林金幼，馮志仙，章梅云，邵樂文，徐 紅，沈麗娜，邵榮雅，趙雪紅，黃麗華

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

約束具使用率是精神科護理質(zhì)控的敏感性指標之一［1］。精神病患者常因精神癥狀或行為問題而使用約束，文獻報道［2－4］，精神病患者發(fā)生約束相關(guān)的受傷或死亡事件不斷上升。減少約束使用，向患者提供高質(zhì)量的護理，臨床醫(yī)護人員需及時對護理實踐指南做出研究與優(yōu)化。本研究在循證的基礎上，通過專家小組討論、專家函詢法，初步構(gòu)建了精神科減少約束使用的策略，以期為臨床護理實踐提供參考依據(jù)，促進護理安全?，F(xiàn)報告如下。

1 研究方法

1.1 確定專家小組 專家小組由15人組成，其中臨床護理管理專家7人，資深護士長8人。學歷構(gòu)成：碩士1人，在讀碩士9人，本科5人。職稱：主任護師1人，副主任護師7人，主管護師7人。專家小組成員主要負責確定精神科減少約束使用策略的條目，形成專家函詢問卷，確定函詢專家，對函詢返回的信息進行整理分析。對研究結(jié)果進行統(tǒng)計處理分析。

1.2 確定函詢專家 針對本研究的目的與專家小組討論意見，在浙江省內(nèi)選擇臨床護理／精神病學專家50名左右。專家納入標準：專家所在醫(yī)院級別為三級醫(yī)院，醫(yī)院類型為綜合性醫(yī)院或精神病?？漆t(yī)院；專家崗位要求為精神科臨床?？迫藛T，從事精神科工作10年以上；專家職稱要求為具有主管護師／主治醫(yī)師及以上職稱；對本研究有一定的積極性，愿意參加咨詢，并能保證持續(xù)參加本研究的幾輪函詢。

1.3 循證并確定第一輪函詢問卷 通過檢索Cochrane、MEDLINE、Pubmed、EBSCO、CINAHL、EIsevier及www.guideline.gov網(wǎng)站；檢索中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（CBM）、維普及萬方等數(shù)據(jù)庫，搜索了大量相關(guān)文獻。文獻的質(zhì)量評價由2名經(jīng)過循證知識培訓的評價員以互盲的形式獨立對文獻進行納入和排除，提取資料，采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定方法對納入文獻的方法學質(zhì)量進行評價。共納入文獻85篇，其中Ⅰ級文獻17篇、Ⅱ級文獻2篇、Ⅲ級文獻43篇、Ⅳ級文獻7篇、Ⅴ級文獻16篇，所有納入的文獻質(zhì)量為A 級或B級。研究者對納入文獻的內(nèi)容進行整理、分析、歸納、總結(jié)，初步形成了4個維度41條目的精神科減少患者約束使用的策略。

1.4 問卷的發(fā)放與回收 將初步擬定的函詢表采用電子郵件的方式進行發(fā)放，兩輪函詢后，函詢專家意見趨于集中則函詢結(jié)束。在第一輪函詢結(jié)束后，函詢結(jié)果經(jīng)整理、分析，由專家小組討論，對函詢專家意見進行取舍，修改部分條目，并形成第二輪的函詢問卷。問卷包括三部分：問卷說明、問卷主體和專家一般情況調(diào)查表。問卷說明：研究的目的、填寫要求、回寄時間限制等。問卷主體：包括專家組討論確定的各級條目的內(nèi)容，對相應條目的重要性和可操作性依照Likerts 5級評分法進行評分，5－很重要、4－重要、3－般重要、2－不太重要、1－不重要，同時附有修改意見欄，專家可提出自己的修改或增刪意見和理由。專家一般情況調(diào)查表包括護齡／醫(yī)齡、從事護理／臨床管理工作的年限、學歷、職稱、工作領(lǐng)域等個人特征，此外還附有專家對研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表，以助于了解專家權(quán)威程度。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)由雙人錄入與核對。采用SPPS 18.0軟件進行統(tǒng)計處理，對條目最大值、最小值、均值、標準差、變異系數(shù)、百分比等進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計描述。計算專家權(quán)威系數(shù)（Cr）、協(xié)調(diào)系數(shù)等，以分析函詢結(jié)果的可靠性。Cr＝［判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）＋熟練程度系數(shù)（Cs）］／2。

