張艷霞 郭霞珍

1.北京市昌平區(qū)北七家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京 102209；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029

“二仙湯”始見于《上海赤腳醫(yī)生手冊》及《中醫(yī)方劑臨床手冊》，程士德教授曾在20世紀(jì)80年代發(fā)表文章以示其臨床妙用。恩師郭霞珍教授作為程士德先生的學(xué)術(shù)繼承人，在二仙湯應(yīng)用方面不僅盡得真?zhèn)?，還有她獨(dú)到的見解。目前二仙湯及二仙湯合方被廣泛應(yīng)用于更年期綜合征、原發(fā)性高血壓、骨質(zhì)疏松癥、老年性皮膚瘙癢、月經(jīng)不調(diào)、抑郁癥，皮膚病、男科疾病以及久咳、水腫等[1-7]，一般多以腎陰陽兩虛作為辨證要點，而郭霞珍教授應(yīng)用除補(bǔ)腎之虛損外，尤其重視其調(diào)沖任、燮理陰陽的功用。

1 臨床應(yīng)用分析

1.1 月經(jīng)初潮后諸病癥

《素問·上古天真論篇》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”明確指出了月經(jīng)的產(chǎn)生機(jī)制，即腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血日漸充盈，方可應(yīng)時而下。沖為血海，任主胞胎，任脈通，太沖脈盛，兩者相互滋養(yǎng)，故能有子。此處亦揭示月經(jīng)正常來潮所必備的3個條件：腎氣盛、天癸至、沖任通盛，并且只有“以時下”，方可成為正常的“月事”。

女性一生中第1次月經(jīng)來潮，稱為初潮，初潮年齡一般為13～15歲，也就是“二七”之年，可早至11～12歲，遲至16歲。而月經(jīng)來潮時，如若先天不足，腎氣失養(yǎng)，母體受損，腎精不足，或者氣血瘀阻，六淫邪氣犯及沖任而至，初潮之后，并不能規(guī)律行經(jīng)，不能以時而下，或出現(xiàn)先期、后期、先后無定期等行經(jīng)周期的變化，或出現(xiàn)量多、量少等經(jīng)量的變化，更有甚者出現(xiàn)閉經(jīng)等情況，綜合分析其病癥形成原因，月經(jīng)來潮前后氣血盈虧變化巨大，沖任二脈蓄溢交替，這些都極容易引起陰陽平衡的波動，初潮之時，正常的氣血陰陽消長規(guī)律不曾建立，因而出現(xiàn)諸多癥候，故治療重點以調(diào)理沖任、平衡陰陽為首。郭教授常以二仙湯為主方加減，糾正體內(nèi)的失衡狀態(tài)。二仙湯中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽，補(bǔ)腎精；黃柏、知母瀉腎火、滋腎陰；當(dāng)歸養(yǎng)血以滋化源，調(diào)理沖任?；颊咛颇常?6歲，自來經(jīng)后月經(jīng)總以后延為主，來診時已有半年未行經(jīng)，食納可，舌質(zhì)暗尖略紅，苔薄白，脈沉。處方以二仙湯加醋鱉甲 10 g，王不留行 10 g，莪術(shù) 10 g，活血化瘀，破血行經(jīng)，再入玫瑰花10 g，玳玳花10 g，行氣助運(yùn)。

1.2 孕前產(chǎn)后諸病癥

《素問·上古天真論篇》：“女子……三七，腎氣平均，故真牙生；而長極。四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體甚壯……”，四七之時身體盛壯，此階段大多女性備孕、生產(chǎn)，氣血盈虧更甚，稍有不適則損耗腎氣，侵?jǐn)_沖任，再者流產(chǎn)對母體的損傷也不可避免，無論是藥物流產(chǎn)還是手術(shù)流產(chǎn)，均以損傷沖任使胎元不固而致流產(chǎn)，這增加了女性病證的復(fù)雜性。

