文/王海

一、新醫(yī)院管理制度對成本管理的要求

(一)提升了醫(yī)院成本管理的地位

在成本管理方面，新醫(yī)院會計制度或舊醫(yī)院會計制度之間最大的區(qū)別，就是在會計科目列示方面的區(qū)別，確切說就是把費用從收支類中獨立出來，成為和負債類、資產類、收入類等并列的一類，在整體上說提升了成本管理在醫(yī)院會計或者財務管理中的地位。

(二)提升了醫(yī)院成本管理的壓力

與舊醫(yī)院會計制度總說明相比，新醫(yī)院會計制度總說明內容變化最大化的動點表現(xiàn)是財務報告方面的說明規(guī)范增多，第五、六、十等條均是舊醫(yī)院會計制度所未有的，不僅強化其中的費用說明，而且將其細分為中期和年度兩種，在財務情況說明書需要列示的情況中，明文規(guī)定應該包括“成本核算及控制情況”①。這些規(guī)定或者說變動，需要醫(yī)院財會部門對相關事項及問題更加重視，實際上是提升了醫(yī)院成本管理工作的壓力。

(三)提升了對醫(yī)院成本管理的要求

新醫(yī)院會計制度第三條規(guī)定“醫(yī)院會計采用權責發(fā)生制基礎”②，廢除了舊醫(yī)院會計制度中“均按照《事業(yè)單位會計準則》規(guī)定的一般原則和本制度的要求進行”③的說明，而這里所言的《事業(yè)單位會計準則》第十六條明確規(guī)定”“會計核算一般采用收付實現(xiàn)制”④。在這里，新舊醫(yī)院會計制度之間實際上實現(xiàn)了由收付實現(xiàn)制向權責發(fā)生制之間的轉變。這種轉變，一方面推動了成本管理之核算內容及會計項目運用的差異，其中最為明顯的是科研項目支出的增加，及醫(yī)療支出及藥品支出被整合為統(tǒng)一的醫(yī)療業(yè)務成本，等等。另一方面，也提高醫(yī)院成本管理自身的要求，確切說是在精細度及科學度方面提出了更高要求，使過去未能計入的成本計入費用中。對此，最顯著的表現(xiàn)就是醫(yī)療業(yè)務成本之“固定資產折舊費”、“無形資產攤銷費等次級會計科目的增加，及其系列相關事項的變化。

(四)在其他方面都的規(guī)范要求

比如，新醫(yī)院會計制度第四條之第二點提及“實行會計信息化管理”⑤，是一種帶有時代特征的新要求。另外，新醫(yī)院會計制度第四條提及“醫(yī)院對外提供的年度財務報告應按有關規(guī)定經過注冊會計師審計”⑥，也是舊醫(yī)院會計制度所未有的，實際上是要求強化醫(yī)院成本管理的外部監(jiān)督，其中潛在的思維是推進該方面事項的全面監(jiān)督。

二、醫(yī)院成本管理中存在的問題分析

(一)機構設置方面的問題

在實務層面，除了財會部門外，其他部門對在成本管理方面的自身職責認同度有限，在實務層面落實不足。其實，即便是省級等部門的制度設計方面，也往往忽視這一點。對此，《安徽省醫(yī)院成本管理暫行辦法》基本上沒有這方面的規(guī)范說明，《甘肅省醫(yī)院成本管理暫行辦法》雖然有相關規(guī)定，但內容籠統(tǒng)，不具體。

(二)重視程度方面的問題

部分醫(yī)院，在戰(zhàn)略層面沒有形成重視成本管理的共識，僅其當成業(yè)績評價等方面事項的輔助；其實，不僅是特定醫(yī)院，部分地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)的負責部門，對醫(yī)院的管理尤其是考核方面，偏重甚至單純地關注收入方面的情況，而對成本控制方面則無形中被忽視或者輕視。落實在具體工作方面，往往只有少數特定崗位的財會人員，有意識地推動強化成本管理，而系列科室和部門對這方面的認知和自覺情況不樂觀，容易導致日常工作中出現(xiàn)數量雖然不大但比較普遍的浪費現(xiàn)象。

(三)成本核算方面的問題

新醫(yī)院會計制度改變了醫(yī)院成本核算的內容，也強化了在這方面的內在要求。不過，具體落實方面存在問題和障礙。對此，最關鍵的問題是，基于過往對成本管理工作的相對忽視，成本核算基礎薄弱，部分醫(yī)院的在職財會人員甚至不能勝任這方面的工作，導致固定資產折舊等新增內容要求往往不能切實落實。另外一個問題，就是基于醫(yī)院運行的特殊性，部分成本核算落實存在難題，比如藥品等物資因為采購程序需要先付款，庫房登記往往也以付款時間為準，但這和藥品等物資的實際入庫時間存在偏差，導致財物方面的成本管理難以按照權責發(fā)生制的原則推進落實?；蛘呤腔谶@個因素，同時也是認知方面的偏差，相當一部分醫(yī)院的成本核算存在著重視資金方面的成本核算及管理，但輕視物資方面的類似工作。

