孫春花

（豐縣人民醫(yī)院財務科 江蘇·徐州 221700）

目前，我國醫(yī)療體制改革面臨的復雜性前所未有，面臨的挑戰(zhàn)極為艱巨。因此，為提升保證醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的公平性與均勻性，在這種新形勢下，我國公立大中型醫(yī)院選擇自主擴張，試圖以此來解決醫(yī)療衛(wèi)生體制中存在的諸多問題。這種無序擴張的發(fā)生，與人們醫(yī)療衛(wèi)生需求增加相關，同時也與政府職能部門缺乏有效監(jiān)管存在很大的相關性。

一、公立大中型醫(yī)院無序擴張的背景

我國公立大中型醫(yī)院無序擴張現(xiàn)象，近年來愈演愈烈。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，加上人們醫(yī)療衛(wèi)生需求的增加，使得大中型醫(yī)院擴張速度與規(guī)模越來越大，醫(yī)院的床房規(guī)模、床位規(guī)模、利潤規(guī)模等，均創(chuàng)造出歷史新高，從目前的實際情況看，這種無序擴張看似到了無法控制的程度。例如，鄭州大學一附院床位突破13000張，與此同時，哈爾濱醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院的占地面積也極為廣大，已經(jīng)超過了50 萬m2，均高于香港地區(qū)5 倍，同時也遠遠高出我國平均水平的2.4 倍。

以2014 年上海地區(qū)、中國香港與新加坡千人床位數(shù)、醫(yī)院數(shù)比較，上海千人擁有床位為6.28 張、醫(yī)院為3.24 家，中國香港千人床位5.0 張、醫(yī)院1.52 家，新加坡千人床位數(shù)量為2.79 張、醫(yī)院1.50 家，而全國的平均水平分別為2.40 張、1.62 家。但是，即便是高出中國香港、新加坡與全國平均水平，大中型公立醫(yī)院均未能停止擴張的步伐，尤其是不少縣級公立醫(yī)院基礎設施建設已高于城市醫(yī)院標準，從而造成公立醫(yī)院基建投資嚴重超標，床位閑置，運營成本加大。

如今，醫(yī)院已經(jīng)成為熱門的投資產(chǎn)業(yè)，但令人擔憂的是，醫(yī)院的服務與醫(yī)療質(zhì)量，并未得到大幅提高。

當前，社會對公立大中型醫(yī)院無序擴張現(xiàn)象高度關注，國家衛(wèi)計委近年來多次下發(fā)文件，要求制止這一無序擴張現(xiàn)象。比如2014 年6 月，國家衛(wèi)計委緊急下發(fā)《關于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，通知要求各地區(qū)政府職能監(jiān)管部門對公立醫(yī)院無序擴張嚴格控制，并暫時性停止審批公立醫(yī)院床位。由此可知，公立大中型無序擴張現(xiàn)象，已經(jīng)引起了國家的重視。

二、公立大中型醫(yī)院無序擴張現(xiàn)象的原因

（一）人民群眾就醫(yī)需求的增加

隨著城市化進程加快，城鎮(zhèn)人口數(shù)量的增加，加上基本醫(yī)療保障的全覆蓋，極大釋放了人民群眾的就醫(yī)需求。在城市分級診療機制尚未形成的背景下，人們就醫(yī)比較盲目，有條件的人民群眾，多選擇條件好、技術水平先進與功能齊全的大中型醫(yī)院，增加了大中型醫(yī)院的醫(yī)療服務壓力，在這種情況下，規(guī)模擴張成為直接的解決方法之一。

（二）市場競爭的影響

隨著市場化的改革，特別是我國醫(yī)院市場化改革實施后，運營市場化與服務模式之間缺乏有效銜接，導致醫(yī)療服務模式相對落后，政府與醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展上，過于注重經(jīng)濟效益，忽視了服務理念的執(zhí)行與推廣。因此，通過規(guī)模擴張來搶占病患資源，成為各個公立大中型醫(yī)院的途徑之一。

（三）監(jiān)管不到位

地方政府與衛(wèi)計委部門監(jiān)管不到位，也成為公立大中型醫(yī)院擴張的重要原因之一。醫(yī)療衛(wèi)生機構的誕生、執(zhí)業(yè)地點的變更等，均需地方衛(wèi)計委的審批，但是地方政府與衛(wèi)計委均在宏觀管理層面上，疏于對醫(yī)院擴張的管理，使得醫(yī)院的無序擴張現(xiàn)象愈演愈烈。

