趙樹武

【摘要】肺梗塞是肺栓塞后因血流阻斷而引起的肺組織壞死，引起肺栓塞的常見栓子是深靜脈血栓，發(fā)病急劇，病情危重，具有較高的死亡率。由于該病臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，故易被誤診為胸膜炎、肺炎、肺水腫等，故臨床上應(yīng)準(zhǔn)確診斷并積極治療。目前，常見無創(chuàng)診斷手段主要包括X線胸片、心電圖、心臟超聲、血?dú)夥治?、CT肺血管造影等，而行抗凝、溶栓等治療，可實(shí)現(xiàn)治愈目的。臨床醫(yī)師在選擇最佳診療方案時(shí)，應(yīng)視患者的實(shí)際情況而定，對(duì)患者的不同要求，應(yīng)擇取適宜的檢查與治療方法，積極改善其預(yù)后，保證其生存質(zhì)量筆者主要立足于肺梗塞診療角度，深入探究其新進(jìn)展，旨在指導(dǎo)臨床診斷與治療。

【關(guān)鍵詞】肺梗塞；診斷；治療；新進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R543.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【Abstract】Pulmonary infarction belongs to one of the major diseases of cardiovascular system， is based on pulmonary embolism caused by vascular occlusion， lung tissue induced necrosis， and ultimately the formation of deep vein thrombosis， rapid onset， severity of disease， with higher mortality. Because the clinical manifestation of the disease is complex， so it is easy to be misdiagnosed as pleurisy， pneumonia， pulmonary edema， the clinical diagnosis and active treatment should be accurate. At present， the common noninvasive diagnostic method mainly include chest X-ray， electrocardiogram， echocardiography， blood gas analysis， CT pulmonary angiography， and anticoagulation， thrombolysis treatment， can achieve the purpose of cure. Clinicians in the selection of the best diagnosis and treatment plan， the actual situation should be considered in patients with depending on different requirements， patient， should check and treatment method of selecting suitable， actively improve the prognosis， guarantee the quality of life of the author is mainly based on the perspective of diagnosis and treatment of pulmonary infarction， explore the new progress， to guide the clinical diagnosis and treatment.

【Key words】Pulmonary infarction； diagnosis； treatment； new progress

肺梗塞作為危害人類健康的心血管系統(tǒng)疾病之一，屬于肺栓塞系常見病。肺栓塞主要是指栓子堵塞肺動(dòng)脈分支后引起的肺循環(huán)障礙疾病，而肺梗塞則為肺栓塞后基于血流阻斷而誘發(fā)的肺組織壞死[1]。近幾年，據(jù)有關(guān)研究表明，該病發(fā)病率呈逐年增高態(tài)勢(shì)，強(qiáng)化及時(shí)診斷與早期治療，可改善患者預(yù)后。筆者主要從肺梗塞病理角度出發(fā)，旨在深入探究其診療新進(jìn)展，相關(guān)報(bào)告如下。

1 急性肺栓塞的病因病理

肺栓塞的栓子來源大多數(shù)來自周圍深靜脈脫落的血栓。急性肺栓塞的病理生理學(xué)變化由解剖學(xué)上的肺血管床面積減少和神經(jīng)、體液因素參與的兩部分作用所構(gòu)成。引起臨床肺動(dòng)脈壓升高，需要解剖學(xué)25%～30%的血管床堵塞。既往無心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺動(dòng)脈平均壓以40 mmHg為界線，超出該界線以上的后負(fù)荷可造成右室擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全，最終發(fā)生急性右心衰竭，心搏出量下降，導(dǎo)致低血壓。循環(huán)衰竭是肺栓塞的主要死亡原因[2]。

2 肺梗塞診斷進(jìn)展

2.1 臨床表現(xiàn)

血栓閉塞性靜脈炎、久病臥床、風(fēng)心病、妊娠、創(chuàng)傷史、高粘血癥、心功能不全等均可誘發(fā)肺梗塞，臨床上表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛、低熱、咳血的患者在30%以下，5%～10%的患者易突發(fā)休克（或低血壓），伴有低氧血癥，50%左右的患者顯現(xiàn)氣短、胸悶，34%患者顯現(xiàn)咳血，頸靜脈充盈、下肢深靜脈血栓形成所引起的淺靜脈曲張、壓痛等屬于最有意義的體征，可反映右心負(fù)荷增加[3]。

