韓瑋　李煜明

[摘 要] 目的：評價(jià)密固達(dá)對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨質(zhì)疏松臨床療效。方法：骨質(zhì)疏松性股骨頸患者80例，予以全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后常規(guī)密固達(dá)靜滴。觀察是否假體松動(dòng)下沉，周圍骨折。比較術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果：80例患者均得到隨訪，術(shù)前Harris評分平均為25.71分，術(shù)后6個(gè)月、1年Harris評分平均為87.43分、96.13分；術(shù)后6個(gè)月及1年Harris評分均高于術(shù)前，P<0.05，術(shù)后6個(gè)月時(shí)Harris評分與術(shù)后1年相比無明顯差異，P>0.05。術(shù)后80例均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉，假體周圍骨折。結(jié)論：對骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折治療采用全款關(guān)節(jié)置換術(shù)，重建髖關(guān)節(jié)功能，早期應(yīng)用密固達(dá)抗骨質(zhì)疏松治療，能有效地防止骨質(zhì)疏松發(fā)展，預(yù)防術(shù)后假體松動(dòng)和下沉，及假體周圍骨折發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]密固達(dá)；骨質(zhì)疏松；股骨頸骨折；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

中圖分類號：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）04-119-02

老年患者易發(fā)生股骨頸骨折，多為GardenⅢ及Ⅳ型不穩(wěn)定性骨折，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。目前采取全款關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠減少患者臥床時(shí)間，早期進(jìn)行功能鍛煉，避免臥床并發(fā)癥。但由于老年患者并發(fā)骨質(zhì)疏松，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨質(zhì)改變，骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，出現(xiàn)假體松動(dòng)和下沉、假體周圍骨折。2012年1月～2013年4月，我們對80例高齡骨質(zhì)疏松性股骨頸采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后使用密固達(dá)進(jìn)行治療，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組80例患者，男性26例，女性64例，均為單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。年齡為63～89歲，平均70.3歲。根據(jù)骨折部位分型：頭下型骨折23例，頭頸型32例，經(jīng)頸型4例，基底型11例；根據(jù)Garden分類：Ⅲ型25例，Ⅳ型55例。采用DXA測量骨密度為-2.7～-3.8，平均-3.13，均屬于骨質(zhì)疏松患者?；A(chǔ)疾?。盒难芟到y(tǒng)疾病69例，呼吸系統(tǒng)疾病31例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病15例，合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病45例。

1.2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，治療基礎(chǔ)疾病。術(shù)中采取連續(xù)硬膜外麻醉，患者健側(cè)臥位，采用改良Gibson入路，自髂后上棘外下方6～8cm處沿臀大肌方向斜向大轉(zhuǎn)子，然后轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)側(cè)，沿大腿外側(cè)縱向向下8～10 cm，沿肌纖維方向鈍性分離臀大肌、臀中肌及臀小肌，距大轉(zhuǎn)子肌止1cm處切斷，充分暴露髓關(guān)節(jié)囊，在髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位，使股骨頭向后脫位。在小轉(zhuǎn)子上約1.5 cm 處用電鋸截?cái)喙晒穷i并取出股骨頭。用髖臼銼逐號磨削髖臼軟骨面，于外展40～45°，前傾10～15°安裝大小合適假體。然后暴露近端股骨，選擇大小合適髓腔銼逐步擴(kuò)髓，試放假體，復(fù)位后檢查患肢松緊度及雙下肢長度。取出試模，植入股骨假體，均勻敲擊使其完全進(jìn)入髓腔，安放股骨頭頸假體。復(fù)位后再次檢查假體穩(wěn)定性和活動(dòng)度，沖洗后，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后密固達(dá)使用

對于腎功能示肌酐清除率≥35 ml/min、電解質(zhì)示血清總鈣≥2.1mmol/L患者，于術(shù)后4～5d使用密固達(dá)，使用前適當(dāng)補(bǔ)水， 100mL注射液含密固達(dá)5mg，滴注時(shí)間不少于15min[1]。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

