及保障待遇不統(tǒng)一等有關(guān)，即醫(yī)保政策的不同是導(dǎo)致不同付費(fèi)方式住院費(fèi)用差異的主要因素。另外，此現(xiàn)象還可能與治療過(guò)程中藥品、耗材及抗生素的選擇有一定關(guān)系。子宮肌瘤患者年齡跨度較大，從23～77歲均有發(fā)病，相對(duì)集中在大于40～50歲年齡組，這主要是由于子宮肌瘤多發(fā)于中年婦女[7]，不同年齡組患者的人均住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），總體上住院費(fèi)用隨年齡增長(zhǎng)有所增加，但是對(duì)患者總住院費(fèi)用影響不顯著。

綜上所述，控制藥品費(fèi)用及材料費(fèi)用是控制住院費(fèi)用的重要方面，本研究嘗試采用RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型來(lái)分析子宮肌瘤患者的住院費(fèi)用情況，掌握了住院時(shí)間、是否手術(shù)等各項(xiàng)影響因素對(duì)總住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用及材料費(fèi)用的影響程度。建議在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理控制藥品費(fèi)用及材料類(lèi)費(fèi)用、縮短患者的住院時(shí)間，以有效控制單病種醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)常見(jiàn)病制訂符合本地實(shí)際的單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而降低醫(yī)療成本，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]程義玲，陳迎春.臨床路徑在單病種付費(fèi)方式中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25（3）：50-52.

[2]張勇，黃雄，林毓群.探討單病種病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（36）：32-33.

[3]羅芳瓊.基于混合優(yōu)化的RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型研究[J].計(jì)算機(jī)與現(xiàn)代化，2013（7）：51-55.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.21.066

B

1009-5519（2015）21-3358-03

2015-07-15）

關(guān)于論文“討論”的基本要求

本刊編輯部

高棟（1979-），男，湖南衡陽(yáng)人，碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理工作；E-mail：25884752@qq.com。

現(xiàn)就有關(guān)論文中討論的基本要求介紹如下：（1）討論應(yīng)圍繞論文的主題及中心內(nèi)容，闡明本論文研究的原理和概念；（2）分析結(jié)果中各種數(shù)據(jù)或現(xiàn)象的理論根據(jù)；（3）對(duì)結(jié)果的理論或?qū)嵺`意義進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，但應(yīng)與主題和結(jié)果緊密聯(lián)系；（4）客觀(guān)、恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)研究成果的應(yīng)用價(jià)值，指出結(jié)果的可能誤差；（5）指出存在的問(wèn)題，提出新的研究方向或展望，給讀者以啟迪；（6）用語(yǔ)應(yīng)精煉，避免對(duì)前文內(nèi)容、方法與結(jié)果的過(guò)多重復(fù)；（7）應(yīng)重點(diǎn)突出，主次分明。