2.2 心電圖改變

心電圖改變多表現(xiàn)為QRS電軸右偏、右胸導(dǎo)聯(lián)、SⅢQⅢTⅢ型、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置、完全性（或不完全性）右束支阻滯，此類改變常不具特異性，且往往呈一過性，但具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[4-5]。因此，臨床醫(yī)師必須要掌握其心電圖改變特征與規(guī)律，詳細(xì)分析靜態(tài)異常。肺栓塞的主要心電圖表現(xiàn)如下：（1）SⅠQⅢTⅢ；（2）胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置；（3）明顯順鐘向轉(zhuǎn)位；（4）新出現(xiàn)的右束支阻滯合并竇性心動(dòng)過速；（5）QRS電軸右偏。若發(fā)病前心電圖正常，發(fā)病后出現(xiàn)上述的一項(xiàng)或多項(xiàng)心電圖改變，則高度提示肺栓塞。但肺動(dòng)脈高壓與心電圖異常、右心室勞損與右心室擴(kuò)張之間并不同步，同時(shí)肺動(dòng)脈壓和心室腔徑恢復(fù)正常之后，心電圖改變?nèi)钥沙掷m(xù)很長(zhǎng)一段時(shí)間。

2.3 X線胸片

典型病例可觀察到區(qū)域性肺血管紋理纖細(xì)、減少，透亮度增加，未累及部分紋理增多，又稱韋斯特馬克征。累及范圍較大可提示肺缺血或肺動(dòng)脈高壓征象，但具有較低的敏感性與特異性。肺炎樣浸潤(rùn)狀陰影提示肺梗死，肺梗死是在肺栓塞的基礎(chǔ)上發(fā)生肺實(shí)質(zhì)出血性壞死。用病理學(xué)的概念來評(píng)價(jià)臨床，有時(shí)往往是困難的。在實(shí)際臨床中動(dòng)態(tài)觀察X線胸片，可以區(qū)分肺出血與肺栓塞。肺栓塞時(shí)的肺炎樣浸潤(rùn)性陰影7～10 d完全消退，而肺梗死的消退時(shí)間需20～30 d，而且殘留索狀和線條狀瘢痕陰影[6]。

2.4 超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖多提示三尖瓣反流、室間隔左移、肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大、右心室運(yùn)動(dòng)減弱、左心室變小、肺動(dòng)脈增寬等，偶而出現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓，可直接確診。肺栓塞并發(fā)右室壓力負(fù)荷增加，心臟超聲可以迅速、敏捷地檢查出肺栓塞并發(fā)出現(xiàn)的右心負(fù)荷，這不僅僅是對(duì)肺栓塞早期診斷的手段之一，而且也是監(jiān)測(cè)溶栓治療后右室形態(tài)動(dòng)態(tài)變化的方法。

2.5 D-二聚體

D-二聚體屬于交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，正常參考值在500 μg/L以下，升高表示體內(nèi)存在血栓，對(duì)診斷肺梗塞具有較高的敏感性，在99%以上，但特異性較低，可用作初步篩查指標(biāo)。

2.6 放射性核素

肺通氣/灌注掃描屬于診斷肺梗塞的關(guān)鍵方法，以肺段顯現(xiàn)的肺灌注缺損且不吻合通氣顯像為典型征象，譬如核素掃描結(jié)果正?？蓪⑵渑懦?。

2.7 肺動(dòng)脈造影

肺動(dòng)脈造影診斷肺梗塞敏感度達(dá)98%，特異度處在95%～98%之間，以伴（或不伴）軌道征的血流阻斷及肺血管內(nèi)對(duì)比劑充盈缺損為直接征象，以靜脈回流延遲、局部低灌注等為間接征象。造影方法：①穿刺部位：與右心導(dǎo)管檢查方法相同，經(jīng)皮Seldinger方法。但穿刺部位應(yīng)需慎重，半數(shù)以上的急性肺栓塞患者有深靜脈血栓，股靜脈穿刺送導(dǎo)管時(shí)，存在將新鮮浮游血栓或附壁血栓游離，導(dǎo)致肺栓塞復(fù)發(fā)的可能性。②導(dǎo)管：多采用經(jīng)右心房、右心室易到位的球囊導(dǎo)管（Berman）。但合并重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，造影導(dǎo)管固定困難。也有人使用肺動(dòng)脈造影豬尾（pig-tail）導(dǎo)管或左室造影pig-tail導(dǎo)管。③造影部位：在尚未明確血栓部位時(shí)，首先采用主肺動(dòng)脈造影，主肺動(dòng)脈注入造影劑的速度一般為30 ml～40 ml/min，但原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者禁忌采用這種方式。

2.8 CT肺血管造影

CT肺血管造影確診肺梗塞敏感性與特異性均高于90%，以肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損為直接征象，間接征象涵蓋遠(yuǎn)端血管分支減少（或消失）、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、盤狀肺不張等右心室改變征象[7-8]。

2.9 心臟生物標(biāo)志物

肺梗塞患者肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白Ⅰ上升往往提示右心室出現(xiàn)微梗死。據(jù)有關(guān)研究資料顯示，大約30%左右的肺梗塞患者伴有肌鈣蛋白水平上升現(xiàn)象，肌鈣蛋白水平不正常與正常的患者病死率依次為19.70%、3.70%。

