劉娟

【摘要】鐮狀細胞病為常染色體顯性遺傳病，以溶血和血管堵塞為主要病理基礎，臨床常見慢性溶血性貧血、疼痛、易感染及臟器慢性損傷等癥狀，并可出現(xiàn)卒中、肺栓塞等諸多并發(fā)癥。卒中是鐮狀細胞病的重要并發(fā)癥之一，不僅會造成肢體殘疾，更會對患者的認知功能產(chǎn)生損害。通過檢測大腦中動脈、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段等部位的血流速度，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）能夠有效預測2歲以上患兒卒中的發(fā)生風險，對于各部位血流速度均大于200cm/s的患者，其癥狀發(fā)生風險較高，應及時給予相應治療。目前建議的起始檢查年齡為2歲，間隔6個月檢查一次，對于血流速度偏高、年齡偏大的患兒更應注意及時進行TCD檢查。此外，TCD對于不同鐮狀細胞病亞型的分型也能起到輔助作用。

【關鍵詞】鐮狀細胞??；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）；卒中

【中圖分類號】R55 【文獻標志碼】A

鐮狀細胞?。⊿ickle Cell disease，SCD），為常染色體顯性遺傳病，由堿基突變所導致的血紅蛋白β鏈第6位氨基酸谷氨酸被纈氨酸替代，促使了異常血紅蛋白的形成，并進一步導致紅細胞由正常的雙凹形盤狀變?yōu)殓牭缎?。鐮刀狀紅細胞的變形性較差，并可引起血液粘滯性下降，從而使患者出現(xiàn)了以溶血和血管堵塞為基礎的一系列臨床表現(xiàn)，如慢性溶血性貧血、疼痛、易感染及臟器慢性損傷等，并可出現(xiàn)卒中、肺栓塞等多種并發(fā)癥[1]。依據(jù)基因型不同，鐮狀細胞病又可進一步分為：①純合子型，此型又稱為鐮狀細胞貧血（sickle cell anemia，SCA）[2，3]；②雜合子型；③與其他血紅蛋白基因突變雜合型[4]。

卒中為鐮狀細胞病的重要并發(fā)癥之一。國外研究發(fā)現(xiàn)，鐮狀細胞病患者發(fā)生的不良后果中，卒中所占的比例最高，約為36%；20歲前約10%的患者會出現(xiàn)癥狀性卒中，10%～20%的患者會發(fā)生無臨床癥狀的卒中；隨著年齡的增長，鐮刀狀紅細胞更易堆積在小血管中，使得年齡偏大的患者更易發(fā)生卒中；相較于出血性卒中來說，鐮狀細胞病患者更易出現(xiàn)缺血性卒中，并且多為大動脈病變導致；可以說，鐮狀細胞病是兒童卒中的重要危險因素和復發(fā)因素。對于鐮狀細胞病患者易并發(fā)卒中的原因，目前尚無定論，可能與血栓形成和血管壁損傷有關，發(fā)病后的治療措施較為有限，因此，及時發(fā)現(xiàn)卒中危險并及時給與針對性治療尤為重要。

近年來，臨床核磁共振檢查的應用使人們能夠及時發(fā)現(xiàn)鐮狀細胞病患者腦卒中的發(fā)生和頭顱血管的異常，但由于其檢查費用較高，尚不能完全普及，而經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）作為一種無創(chuàng)的檢查方法，能夠探知腦血管血流速度等相關情況，檢查費用較低，能夠在臨床上廣泛開展。既往研究已經(jīng)表明，TCD能夠有效預測腦梗死高度危險的患者。

此外，由于卒中的發(fā)生，鐮狀細胞病患者的認知功能也會受到影響，TCD能夠通過血流速度預測卒中的發(fā)生，也有可能使患者認知功能的下降。正常血流速度與血液粘稠度密切相關，不同紅細胞壓機、白細胞計數(shù)及血小板計數(shù)均會對血流速度長生影響，對于不同鐮狀細胞病亞型，由于其血紅蛋白成分不同，其大腦中動脈的血流速度有可能會有所不同?，F(xiàn)就相關研究綜述如下。

TCD在卒中預防中的應用

TCD檢查的有效性：Adams等人在1992年首次提出了TCD能夠預測卒中高危的鐮狀細胞病患者。自1986年開始，研究者對190名鐮狀細胞病患者進行了平均29個月的隨訪，并進行了283次TCD檢查，結果證明：將大腦中動脈血流速度大于170cm/s界定為異常時，能夠有效的預測患者的卒中發(fā)生風險；此外，本實驗還指出，長期血液交換可能是預防卒中發(fā)生的有效方法，但由于缺乏既往相關研究支持，未能得出肯定的結論。在本實驗中還發(fā)現(xiàn)，2例發(fā)生卒中的患者在發(fā)病前出現(xiàn)了大腦中動脈血流速度急據(jù)升高的情況，所以，將血流速度大于170cm/s定為異常是否合理仍待檢驗，而動態(tài)觀察檢測血流速度的變化對于預測卒中的發(fā)生似乎更為有效。

