王洪生，劉 圣，趙林波，周春高，夏金國，祖慶泉，施海彬

急性缺血性腦卒中臨床發(fā)病率高，其中腦血管栓塞事件約占80%[1]，是當(dāng)前成年人致殘、致死的主要原因之一。神經(jīng)細(xì)胞遭受不可逆性損傷之前快速安全地恢復(fù)血供，是改善缺血性腦卒中預(yù)后的關(guān)鍵[2]。近期國內(nèi)外報道的動脈腔內(nèi)機(jī)械裝置取栓術(shù)可以相對延長治療時間窗，提高血管再通率，初步取得了較好的臨床療效[3-5]。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科自2011年11月起采用Solitaire AB型支架取栓術(shù)治療急性腦血管栓塞，現(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗探討Solitaire AB型支架取栓術(shù)治療的安全有效性及操作技術(shù)要點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

急性腦血管栓塞患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)并簽署相關(guān)知情同意后，將接受Solitaire AB型支架取栓或聯(lián)合動脈內(nèi)溶栓治療：①年齡20～80歲；②有明顯的神經(jīng)功能障礙，逐漸加重且持續(xù)1 h以上，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分8～30；③發(fā)病在3～8 h；④頭部CT或MRI檢查排除腦出血或其它腫瘤性疾?。虎轃o出血傾向；⑥血管造影證實(shí)為顱內(nèi)近端大血管血栓栓塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NIHSS評分＞30；②CT檢查提示有新鮮腦梗死灶；③2個月內(nèi)有手術(shù)或外傷史；④有重要臟器功能障礙或衰竭；⑤收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg。

1.2 研究對象

2011年12月至2014年3月，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入放射科采用Solitaire AB型支架取栓術(shù)共治療23例急性腦血管栓塞患者，其中有2例因動脈瘤栓塞術(shù)中血栓形成和脫落而被排除。對符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的21例患者進(jìn)行回顧性研究分析，其中男性12例，女性9例；年齡43～79歲，平均（59.8±10.0）歲；發(fā)病時間為 3～6 h，平均（4.1±1.1）h。患者入院后均接受急診頭顱CT或MRI檢查排除腦出血或其它疾病，同時部分患者經(jīng)CTA等證實(shí)為顱內(nèi)大血管栓塞，排除凝血功能障礙等介入手術(shù)禁忌證后，緊急行全腦血管DSA造影及Solitaire AB型支架取栓治療。

1.3 治療方法

常規(guī)采用局部麻醉，對不能配合患者予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜。根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)資料判斷病變部位，將6 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（美國Cordis公司）放置至患側(cè)頸總動脈作DSA造影，以明確栓塞的血管、程度和側(cè)支代償情況。將該導(dǎo)管超選擇至頸內(nèi)動脈（ICA）盡量高部位，維持肝素水高壓沖洗，在準(zhǔn)備微導(dǎo)管插管過程中對符合動脈內(nèi)溶栓條件患者先給予小劑量溶栓藥物（通常為10萬U尿激酶）。在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將Rebar 18/27微導(dǎo)管（美國ev3公司）超選擇通過血栓段，手推對比劑證實(shí)遠(yuǎn)端血管通暢，將 Solitaire AB支架（4 mm×20 mm或 6 mm×30 mm，美國ev3公司）輸送至血栓處釋放，停留3～5 min，并造影評估血管再通情況，然后略收緊微導(dǎo)管并連同支架一起撤出導(dǎo)引導(dǎo)管（回撤支架時需停止導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)高壓滴注，并需助手回抽導(dǎo)引導(dǎo)管形成負(fù)壓），當(dāng)造影顯示閉塞血管血流達(dá)到腦梗死溶栓（TICI）血流分級2a級或以上時即停止手術(shù)（若反復(fù)取栓達(dá)3次仍然未能開通栓塞血管，往往存在血管狹窄，則留置該支架或先行球囊擴(kuò)張；若存在遠(yuǎn)端血管栓塞且在發(fā)病6 h以內(nèi)，則繼續(xù)給予10萬～40萬U尿激酶）。取栓完畢后繼續(xù)行全腦血管造影評估其它血管情況，并采用造影機(jī)CT功能行CT平掃，以觀察有無顱內(nèi)出血。術(shù)后給予營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)容、擴(kuò)血管等治療，24 h后口服抗血小板藥物（留置支架患者聯(lián)用氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d）或抗凝藥物（房顫患者）。