（四）盲目追求政績

一些地方上的領導者，在工作心態(tài)上，存在著好大喜功、急功近利與形象工程等，認為擴大幾個大型醫(yī)院的規(guī)模、提高其衛(wèi)生服務水平，則可解決人民群眾的“看病難、看病貴”問題，使得公立大中型醫(yī)院的擴張得到地方政府的默許，且一些大中型醫(yī)院將精力放在了醫(yī)院擴張上，導致業(yè)務量增加，為了緩解壓力，又不得不無序擴張，形成了惡性循環(huán)。

三、公立大中型醫(yī)院無序擴張導致的問題

從公立醫(yī)院角度看，醫(yī)院的規(guī)模擴張，可豐富醫(yī)院功能、提升醫(yī)院實力，并提高對患者的服務水平，增加醫(yī)院的競爭實力。通過擴張，醫(yī)院可實現(xiàn)經(jīng)濟利益的最大化，使部分群眾的醫(yī)療服務需求得到滿足于。但是，從醫(yī)療體制改革的全局出發(fā)，公立醫(yī)院出現(xiàn)盲目、無序擴張，帶來的諸多問題對于“和諧社會”的建設帶來消極影響。

（一）引發(fā)醫(yī)療資源的極大浪費

大中型公立醫(yī)院所進行無序擴張，加劇了醫(yī)療資源的不合理配置。導致CT 與核磁等高端設備，無法根據(jù)人口比例合理進行配置，而是按照醫(yī)院的擴張程度來進行配置。以醫(yī)院CT 來看，我國萬人擁有CT 數(shù)量來看、配置數(shù)量，均明顯落后于發(fā)達國家，但是北京、上海、深圳與廣州等城市，萬人擁有CT數(shù)量，均明顯高于發(fā)達國家，由此可知，我國醫(yī)療資源配置不合理現(xiàn)象較為嚴重。與此同時，無序擴張所導致的重復建設，缺乏系統(tǒng)性的指導，對我國日益緊張的醫(yī)療資源是一種極大的浪費。

（二）提高了醫(yī)院管理難度與管理成本

公立大中型醫(yī)院的無序擴張，使得醫(yī)院規(guī)模增加、資產(chǎn)增加，且醫(yī)院工作人員數(shù)量增加，導致醫(yī)院管理成本與管理難度的增加。隨著醫(yī)院無序的擴張，醫(yī)院的技術能力與功能定位不準確、醫(yī)療服務體系不健全，且醫(yī)師結構不優(yōu)化問題等，逐漸暴露出來，而管理難度的增加，導致文件傳達、政策貫徹等，均無法及時、準確落地，管理的效率比較低。

（三）對二級及二級以下醫(yī)院的日常經(jīng)營造成沖擊

大中型公立醫(yī)院的無序擴張行為，會產(chǎn)生所謂的“黑洞”“虹吸”效應，無形中擠占了二級以及二級以下的資源。從而也會導致基層醫(yī)院技術流失、人才流失與病患流失，使得二級及以下醫(yī)院生存舉步維艱，嚴重破壞了三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設。

（四）“看病難，看病貴”的問題進一步凸顯

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個重要目標是減輕人們的看病負擔，緩解、解決“看病難、看病貴”問題，相關統(tǒng)計顯示，近年來，我國居民個人衛(wèi)生支出在總支出的比例下降，但是絕對值卻在增加。而出現(xiàn)這一現(xiàn)象的很大一個原因，在于公立大中型醫(yī)院的無序擴張。由于大中型公立醫(yī)院無形中對中小醫(yī)院的技術、資金、人員等要素進行了“侵占”，嚴重打擊了我國三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。在無序擴張過程中，公立大中型醫(yī)院承擔了許多本是一級、二級衛(wèi)生服務機構的工作，且由于醫(yī)療保障制度不健全，導致了公立大中型醫(yī)院人滿為患，使得“看病難、看病貴”問題進一步凸顯，增加了醫(yī)患關系的緊張。

（五）對新醫(yī)改的普惠與公平原則造成嚴重破壞

新醫(yī)改設計方案中，所體現(xiàn)的重要原則為公平原則、普惠原則，通過改革，使得“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”。但是，隨著大中型公立醫(yī)院的無序擴張，對于解決人們就醫(yī)難問題作用日趨有限，且公立大中型醫(yī)院多服務于城市居民，使得農(nóng)村地區(qū)居民無法得到益處。因此，這就使得新醫(yī)改的公平性受到損害。不可否認的是，公立大中型醫(yī)院無序擴張，破壞了新醫(yī)改的普惠原則。