TCD檢查的評估分級：在總結1992年實驗結果與新入組125例患者的數(shù)據(jù)后，Adams等人明確提出：將大腦中動脈和頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段的血流速度均大于200cm/s界定為異常更能有效的預測卒中風險，并對大腦中動脈與頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段的血液流速進行了分級：①正常：均小于170cm/s；②部分異常：介于170～200cm/s；③異常：均大于200cm/s；④證據(jù)不足。

TCD檢查的評估血管：相較于出血性卒中來說，鐮狀細胞病患者更易出現(xiàn)缺血性卒中，并且多為大動脈病變導致，因此，目前在血管選擇方面，臨床常用的TCD檢測血管為大腦中動脈與頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段。然而，針對同一血管，不同測量部位血液流速有可能不同，大腦半球兩側的相同血管的血流速度也可能不同。實驗結果顯示：85%的流速異?；颊咴诖竽X中動脈46～50mm深度處存在最大的血液流速；另有研究表明，半球兩側相同血管的血流速度之間無明顯差異，這就為臨床進行TCD檢查提供了準確的檢測部位，并使得卒中危險分級更為精確；此外，實驗將流速異常組患者隨機分為血液交換組和標準治療組進行相應治療后，血液交換組患者卒中發(fā)生率明顯低于標準治療組，系統(tǒng)地證明了血液交換療法的有效性，這就為鐮狀細胞病患者的卒中預防提供了有效的治療方法；后續(xù)研究還進一步指出，對于非癥狀性腦梗死，持續(xù)的血液交換依然具有預防作用。值得注意的是，通過對實驗組患者的持續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，TCD檢測所得血流速度持續(xù)異常的患者，其卒中發(fā)生的可能性更大，這就進一步提示我們，在進行卒中危險性評估時，血流速度異常的持續(xù)狀態(tài)也很重要。

TCD檢查的局限性：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，TCD并不能預測所有卒中的發(fā)生，部分患者在大腦中動脈血流速度正常時仍會有卒中發(fā)生，其中的原因尚不明確，據(jù)推測可能與TCD檢查的時機和檢查者的技術水平有關；另外，部分卒中的發(fā)生是由小血管病變導致的，而大血管病變并不明顯，這也可能是TCD檢查正常但仍有卒中發(fā)生的原因。此外，對于蛛網(wǎng)膜下腔出血這一少見的卒中類型，TCD的預測效果尚不明確。

TCD檢查在鐮狀細胞病亞型鑒別中的應用

2011年，Mary Hokazono等人對2004～2005年期間就診的不同亞型的鐮狀細胞病患者的大腦中動脈、大腦前中動脈分叉處及頸內(nèi)動脈的血流速度進行了單中心的橫斷面研究，實驗結果顯示：針對不同的疾病亞型，患者的血流速度有明顯的差異，這就提示我們：TCD檢查結果可以為鐮狀細胞病患者的臨床分型提供輔助證據(jù)。但由于實驗組疾病亞型不全，TCD能否作為全部鐮狀細胞病亞型的首選檢查方法仍有待大規(guī)模臨床研究進一步檢驗。

綜上所述，TCD在預測鐮狀細胞病患者并發(fā)卒中風險方面具有較高的應用價值，一般情況下，應從2歲開始、每6個月進行一次TCD的檢查，并應依據(jù)檢查結果進行風險評估和相應的預防治療。此外，TCD 在鐮狀細胞病亞型鑒別中也具有一定的參考價值，其在預測鐮狀細胞病患者認知功能下降方面的應用仍有待驗證。值得注意的是，由于主觀因素對TCD檢查所得結果的影響較大，包括操作者的技術熟練程度和個人經(jīng)驗等，在評估卒中危險性方面，不能完全依賴TCD所得結果，而是應該結合患者的年齡、血液成分水平及既往檢查結果進行綜合評價。

參考文獻

[1] 楊方源.小兒鐮狀細胞貧血并發(fā)疼痛危象87例分析[J].小兒急救醫(yī)學，2002，（03）.

[2] 楊方源，朱杰.小兒鐮狀細胞貧血120例臨床分析[J].中國實用兒科雜志，2002，（09）.

[3] 鄧亞仙，王擁軍，高寶勤.兒童卒中研究進展[J].中國卒中雜志，2012，（06）.