陳薛峰 沙美娟

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院藥劑科226001)

慢性阻塞性肺疾病(chronicob－structive pulmonary disease，COPD)發(fā)病率和病死率高，造成的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，其防治已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位。在我國，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病［1］。COPD是一種以氣流受限為特征的疾病，而呼吸道感染則是使COPD加重、惡化的重要因素。當(dāng)COPD合并其他基礎(chǔ)疾病時，肺部感染病原菌的機(jī)率更高，急性發(fā)作風(fēng)險更大，預(yù)后更差。

1 病史摘要

患者，男，73歲，以“氣短胸悶一月，加重十余天”主訴入院，有胸悶氣急。否認(rèn)青霉素等藥物過敏史。輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞 6．9×109/L、中性粒細(xì)胞%63．4%;血氣分析:二氧化碳總量22．1 mmol/L↓、葡萄糖16 mmol/L↑;胸部CT:右肺下葉基底段部分支氣管擴(kuò)張，兩肺少許纖維化?；颊呷朐汉蠼o予經(jīng)驗性抗感染治療，考慮病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，可能混合革蘭氏陽性球菌，選用莫西沙星+頭孢曲松他唑巴坦抗感染。三日后莫西沙星+頭孢曲松他唑巴坦改為莫西沙星抗+頭孢噻利。三日后患者病情好轉(zhuǎn)，第四天早晨患者不明原因突發(fā)高熱寒顫，考慮可能為院內(nèi)感染，抗菌藥物調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦+環(huán)丙沙星，患者病情仍未改善，后使用亞胺培南西司他丁，3天后患者病情好轉(zhuǎn)。

2 分析討論

2．1 COPD合并糖尿病發(fā)病機(jī)理 COPD急性發(fā)作是周圍性呼吸衰竭的主要原因，而引起COPD的主要原因是呼吸道感染，其中40% ～50%為細(xì)菌感染引起。COPD患者因氣道黏膜充血、水腫、纖毛運動障礙，較易發(fā)生感染［2］。糖尿病患者由于內(nèi)分泌代謝紊亂及并發(fā)癥的產(chǎn)生，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，增加了感染機(jī)會。當(dāng)COPD患者合并糖尿病時，兩因素相互作用，進(jìn)一步加劇了患者肺部感染的風(fēng)險，而且感染病原菌的種類及病原菌耐藥性也相應(yīng)增加。

2．2 結(jié)合患者病情合理選用抗生素 該患者為COPD老年患者，合并有糖尿病，機(jī)體的血糖、蛋白質(zhì)、脂肪等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂從而導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良以及免疫功能低下，導(dǎo)致患者COPD病情惡化。同時COPD可以導(dǎo)致患者的氧分壓降低，低氧血癥進(jìn)一步導(dǎo)致患者代謝紊亂，形成惡性循環(huán)?；颊叻磸?fù)感染多次住院，頻繁使用抗生素，尤其是高血糖環(huán)境的存在更利于細(xì)菌的繁殖，諸多因素使COPD患者的病原菌特性發(fā)生了變化，革蘭陰性菌感染概率上升，真菌感染可能性也會加大。

肺部感染時，患者機(jī)體內(nèi)生長激素、胰島素及皮質(zhì)醇等分泌增加而加重糖尿病，甚至引起多臟器衰竭，預(yù)后較差。治療的根本措施是選擇對致病菌有效的抗生素，在未獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)前，兼顧桿菌和球菌，選用針對肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌及對金黃色葡萄球菌敏感有效的廣譜抗生素［3］。臨床開始使用莫西沙星+頭孢曲松他唑巴坦聯(lián)合抗感染，在積極控制感染的同時，應(yīng)該合理使用胰島素有效控制血糖，并注意保護(hù)其他臟器。

住院期間患者不明原因的突發(fā)性出現(xiàn)發(fā)熱寒顫，臨床醫(yī)師考慮到有可能為院內(nèi)感染，而院內(nèi)感染大多數(shù)為銅綠假單胞菌感染，故臨床使用頭孢哌酮舒巴坦+環(huán)丙沙星聯(lián)合治療。根據(jù)患者病情加重，考慮之前患者拒絕胰島素注射治療，藥師分析患者體內(nèi)高血糖有利于某些細(xì)菌生長，高血糖使血漿滲透壓升高抑制白細(xì)胞吞噬能力，抗體生成減少，從而使患者對感染的抵抗力下降，從而導(dǎo)致不明原因的病情加重。在患者接受COPD治療并拒絕胰島素注射治療的同時，建議患者口服磺酰脲類降低血糖治療。

根據(jù)院內(nèi)感染的治療指南，危險因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性，糖尿病患者最大的感染可能為金黃色葡萄球菌，而銅綠假單胞菌主要見于長期住ICU、長期使用糖皮質(zhì)激素、粒細(xì)胞缺乏患者。根據(jù)指南，臨床藥師建議醫(yī)師給予患者亞胺培南西司他丁治療。臨床改亞胺培南西司他丁治療，3天后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，出院。

3 小結(jié)

COPD合并糖尿病患者更要重視對細(xì)菌感染的治療。臨床醫(yī)師在治療合并有糖尿病的COPD患者時，在經(jīng)驗用藥的同時，要及早做藥敏試驗，合理選用敏感的抗生素，除要控制感染之外，考慮患者為高齡糖尿病患者，還應(yīng)該積極控制患者血糖水平，血糖達(dá)標(biāo)，有利于減少COPD的急性發(fā)作的頻率，提高患者的生活質(zhì)量，從而以提高臨床治療效果。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):31．

［2］Brusasco V，Crimi E，Pellegrino R．Airway inflammation in 2007:friend or foe［J］．Am J Respir Crit Care Med，，176(5):425 ～426．

［3］劉瑞琪．慢性阻塞性肺病急性發(fā)作合并糖尿病的臨床分析［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(4):467～468．