四、公立大中型醫(yī)院無序擴張的應對之策

大中型公立醫(yī)院無序擴張現(xiàn)象的愈演愈烈，不是朝夕之事，在短時間內(nèi)無法完全禁止與杜絕。但是任其無序擴張，會嚴重影響我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，需要政府部門科學、合理引導公立大中型醫(yī)院的發(fā)展。

（一）強化對醫(yī)院的宏觀調(diào)控能力

公立大中型醫(yī)院的無序擴張原因多種多樣，單純依靠發(fā)文禁止擴張現(xiàn)象，作用有限，且作用也較為短暫。為了引導公立醫(yī)院合理發(fā)展，應加強宏觀調(diào)控，因地制宜、合理引導，解決或疏導引發(fā)公立大中型醫(yī)院的擴張因素，并加強立法加以約束。

（二）加強對醫(yī)院的監(jiān)管

地方政府與衛(wèi)計委，應摒棄狹隘的地方主義，并于國家衛(wèi)計委與中央政府保持高度一致，嚴格控制公立大中型醫(yī)院的擴張控制，對于確實需要增加規(guī)模的，則按照區(qū)域衛(wèi)生布局，引導公立醫(yī)院合理擴張。

（三）積極拓展業(yè)務空間

對于規(guī)模較大的公立醫(yī)院，應引導其積極拓展業(yè)務空間，促進公立醫(yī)院由規(guī)模擴張型的發(fā)展模式向質(zhì)量發(fā)展型轉變，并在管理模式上進行優(yōu)化與升級，促使管理方式由粗放型管理向精細化管理模式轉變，同時提升資金利用效率，提升醫(yī)院人員專業(yè)素質(zhì)水平，提升醫(yī)院軟實力。

（四）提升對二級及二級以下醫(yī)院扶持力度

為了保證我國醫(yī)療衛(wèi)生布局的合理性，由于目前我國公立大中型醫(yī)院無序擴張，需要加大對二級及以下醫(yī)院的扶持力度，在財力、物力與人力與政策方面，給予傾斜與扶持，幫助其得到老百姓的認可，在醫(yī)療衛(wèi)生市場中準確定位，承擔起應負責的醫(yī)療衛(wèi)生服務職能。進而有效減輕大中型醫(yī)院在經(jīng)營管理上的壓力，對公立大中型醫(yī)院的擴張進行有效限制。

（五）雙向轉診與分級診療

采用雙向轉診以及分級治療的方式，有利于減輕公立大型醫(yī)院的工作強度，同時也是我國發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)、實現(xiàn)科學化管理的必由之路[10]。印度、巴西等與我國的國情具有一定的相似性，作為發(fā)展中國家，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的成功需要從雙向轉診以及分級診療上進行借鑒。根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)狀，實施雙向轉診與分級診療，可緩解我國醫(yī)療衛(wèi)生中的“看病難、看病貴”問題，同時也使得公立大中型醫(yī)院失去擴張的動力，提高業(yè)務水平與服務能力。

五、結語

目前我國公立大中型醫(yī)院存在盲目的、無序擴張現(xiàn)象，為了保證大中型醫(yī)院的合理有序發(fā)展，應實行雙向轉診與分級診療，引導醫(yī)院積極拓展業(yè)務空間，并加大對公立醫(yī)院的宏觀調(diào)控與管理，抑制公立大中型醫(yī)院的無序擴張現(xiàn)象，促進大中型公立醫(yī)院的健康發(fā)展，更好為人民群眾服務。

[1] 孫友鯤. 公立大中型醫(yī)院無序擴張現(xiàn)象的探討[J].中國當代醫(yī)藥,2014,（9）.

[2]劉軍民.公立醫(yī)院無序擴張的冷思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2012,（2）.

[3]徐文軒,柏寧,尹梅.當前我國公立醫(yī)院過度擴張的原因及危害[J].醫(yī)學與哲學(A),2014,（5）.

[4]龔祖康,韋波.公立醫(yī)院改革難點與對策探討[J].中華全科醫(yī)學,2011,（2）.

[5]曹建濤，李志堅，馬進.公立醫(yī)院規(guī)模擴張的內(nèi)因與抑制策略——基于演化博弈論視角[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013,（2）.