人為終止妊娠后多虛多瘀[8]，且氣血逆亂較之正常生產(chǎn)更甚，腎氣不固，沖任失和，月經(jīng)失調(diào)，此時補(bǔ)腎調(diào)沖任成為首要之務(wù)，臨床伺診時曾見一患者引產(chǎn)后三月方來經(jīng)，且月經(jīng)量少，腰痠不明顯，但平素怕冷，冬天更甚，脈沉，舌質(zhì)紫暗苔薄白，郭教授仍以二仙湯原方為主，合血府逐瘀湯加減化裁，并投以紫河車血肉有情之品益精填髓。再次備孕前，應(yīng)做調(diào)理，使損耗得以補(bǔ)償，氣血陰陽得以調(diào)達(dá)。另外，近年來不孕癥患者門診就診人數(shù)增多，中醫(yī)認(rèn)為不孕癥與肝腎二臟氣機(jī)有關(guān)，肝腎不足，沖任失養(yǎng)，則難于受孕，加之目前來源于社會各方面的壓力逐漸增多，從而影響沖任的正常生理功能，使備孕婦女陰陽失調(diào)，沖任不固，不能攝精成孕而致不孕。陳士鐸《子嗣論》曾言：“女子不能生子有十病……一胞胎冷也，一脾胃寒也，一帶脈急也，一肝氣郁也，一痰氣盛也，一相火旺也，一腎氣衰也，一任督病也，一膀胱氣化不行也，一氣血虛而不能攝也?！倍蓽饶苎a(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任，又可防相火妄動之虞，因而應(yīng)用于不孕癥亦恰中病機(jī)。

1.3 絕經(jīng)前后諸證

《素問·上古天真論篇》：“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”天癸伴隨腎氣之充盛而產(chǎn)生，并隨著腎氣之衰竭而衰竭，天癸至則“任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，天癸衰則“地道不通，形壞而無子。”“地道不通”王冰注云：“經(jīng)水絕止，是謂地道不通”，可見絕經(jīng)是婦人的一種正常生理現(xiàn)象，隨著天癸之竭而至[9]，大多女性可以順利度過這一盛衰轉(zhuǎn)換的過程，但由于每個人的體質(zhì)、生活環(huán)境、情緒、產(chǎn)育情況、營養(yǎng)以及所患疾病等不同原因，不能很好的適應(yīng)這一變化過程，使陰陽失衡，從而導(dǎo)致絕經(jīng)前后諸證。

腎氣調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝和生理活動功能，是通過腎中之陰和腎中之陽來共同實現(xiàn)的，《景岳全書·命門敘》：“命門為精血之?！瓰樵?dú)庵?。……五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”腎之陰陽的虛衰是致病的重要原因，除此之外，郭教授非常強(qiáng)調(diào)腎之陰陽失調(diào)，認(rèn)為很多來診女性，并未有虛損之像，而是由于腎之陰陽失調(diào)，涉及其他臟腑，其中尤以心、肝、脾為主，或見肝陽上亢，或見痰熱擾心，亦可見心腎不交等，從而出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、情志不寧等一系列癥狀，也就是西醫(yī)所謂絕經(jīng)期綜合征，此時當(dāng)以平調(diào)陰陽為首，二仙湯溫腎益精、滋陰降火，溫腎而無傷陰之弊，瀉火而無傷陽之偏，調(diào)治腎之陰陽，使之恢復(fù)平衡。患者趙某，女，49歲，因失眠來診，平時出汗較多，失眠以不易入睡為主，二便調(diào)，納可，但食后偶有燒心感，脈沉滑，舌淡紅，苔薄白，已停經(jīng)半年余。主訴及脈證中并未出現(xiàn)與腎之陰陽虛衰有關(guān)的癥候，但因患者處于特殊的生理時期，考慮乃是由于腎之陰陽失衡，心腎不交而至失眠，脈現(xiàn)沉滑，乃是痰飲或食積，郭老師治療更年期失眠患者，常配以二仙湯加減[10]，此患者仍以二仙湯為主方，溫腎陽，補(bǔ)腎精，瀉腎火，調(diào)沖任，從本質(zhì)上糾正失衡的陰陽，在此基礎(chǔ)上加入炒谷麥芽各10 g，炙黃芪30 g，浮小麥10 g，針對其吞酸多汗而施治，再診時患者諸癥有減。