2 結(jié) 果

2.1 函詢專家一般情況 見表1。

2.2 專家積極程度 本研究進行了兩輪的專家函詢。第一輪發(fā)放問卷50 份，回收有效問卷37份，有效率為74.00%，25位專家提出了37條意見和建議。第二輪專家咨詢共發(fā)出37份專家咨詢表，有效問卷32份，有效率為86.49%，13位專家提出了6條意見。

表1 函詢專家一般情況（n＝37）

2.3 專家權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 見表2。

表2 專家權(quán)威程度與協(xié)調(diào)程度

2.4 精神科減少患者約束使用的策略 最終確立包含管理、教育、替代的使用及正確使用約束4個維度41條目的精神科減少患者約束使用的干預策略，見表3。

表3（續(xù)）

3 討 論

3.1 基于Delphi法構(gòu)建精神科減少患者約束使用策略的科學性 從函詢專家的一般情況來看，專家涵蓋了精神科臨床護理、臨床醫(yī)學、護理管理、臨床醫(yī)學管理，大多數(shù)專家具有高級職稱，均是從事臨床10年以上的專科人員，具有豐富的臨床經(jīng)驗，專業(yè)知識全面，能從管理、臨床實踐等不同角度來對本研究發(fā)表意見與建議，因此，本研究的函詢專家具有較好的代表性。調(diào)查問卷的有效回收率代表專家參與調(diào)查的積極性，而專家提出的意見與建議是進行資料收集分析的有效保證。本研究兩輪函詢專家問卷的有效率分別為74.00%與86.49%，兩輪提出意見與建議的專家分別是25 位（參與率67.57%）與13 位（參與率40.63%），顯示函詢專家對本研究的調(diào)查是積極參與的。Cr代表函詢專家對研究指標的判斷與評價，是研究可靠性的保證，有研究［5］表明Cr≥0.70被認為咨詢結(jié)果是可靠的。本研究兩輪函詢專家的Cr分別是0.826和0.835，提示該研究具有較高的權(quán)威性，咨詢結(jié)果是可靠的。條目的協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)來表達，變異系數(shù)小表示專家在條目的重要性與可操作性協(xié)調(diào)程度高，本研究經(jīng)過兩輪專家函詢，變異系數(shù)逐漸趨于減小，協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗P＝0.000，說明函詢專家意見是可靠的、協(xié)調(diào)的，結(jié)果是可取的。