比較術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)功能。評分方法：疼痛44分，功能47分，畸形4分，活動(dòng)度5分，總分為100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為1.0～1.5h，平均手術(shù)時(shí)問為1.2 h，住院時(shí)間5-14d，平均住院時(shí)間為9.1d。80例患者術(shù)后均使用密固達(dá)，出現(xiàn)流感樣癥狀21例，發(fā)熱18例，頭痛7例，惡心4例，肌痛4例。術(shù)前Harris評分平均為25.71分，術(shù)后隨訪6個(gè)月Harris評分平均為87.43分，術(shù)后隨訪1年Harris評分96.13分；術(shù)后6個(gè)月隨訪80例，其中優(yōu)21例、良48例、中10例、差l例，優(yōu)良率86.25%；術(shù)后1年隨訪80例，其中優(yōu)33例、良38例、中8例、差l例。術(shù)后6個(gè)月Harris評分高于術(shù)前，P<0.05，術(shù)后1年Harris評分高于術(shù)前，P<0.05。術(shù)后6個(gè)月時(shí)Harris評分與術(shù)后1年相比無明顯差異，P>0.05。術(shù)后80例均未出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉，假體周圍骨折。

3 討論

骨質(zhì)疏松是一種常見全身代謝性骨病，好發(fā)于老年人，較輕暴力即可導(dǎo)致骨折發(fā)生，其中股骨頸骨折是較為常見一類骨質(zhì)疏松性骨折。然而老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折后采取保守治療亦或是內(nèi)固定手術(shù)，易發(fā)生骨折不愈合，股骨頭缺血性壞死、內(nèi)固定物松動(dòng)、假體周圍骨折。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼假體周圍及股骨柄周圍骨密度降低，疏松骨質(zhì)進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、下沉[2-3]。此外有研究表明初次髖部骨折后未進(jìn)行有效抗骨質(zhì)疏松治療，可以導(dǎo)致髖部骨折再次發(fā)生[4-5]。

老年患者成骨細(xì)胞分化抑制，成骨因子合成代謝受阻，破骨細(xì)胞分化相對活躍，骨吸收大于骨形成，使骨質(zhì)疏松逐漸加重[6]。加之老年患者抗氧化能力逐漸減低，谷胱甘肽還原酶活性降低，導(dǎo)致成骨細(xì)胞凋亡增加，減慢骨形成[7]。關(guān)節(jié)假體磨損所形成微?？梢阅技奘杉?xì)胞及破骨細(xì)胞，加速骨吸收。加之關(guān)節(jié)假體周圍應(yīng)力遮擋效應(yīng)，促使周圍骨質(zhì)吸收增快。各方面因素均導(dǎo)致老年全款關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)假體易發(fā)生松動(dòng)、下沉，假體周圍骨折。因此全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并不能改善骨質(zhì)疏松發(fā)展。

密固達(dá)，即唑來膦酸（zoledronic acid）是由瑞士Novartis公司研發(fā)。

它具有高度骨親和力，能夠穩(wěn)定結(jié)合于骨骼，抑制破骨細(xì)胞活化和增生，阻止骨吸收，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡[8-10]。研究表明唑來膦酸是目前藥理活性最強(qiáng)二膦酸鹽[11]。具有給藥劑量小、給藥方便、依從性好等優(yōu)點(diǎn)。ORIZON-RFT多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究表明使用密固達(dá)治療組全髖及股骨頸BMD在第l、2和3年末變化均優(yōu)于安慰劑組，并且死亡風(fēng)險(xiǎn)下降28%（P=0.01），并由此推測機(jī)體抗骨折能力增強(qiáng)、BMD增加和骨折風(fēng)險(xiǎn)下降促使死亡風(fēng)險(xiǎn)下降[12]。

本組研究80例患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期使用密固達(dá)，可以通過早期使用密固達(dá)抗骨質(zhì)疏松治療，有效抑制骨吸收，保持骨形成與骨吸收相對平衡，從而降低關(guān)節(jié)假體松動(dòng)、下沉，以及假體周圍骨折發(fā)生，臨床療效顯著。

綜上所述，對骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折治療采用全款關(guān)節(jié)置換術(shù)，重建髖關(guān)節(jié)功能，早期應(yīng)用密固達(dá)抗骨質(zhì)疏松治療，能有效地防止骨質(zhì)疏松發(fā)展，預(yù)防術(shù)后假體松動(dòng)和下沉，及假體周圍骨折發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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