尹黎波等

【摘要】目的 探討聯(lián)合監(jiān)測(cè)腦鈉肽（BNP）、中心靜脈壓（CVP）在急性心衰早期治療中的臨床意義。方法 選取50例入住ICU的危重心衰患者，隨機(jī)分為：對(duì)照組（CVP組）25例和試驗(yàn)組（CVP+BNP組）25例；采用床旁干化學(xué)免疫法 快速測(cè)定患者血漿BNP，有創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)測(cè)量CVP。試驗(yàn)組補(bǔ)液方法按照監(jiān)測(cè)CVP及BNP來指導(dǎo)。對(duì)照組按CVP進(jìn)行補(bǔ)液抗心衰治療。評(píng)價(jià)治療后72 h內(nèi)兩組患者BNP水平及心功能改善情況。結(jié)果 治療組與試驗(yàn)組患者BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平分別為（412±131）ng/ml、（764±254）ng/ml、

（432±213）ng/ml、（369±175）ng/ml；（631±172）ng/ml、（960±106）ng/ml、（857±121）ng/ml、（707.1±223.4）ng/ml，經(jīng)比較，治療組與試驗(yàn)組BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組與試驗(yàn)組患者LVEF6 h、24 h、48 h、72 h水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組與試驗(yàn)組患者治療前心功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后心功能分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 CVP與BNP在重癥疾患合并急性心衰中均增高，聯(lián)合監(jiān)測(cè)BNP、CVP可以提高患者療效，降低BNP、CVP水平，更好指導(dǎo)容量管理。

【關(guān)鍵詞】重癥；心力衰竭；中心靜脈壓 ；B 型腦鈉肽；容量復(fù)蘇

【中圖分類號(hào)】R541 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【Abstract】Objective To evaluate The Clinical value of CVP and BNP in earlyh heart failure.Methods Selected 50 cases of ICU heart failure patients， and randomly divided into： the control group （CVP） 25 cases and experimental group+BNP （CVP） 25 cases； The bed dry chemical immunoassay （ELISA） in patients with rapid determination of plasma BNP， invasive measuring CVP ecg monitoring. According to the monitoring of CVP to guide group rehydration method. The control group rehydration anti-shock treatment according to CVP. Evaluation within 72 h after treatment of two groups of patients with BNP levels. Results Treatment group and experimental group patients BNP6h， 24 h， 48 h， 72 h， respectively （412±131； 764±254； 432±213； 369±175； 631±172； 960±106； 857±121； 707.1±223.4），by comparison， the treatment group and experimental group BNP6h， 24 h， 48 h， 72 h level difference was statistically significant（P<0.05）.Treatment group and experimental group patients LVEF6h， 24 h， 48 h， 72 h level difference was statistically significant（P<0.05）. Treatment group and experimental group before treatment in patients with cardiac function classification has no statistically significant difference （P>0.05）， the treatment of middle of the back function grade difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The CVP and BNP are higher in the severe disease complicating acute heart failure， reasonable monitoring the BNP， CVP can improve patient treatment effect， reduce the level of BNP， CVP.

【Key words】Intensive； Heart failure； Central venous pressure； B-type brain natriuretic peptide； Capacity recovery

急性心力衰竭指由于各種原因致使心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心排血量急劇下降而引起的臨床綜合征，臨床常見誘因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?、急進(jìn)性高血壓、嚴(yán)重快速心律失常等。正確判斷急性心力衰嚴(yán)重程度及預(yù)后對(duì)指導(dǎo)臨床治療非常重要。研究指出腦鈉肽（BNP）主要由心臟分泌的利尿鈉肽家族的一員，由32個(gè)氨基酸殘基組成的多肽，能調(diào)節(jié)血壓和血容量的自穩(wěn)平衡，對(duì)診斷急性心衰有較好的價(jià)值。中心靜脈壓（CVP）是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況。本研究的目的為探討聯(lián)合監(jiān)測(cè)BNP、CVP在急性心衰早期治療中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院監(jiān)護(hù)室診斷為急性心衰的患者25例作為試驗(yàn)組（CVP+BNP組），其中男性19例；女性6例；年齡（46.3±5.1）歲，入院APACHEⅡ評(píng)分15～22分。

25例同期住院患者定義為對(duì)照組（CVP組），其中男性16例；女性9例；年齡（43.7±6.9）歲，入院APACHEⅡ評(píng)分18`～20分。兩組在年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入院后的臨床資料、治療經(jīng)過完整。（2）心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]符合第8版內(nèi)科學(xué)關(guān)于心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）臨床上有感染；（2）收縮壓低于90 mmHg或需要使用升壓藥物維持；（3）少尿或有神志障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴基礎(chǔ)臟器功能差；⑵急性心肌梗死，有心功能不全病史；⑶急性嚴(yán)重顱腦損傷，GCS評(píng)分<5分。

1.3 治療方法

試驗(yàn)組補(bǔ)液方法按照監(jiān)測(cè)CVP結(jié)合BNP來指導(dǎo)。CVP<5 cmH2O代表液體容量不足，CVP>18 cmH2O提示容量過負(fù)荷，CVP>20 cmH2O提示有心衰[2]。BNP在治療后有下降10%，提示治療有效[3]。對(duì)照組按CVP監(jiān)測(cè)及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)液抗心衰治療。

1.4 評(píng)價(jià)方法

入院后第一天早6點(diǎn)對(duì)空腹研究對(duì)象采集肘部靜脈全血5 ml，肝素抗凝，專人送檢，存于冰箱中保存，統(tǒng)一檢測(cè)。日本日立生化分析儀分析各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，固定一人在相同工作環(huán)境下，采用床旁干化學(xué)免疫法快速測(cè)定患者血漿 BNP，BNP診斷試劑采用羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司。腦利鈉肽前體檢測(cè)卡（膠體金法），定量分析評(píng)價(jià)6 h、24 h、48 h、72 h內(nèi)兩組患者BNP動(dòng)態(tài)變化水平。中心靜脈置管組采取頸內(nèi)靜脈置管至上腔靜脈，使用監(jiān)護(hù)系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，每小時(shí)記錄一次。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