(四)成本費用控制方面的問題

因為重視程度、成本核算等方面的系列問題，還有就是大量醫(yī)院所帶有的事業(yè)單位的痕跡，致使成本費用在具體控制方面遭遇到比較復雜的阻力，在部分科室的系列微觀可行可不行的事項中，更多的員工往往帶著多一事不如少一事的心理而不行，導致浪費現(xiàn)象的發(fā)生。另外，在采購等環(huán)節(jié)，基于不當的利益訴求等作祟，采購成本偏高甚至過高等現(xiàn)象在一定范圍內存在。

(五)信息技術或系統(tǒng)方面的問題

新醫(yī)院會計制度，專門提及信息系統(tǒng)方面的要求。不過，對于部分醫(yī)院來說，信息系統(tǒng)或者信息技術的滯后實際上是全面成本管理貫徹落實的瓶頸因素。目前，相當一部分醫(yī)院所用的諸如HIS系統(tǒng)在子系統(tǒng)設置、數據口對接、兼容等方面存在較多問題，在不同程度上制約了信息共享、傳遞、統(tǒng)計的便利及效率，進而制約了全面成本管理在醫(yī)院層面的落實。

三、提升醫(yī)院成本管理的建議

(一)打造完善到位的成本管理機構體系

基于新醫(yī)院會計制度的多方面要求，需要有一個體系化的管理機構設置系統(tǒng)支撐。對此，可以參考借鑒《上海市醫(yī)院成本管理暫行辦法》的相關規(guī)定，該辦法之“ 組織架構及職責”部分不僅要求設置決策及監(jiān)督機構及日常辦事機構，另外還詳細規(guī)范了相關部門的職責，涉及部門多達十個，職責說明非常詳細。需要注意的是，該辦法所規(guī)范的日常辦事機構是成本管理辦公室(科)，而財務部門則是有配合職責的相關部門的一個。

(二)切實提升對成本管理的重視程度

無論是戰(zhàn)略層面的成本管理定位、財會領域的成本核算，還是醫(yī)院運行過程中的成本控制，均可能涉及到系列相關利益方的既得利益，遭遇到抵制或者障礙。對此，在戰(zhàn)略層面，意識到成本管理工作地位的提升趨勢不可違逆，高級管理層應該明確形成切實重視成本管理工作的基調；在日常工作層面，應該通過院務會議及醫(yī)院的各種宣傳平臺等系列手段及途徑，切實營造倡導成本管理的氛圍，使成本管理的理念及主動意識內化到每一個部門及科室的員工的素質中，并且使成本及管理管控成為日常工作中的自發(fā)行為，避免出現(xiàn)僅財會部門的部分人員關注類似工作的情況出現(xiàn)。

(三)完善成本管理內控機制

圍繞著全面成本管理構建內控機制，應該重點從三個方面著手，一是一定層級醫(yī)院系統(tǒng)的主管部門，應該結合新醫(yī)院會計制度及財務制度的相關規(guī)定，制定諸如《上海市醫(yī)院成本管理暫行辦法》之類的地方規(guī)范文件，以為具體醫(yī)院構建內控機制提供更切實的指導；二是特定醫(yī)院應該立足自身實際情況，在扎實基礎調研及民意征求的基礎上，結合全面成本管理的相關理念，打造完善而且盡量細致的操作流程；三是根據確保機構體系充分履職、流程落實及克服障礙的需要，設置并踐行包括評估及激勵機制在內的系列配套機制。

(四)重點夯實多方面的基礎

在這方面，主要應該有三個重點，首先是應該徹底落實全過程全覆蓋的成本核算，在推動成本核算到符合新醫(yī)院會計制度在內容及深度上的要求的基礎上，采取縱橫成本管控的思路，盡量實現(xiàn)成本核算的精細化，以為成本控制的精細化奠定基礎。其次是盡量頻繁的進行成本分析，在可能的情況下盡量縮短成本分析的時間間隔，確保問題能在盡快的時間內發(fā)現(xiàn)及整改。另外就是優(yōu)化提升信息系統(tǒng)構建水平，在這方面在確保充分共享及信息傳遞便利的同時，應該注意與特定醫(yī)院設置的具體流程相契合，以推動成本核算效率提升的同時還能為成本過程控制提供切實支撐。

注釋：

①關于印發(fā)《醫(yī)院會計制度》的通知，財會[2010]27號.

②同1

③《醫(yī)院會計制度》，財會字(1998)58 號.

④財政部 財預字[1997]286 號文件 事業(yè)單位會計準則(試行)，《財會月刊》 1997 年11期.

⑤同1

⑥同1

[1] 程薇.新《醫(yī)院財務制度》下的成本管理[J].中國醫(yī)院，2011(06).

[2] 劉卉馥.現(xiàn)代化醫(yī)院成本管理分析[J].當代經濟,2014(12).

[3] 唐瑞,佘加玉.加強醫(yī)院成本核算 改進醫(yī)療成本管理[J].商業(yè)會計,2014(20).