3.2 函詢專家修改意見的討論分析

3.2.1 增補的條目 在第一輪專家函詢后，函詢專家爭議較大的內(nèi)容是關(guān)于有效替代的問題。有11位專家提出臨床上有效的替代很少，特別是在人員緊張的情況下，替代的效果不理想，導致很多時候會 使用約束。Kontio 等［6］對22 名護士及5名醫(yī)生進行訪談，結(jié)果顯示替代干預包括保證患者在護士的視線內(nèi)，與患者積極溝通、提供患者各類活動，改變環(huán)境，多學科團隊合作，藥物干預，允許患者在自己房間內(nèi)獨處，安置患者在隔離間內(nèi)不關(guān)門，不間斷地巡視，患者攻擊或行為紊亂時予以身體保護，利用醫(yī)生的權(quán)威，需要有更多的男護士，報警系統(tǒng)等。Kontio［7］的另一研究中，訪談對象為有過約束與隔離經(jīng)歷的精神病患者，這些患者亦提及相似的訴求。Downey 等［8］的調(diào)查研究結(jié)果顯示，98%精神病院急診科首先使用約束替代。替代的方法包括一對一干預、獨處、體力活動、藥物使用、教牧照護等。調(diào)查顯示受歡迎的約束替代干預為口頭語言干預（84%），其次為一對一的干預（79%），其他如減少刺激、予食物或飲料［8］。基于這些研究的結(jié)果，專家小組討論認為可以在教育干預“約束替代的使用技術(shù)”中增補這些替代內(nèi)容，以便于臨床操作。優(yōu)先使用替代符合患者的利益，也表達了約束作為最后使用的手段這一理念。在第二輪函詢中，有函詢專家認為可操作性提高了。另外，還增加了條目“與照顧者或法定監(jiān)護人協(xié)商約束使用”。有1位專家建議增加防暴室，小組討論予以采納，在第二輪“替代的使用”這一維度中增加條目“建立防暴室”。

3.2.2 修改的條目 對有歧義的項目名稱予以修改，如將條目“減少約束使用的政策”“減少約束使用的流程”分別改為“減少約束使用率的政策”及“減少約束使用率的流程”，“減少床位與增加員工”改為“提高護患比”，“成立約束評估委員會”改為“成立約束評估督查小組”，“立法控制約束與隔離的使用”改成“落實相關(guān)法律法規(guī)，控制約束與隔離的使用”，以適合國內(nèi)的語言表達。如第一輪中“減少床位與增加員工”，函詢專家認為國內(nèi)醫(yī)院床位普遍緊張，減少床位不符合實際，可操作性不強。專家小組討論認為基于目標一致性原則，條目的設置應與臨床實際相適應，因此將此條目改為“提高護患比”。因為有系統(tǒng)評價［9］發(fā)現(xiàn)改變員工水平通常是以護患比來描述，有證據(jù)支持通過增加注冊護士，約束時數(shù)由每月1 030h下降到408h，高護患比與低約束率成正相關(guān)，人員配置的改變會促成約束率下降的結(jié)果。在第二輪中盡管函詢專家認可此條很重要，可操作性的變異系數(shù)由0.460降至0.358，但仍高于納入標準（變異系數(shù)＜0.3）。函詢專家認為在人員普遍緊張的現(xiàn)實條件下是不可能的，此外增加人員還涉及到醫(yī)院的人員支出費用等。經(jīng)過專家小組的慎重權(quán)衡，最終保留了此條目，以促進醫(yī)院的人員配置，保證臨床護理實踐的安全。

3.2.3 刪除的條目 第一輪專家函詢后，有11位函詢專家認為條目“氣道是否壓迫”與“呼吸是否通暢”的評估重復。專家小組討論認為其實質(zhì)是評估呼吸情況，預防窒息的可能性，基于目標一致性的原則，予以采納并在第二輪中刪除條目“氣道是否壓迫”，保留“呼吸是否通暢”的評估。關(guān)于約束醫(yī)囑開立時機有專家建議刪除“PRN 醫(yī)囑”，專家認為這有可能導致約束的濫用或過度使用約束。小組討論決定采納，并與“緊急狀態(tài)下的醫(yī)囑”合并成一條為“需要使用時由醫(yī)生開具ONCE醫(yī)囑，超過24h需重新評估再開醫(yī)囑”。

3.3 本研究存在的不足與后續(xù)研究建議 本研究初步構(gòu)建了“精神科減少約束使用的策略”。由于國內(nèi)關(guān)于精神科減少患者約束使用的相關(guān)研究的稀缺，導致國內(nèi)循證護理資源存在嚴重不足，本研究的循證資源主要來自國外；再者，研究時間、知識和經(jīng)驗及實際條件等的限制，本研究未能進行實際操作使用以檢驗其信效度，其本土化的程度需在今后的研究中進一步深入和完善。

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