1.4 療效評價和隨訪

通過DSA造影對比分析取栓前、取栓后及支架植入術(shù)后腦血管通暢情況，術(shù)后3 d復(fù)查MRI（包括DWI、MRA），了解有無腦梗死及腦血管通暢情況。評估患者癥狀改善情況，對比患者術(shù)前及術(shù)后1周NIHSS評分。出院后保持門診和（或）電話隨訪，術(shù)后3個月根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評分評估患者預(yù)后狀況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。術(shù)前術(shù)后NIHSS評分、mRS評分等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異顯著性檢驗用配對t檢驗，房顫與非房顫患者等計數(shù)資料分析用Fisher精確概率法。統(tǒng)計分析結(jié)果皆以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

21例急性腦血管栓塞患者中10例既往有高血壓病史，5例有糖尿病病史，7例有冠心病、心肌病等病史。有房顫病史者11例，其中有3例伴有冠心病（2例）和擴(kuò)張性心肌?。?例）；非房顫患者10例中4例有其它心臟病，如肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病和Ebstain畸型手術(shù)治療史各1例?；颊呷朐簳r均有不同程度的神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語、意識障礙等。

2.2 手術(shù)情況

DSA造影發(fā)現(xiàn)，21例均為大腦中動脈（MCA）血栓栓塞，其中7例血栓不同程度地延伸至同側(cè)ICA；左側(cè)MCA栓塞11例，右側(cè)MCA栓塞10例?；颊叩竭_(dá)介入治療室均在動脈溶栓6 h時間窗內(nèi)，且沒有或僅接受部分全身劑量靜脈溶栓，因此術(shù)中均接受了尿激酶動脈內(nèi)溶栓，劑量為10萬～50萬U，平均（28.6±16.2）萬U。支架取栓和（或）留置支架術(shù)后通暢率：所有患者術(shù)后即刻TICI血流分級均有不同程度改善，其中3級12例，2級8例（2b級6例，2a級 2例），1級 1 例，平均（2.6±0.5）級。10 例留置支架患者中6例因為伴有顱內(nèi)血管狹窄，2例因為取栓達(dá)到3次未能取凈，另2例因為伴有近端血管顱內(nèi)動脈瘤未取栓（圖1）。11例有房顫病史患者中3例留置支架，2例是因為伴有動脈瘤，即9例中僅1例因血栓保留支架；而10例無房顫病史患者中7例留置支架和（或）聯(lián)合球囊血管成形術(shù)，兩者比較的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）（表1）。

圖1 急性MCA閉塞因伴發(fā)近端血管動脈瘤未取栓而行支架植入

表1 有房顫史和無房顫史患者留置支架情況

2.3 手術(shù)并發(fā)癥和隨訪結(jié)果

手術(shù)過程均較順利，2例不能配合患者術(shù)中給予鎮(zhèn)靜。插管至開通血管平均手術(shù)時間為（24.9±6.5）min，術(shù)中未出現(xiàn)血管破裂出血、嚴(yán)重痙攣等并發(fā)癥。術(shù)后影像學(xué)隨訪發(fā)現(xiàn)16例有不同程度腦梗死，4例腦梗死后不同程度出血（其中2例為癥狀性出血）。2例術(shù)后死亡，1例因術(shù)后28 h出現(xiàn)大面積腦梗死導(dǎo)致腦疝死亡，另1例術(shù)后4 d突發(fā)腦梗死后出血死亡。其余患者術(shù)后均有不同程度改善，取栓1周NIHSS評分為平均（6.7±9.7）分，與治療前平均（18.4±6.0）分比較有統(tǒng)計學(xué)差異（t=6.872，P＜0.001）。 3個月時 mRS評分為平均 1.57±1.56，其中≤2分者17例。隨訪中患者均無癥狀加重，CTA（11例）或DSA（8例）復(fù)查證實(shí)血流均通暢。

3 討論

本組21例急性MCA栓塞患者接受動脈內(nèi)溶栓、Solitaire AB型支架取栓（部分患者留置支架）介入治療，95%患者（20/21）在較短時間內(nèi)獲得了TICI分級2a級以上血管再通，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后NIHSS評分有明顯改善，術(shù)后3個月mRS評分顯示約81%患者（17/21）臨床預(yù)后良好，與國內(nèi)外報道相關(guān)數(shù)據(jù)相似[5-7]，再次證實(shí)Solitaire AB型支架治療急性MCA栓塞有較好的安全有效性。本研究還發(fā)現(xiàn)，既往無房顫病史患者需要行血管成形術(shù)或留置支架比例高于有房顫病史患者，這對術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備具有一定的指導(dǎo)意義。