將所有研究對(duì)象的資料記錄入SPSS 18.0軟件。經(jīng)計(jì)算所有資料符合正態(tài)分布，計(jì)量資料描述采用“x±s”，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采頻數(shù)描述，用x2檢驗(yàn)法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療組與試驗(yàn)組患者BNP動(dòng)態(tài)水平比較

治療組與試驗(yàn)組患者BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平分別為（412±131）ng/ml、（764±254）ng/ml、（432±213）ng/ml、（369±175）ng/ml；（631±172）ng/ml、（960±106）ng/ml、（857±121）ng/ml、（707.1±223.4）ng/ml，經(jīng)比較，治療組與試驗(yàn)組BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 治療組與試驗(yàn)組患者LVEF動(dòng)態(tài)水平比較

治療組與試驗(yàn)組患者LVEF6 h、24 h、48 h、72 h水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 治療組與試驗(yàn)組患者心功能分級(jí)比較

治療組與試驗(yàn)組患者治療前心功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后心功能分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討 論

心力衰竭以體液潴留、呼吸困難、冠狀動(dòng)脈硬化、心絞痛等一系列復(fù)雜癥候群為主要臨床表現(xiàn)形式，并發(fā)癥多，發(fā)病迅速，表現(xiàn)為血壓、體溫、脈率、呼吸等不穩(wěn)定，典型臨床表現(xiàn)為被迫坐起、呼吸困難、唇指紫紺、冷汗淋漓、煩躁不安、瀕死感覺，可咯出粉紅色泡沫樣血痰，雙肺布滿哮鳴音、啰音。心臟聽診有脈搏增快，舒張期奔馬律，心率加快，血壓升高。目前認(rèn)為心力衰竭病形式的特殊性和復(fù)雜性，除了實(shí)驗(yàn)室檢查和典型的臨床表現(xiàn)、體癥。最好能提供準(zhǔn)確度、特異性高的指標(biāo)。BNP在急性心肌梗死、腎性心衰、急性肺動(dòng)脈栓塞、急性肺感染均可能引起 BNP 增高。但是研究指出BNP對(duì)評(píng)價(jià)心腦血管疾病、心力衰竭、心源性休克等多種心肌損傷性疾病的臨床診斷和預(yù)后評(píng)估方面取得了顯著成效[4-5]。

國(guó)內(nèi)外有大量文獻(xiàn)報(bào)道稱[6]，在急性心衰患者中，血漿BNP在左心室失代償?shù)脑缙凇⑿呐K收縮功能尚正常的時(shí)期，已經(jīng)逐步開始上升。而且最近國(guó)外報(bào)道：較正性別、年齡、人種、基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等混雜因素后，血漿BNP與心力衰竭有很好的關(guān)聯(lián)度，即心力衰竭越嚴(yán)重，血漿BNP越高，與本研究相符。所以對(duì)于心力衰竭預(yù)后的判斷可以依靠血漿BNP來進(jìn)行觀察，指導(dǎo)臨床治療。我們發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組補(bǔ)液方法按照監(jiān)測(cè)CVP來指導(dǎo)，對(duì)照組按臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行補(bǔ)液抗心衰治療。評(píng)價(jià)治療后72 h內(nèi)兩組患者BNP水平。結(jié)果顯示治療組與試驗(yàn)組患者BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平分別為（412±131、764±254、432±213、369±175；631±172、960±106、857±121、707.1±223.4）ng/ml，經(jīng)比較，治療組與試驗(yàn)組BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。即隨著時(shí)間的推移，治療組心功能的恢復(fù)情況明顯好于試驗(yàn)組，而且治療組與試驗(yàn)組患者治療前心功能分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后心功能分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢钥闯鲂乃セ颊叩难a(bǔ)液方法按照監(jiān)測(cè)CVP結(jié)合BNP積極有效。還有研究[7]證實(shí)BNP在血漿中的含量與急性心衰患者預(yù)后死亡密切相關(guān)，終末期心衰短期預(yù)后的判斷可以測(cè)量血漿BNP來作為評(píng)估指標(biāo)之一，而且危重急性心衰的老年患者因?yàn)榛A(chǔ)疾病嚴(yán)重，并發(fā)癥多，一旦發(fā)生急性心衰，表現(xiàn)為瀕死狀態(tài)，當(dāng)BNP水平降低或升高5%時(shí)，就代表有很高的臨床指導(dǎo)價(jià)值，是臨床醫(yī)生積極干預(yù)疾病的先兆指標(biāo)。經(jīng)過后期的治療，患者臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，仍發(fā)現(xiàn)BNP雖未降到正常值以下，醫(yī)生不應(yīng)該停止治療，患者的心電監(jiān)護(hù)必須24 h進(jìn)行監(jiān)測(cè)，經(jīng)積極有效的治療后，但是患者BNP仍就出于高位，下降不明顯，則代表患者預(yù)后不良，應(yīng)更換治療方案。同時(shí)腎上腺素拮抗劑、胺碘酮、利尿劑等藥可使BNP濃度下降，而洋地黃類藥物會(huì)升高BNP，這就需要臨床醫(yī)生特別重視，并加以鑒別。總之，聯(lián)合監(jiān)測(cè)危重心衰患者的CVP和BNP，對(duì)于容量管理，比單用CVP可靠，尤其在重癥監(jiān)護(hù)室重癥心衰治療前3 d，值得推廣應(yīng)用。

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