2.10 磁共振成像

磁共振成像技術(shù)診斷肺段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子具有較高的敏感度與特異度，較肺血管造影而言，患者接受度更高，應(yīng)用T1WI與T2WI，依據(jù)信號(hào)強(qiáng)度可進(jìn)行急慢性肺梗塞鑒別[9]。

3 肺梗塞治療進(jìn)展

3.1 基礎(chǔ)治療

基礎(chǔ)治療主要包括吸氧、臥床靜修、生命體征監(jiān)測(cè)、維持情緒穩(wěn)定、確保大便通暢，胸痛嚴(yán)重者施以杜冷丁、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥。

3.2 抗凝治療

抗凝治療屬于非大塊肺梗塞的首選治療方案，可預(yù)防血栓生成與復(fù)發(fā)：（1）普通肝素：靜注3000～5000 IU/kg普通肝素，繼后以18 IU/（kg·h）的劑量予以持續(xù)靜滴，于開始24 h進(jìn)行APTT測(cè)定，并以此調(diào)整劑量。待穩(wěn)定后可皮下注射肝素，首先予以3000～5000 IU，繼后按250 IU/kg的劑量每間隔12 h行皮下注射1次。由于肝素會(huì)減少血小板，故于3～5d要探查血小板計(jì)數(shù)。若患者并發(fā)出血，APTT延長(zhǎng)至正常的2.5倍以上，且血小板計(jì)數(shù)在50×109/L以下時(shí)，需予以停藥處理。出血停止后，可予以小劑量肝素治療；（2）低分子肝素：無需監(jiān)測(cè)與調(diào)整劑量，應(yīng)用時(shí)間≥5 d，直至臨床情況穩(wěn)定。

3.3 溶栓治療

右室運(yùn)動(dòng)功能、血壓正常者不建議實(shí)施溶栓治療，同時(shí)近期內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血、活動(dòng)性內(nèi)出血為溶栓治療絕對(duì)禁忌證，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L、手術(shù)（或分娩）時(shí)間<2周、缺血性中風(fēng)時(shí)間<2個(gè)月、消化道出血時(shí)間<10 d、妊娠、重度高血壓（舒張壓在110 mmHg以上，且收縮壓在180 mmHg以上）、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等為相對(duì)禁忌證。于10～30 min內(nèi)靜脈注入4400 IU/kg尿激酶，繼后以每小時(shí)2200 IU/kg的劑量予以連續(xù)靜脈滴注，持續(xù)12～24 h；或靜滴50～100 mg重組組織型纖溶酶原激活劑2 h，并結(jié)合肝素進(jìn)行治療。待溶栓完畢后，每間隔2～4 h應(yīng)進(jìn)行一次PT、APTT測(cè)定，當(dāng)其水平下降至正常水平的2倍時(shí)應(yīng)施以規(guī)范性肝素治療。

3.4 下腔靜脈濾器

置入下腔靜脈濾器能有效防止下肢深靜脈血栓脫落，但無法對(duì)下肢深靜脈血栓形成進(jìn)行治療，現(xiàn)階段不建議常規(guī)使用。

3.5 介入治療與外科手術(shù)治療[10]

20世紀(jì)70年代Greenfeild成功將介入治療用于急性高危的肺栓塞患者。常用的介入治療方法包括：（1）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈吸栓術(shù)（如Greenfield除栓導(dǎo)管、經(jīng)皮應(yīng)用望遠(yuǎn)鏡同軸系統(tǒng)吸栓術(shù)、使用大管腔的8F PTCA導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)行肺動(dòng)脈抽吸取栓），（2）導(dǎo)管碎栓技術(shù)（如應(yīng)用肺動(dòng)脈造影導(dǎo)管、多功能導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管），（3）機(jī)械性消栓裝置：旋轉(zhuǎn)再循環(huán)裝置（如Amplatz血栓消融器）；高壓水流再循環(huán)裝置（如Angiojet、Hydrolyser和Oasis除栓導(dǎo)管），（4）球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)和肺動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)是重癥肺栓塞患者另一治療選擇，可有效緩解危重肺栓塞患者血栓附著所致肺動(dòng)脈阻塞，但其遠(yuǎn)期效果尚不明了。

4 結(jié)語

肺梗塞作為心肺血管疾病中的急癥之一，發(fā)病率、病死率高，目前肺動(dòng)脈造影已成為了其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但考慮到其存在有創(chuàng)性，故不推薦用作首選檢查。臨床醫(yī)師在選擇最佳診療方案時(shí)，應(yīng)視患者的實(shí)際情況而定，對(duì)患者的不同要求，應(yīng)擇取適宜的檢查與治療方法，積極改善其預(yù)后，保證其生存質(zhì)量。

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