2 藥物組成及功用

二仙湯由仙茅、仙靈脾（淫羊藿）、巴戟天、全當(dāng)歸、知母、黃柏六味藥物組成，方中巴戟天、仙靈脾、仙茅性味皆屬辛溫，歸肝、腎二經(jīng)，均有溫腎壯陽之功，但又略有區(qū)別，巴戟天質(zhì)較柔潤，溫而不燥，尚有益精之效；仙靈脾溫燥之性較強(qiáng)，可補(bǔ)命門之火；仙茅最為燥烈，為補(bǔ)陽之峻劑。觀郭老師二仙湯應(yīng)用，此三藥中巴戟天、仙靈脾多同時應(yīng)用，仙茅常做加減，多用鹿角霜替代，且仙茅有小毒不宜久服，對于長期服藥調(diào)理的病患，郭教授亦棄而不用。

黃柏、知母是臨床常用的藥對之一，兩藥均味苦，性寒，入腎經(jīng)，同具清熱瀉火之功，兩者相須伍用，則可增強(qiáng)清相火，退虛熱之功效，《醫(yī)方集解》中療腎滋本丸是東垣滋腎丸去桂，即由此二藥組成，“水不勝火，法當(dāng)壯水以制陽光，黃柏苦寒微辛，瀉膀胱相火，補(bǔ)腎水不足，入腎經(jīng)血分……知母辛苦寒滑……潤腎燥而滋陰，故二藥每相須而行，為補(bǔ)水之良劑?！狈街袃伤幖饶転a妄動之相火，抑制壯陽藥辛溫之性平調(diào)陰陽[11]，又兼有補(bǔ)腎陰之功效。

當(dāng)歸其味甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，腎之陰陽失衡多涉及此三臟，而沖任與此三臟關(guān)系密切，肝藏血，肝經(jīng)與沖脈交會于三陰交，與任脈交會于曲骨，肝經(jīng)通過沖任與胞宮相連；脾胃為后天之本，氣血生化之源，足陽明胃經(jīng)與沖脈會于氣街；心主血脈，《素問·評熱病論篇》指出“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，所以心又通過胞脈與胞宮相連；當(dāng)歸《本草再新》謂其“治渾身腫脹，血脈不和，陰分不足”，補(bǔ)肝、脾、心之血，故而可調(diào)理沖任。

全方配伍既能壯腎陽，瀉腎火，亦能滋腎陰，調(diào)沖任，燮理腎之陰陽。

3 體會

郭教授在二仙湯的應(yīng)用過程中，并不拘泥于婦科，亦用于男科、風(fēng)濕科等，在婦科應(yīng)用中尤為嫻熟靈活，應(yīng)用于不同年齡階段的女性疾病，病癥涉及經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)各層面。

在婦科疾病治療過程中，應(yīng)注意不同生理階段的女性變化特點，堅持以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，辨證施治。重視臟腑、天癸、氣血、經(jīng)絡(luò)之間的協(xié)調(diào)作用對女性生理病理的影響，尤其重視腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸對女性的調(diào)節(jié)作用。

二仙湯藥僅六味，但補(bǔ)瀉同施，陰陽兼顧，在應(yīng)用過程中不僅要重視其補(bǔ)的一方面，更應(yīng)該重視其燮理調(diào)和的作用。

在治療絕經(jīng)期諸證的過程中，郭教授強(qiáng)調(diào)，在現(xiàn)今社會中，雖存在陰虛陽損而致更年期諸癥候者，亦有并無明顯虛損之象，但卻存在失衡、失調(diào)的病理狀態(tài)，此時不能一味施補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)燮理陰陽，調(diào)理沖任，二仙湯可作為基礎(chǔ)方。

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