隨著近年機(jī)械取栓裝置研制進(jìn)展，Solitaire AB型支架在臨床初步應(yīng)用中取得了較好療效[6-9]，這可能代表了急性大血管栓塞治療方向?，F(xiàn)結(jié)合目前國內(nèi)Solitaire AB型支架應(yīng)用中出現(xiàn)的問題，提請關(guān)注以下技術(shù)要點(diǎn)：①導(dǎo)引導(dǎo)管要盡量到達(dá)ICA比較高位置，取栓時支架導(dǎo)管應(yīng)超過血栓并進(jìn)入正常血管，在回抽支架時支架導(dǎo)管前推至支架近端標(biāo)記；由于支架尺寸限制，不推薦進(jìn)入M2段甚至以遠(yuǎn)血管內(nèi)取栓。②目前國外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不支持急診行血管成形術(shù)或留置支架[1]，但我們與國內(nèi)多數(shù)術(shù)者在Solitaire AB型支架取栓過程中均發(fā)現(xiàn)較多患者伴發(fā)顱內(nèi)血管狹窄，考慮可能是亞洲與歐美人群的差異[7]。③取栓次數(shù)不宜超過3次。前期研究中發(fā)現(xiàn)多于3次取栓后造成的血管內(nèi)膜損傷會繼發(fā)血栓形成，因此控制取栓次數(shù)很有必要[7-9]。④對于尚處于動脈內(nèi)溶栓治療時間窗，尤其是未行靜脈溶栓患者，在準(zhǔn)備支架及微導(dǎo)管過程中給予動脈內(nèi)小劑量溶栓治療安全有效[8]，這對取栓路徑不佳者，如伴有狹窄、斑塊和未破裂動脈瘤等患者可起到補(bǔ)充作用。⑤應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體情況和患者病情確定是否作耗時較長的MR灌注成像等檢查。目前完成的國際多中心研究并未強(qiáng)調(diào)一定需要作功能影像學(xué)檢查[7，10]。我們認(rèn)為盡早開通栓塞的血管仍然是第一要素。

本組患者中有2例術(shù)后死亡，1例為ICA和MCA長段血栓栓塞的79歲患者，我們采用4 mm直徑支架開通MCA并部分開通ICA，開通即時TICI血流分級達(dá)到2b級，但是很快變?yōu)?級，當(dāng)時考慮患者離發(fā)病已有6 h余且年齡較大等因素未繼續(xù)手術(shù)處理，然而發(fā)生大面積腦梗死死亡。我們在后續(xù)的支架取栓治療過程中對血栓累及MCA和ICA患者，采用6 mm直徑支架作再通治療，發(fā)現(xiàn)能夠改善血管再通，避免MCA開通而ICA仍然血流不暢并繼發(fā)閉塞。另1例死亡患者因發(fā)生梗死后致命性出血，可能與梗死范圍相對較大有關(guān)。梗死后出血是常見并發(fā)癥[7，11]，我們認(rèn)為術(shù)前準(zhǔn)確評估、盡量在治療時間窗內(nèi)開通阻塞的腦血管，并減小梗死體積、注意溶栓劑用量以及術(shù)后密切觀察，可能會降低該類并發(fā)癥發(fā)生。

本研究表明，Solitaire AB型支架取栓術(shù)治療急性MCA血栓栓塞的血管再通率高，操作安全簡便，可明顯延長治療時間窗，從而改善患者預(yù)后。目前國外已有多種機(jī)械取栓裝置投入臨床應(yīng)用，個體化應(yīng)用或綜合應(yīng)用會取得更好療效[3，12]，同時期待更多前瞻性研究證實(shí)其臨床特點(diǎn)和應(yīng)用價值。

[1]Jauch EC,Saver JL,Adams HP,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44:870-947.

[2]Mullen MT,Pisapia JM,Tilwa S,et al.Systematic review of outcome afterischemic stroke due to anteriorcirculation occlusion treated with intravenous,intra-arterial，or combined intravenous+intra-arterial thrombolysis[J].Stroke,2012,43:2350-2355.

[3]邵秋季，朱良付，李天曉.急性重型缺血性腦卒中支架型取栓裝置的研究進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22：786-790.

[4]Nogueira RG,Lutsep HL,Gupta R,et al.Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke（TREVO 2）:a randomised trial[J].Lancet,2012,380:1231-1240.

[5]陳榮華，彭 亞，宣井崗，等.缺血性卒中急性期Solitaire AB支架機(jī)械取栓術(shù)的效果[J].中國腦血管病雜志，2013，10：620-624.

[6]Soize S,Kadziolka K,Estrade L,et al.Outcome after mechanical thrombectomy using a stent retriever under conscious sedation:comparison between tandem and single occlusion of the anterior circulation[J].J Neuroradiol,2014,41:136-142.

[7]Saver JL,Jahan R,Levy EI,et al.Solitaire flow restoration device versustheMerciRetrieverin patientswith acute ischaemic stroke（SWIFT）:a randomised,parallel-group,noninferiority trial[J].Lancet,2012,380:1241-1249.

[8]Berkhemer OA,Fransen PS,Beumer D,et al.A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J].N Engl J Med,2015,372:11-20.

[9]Campbell BC,Mitchell PJ,Kleinig TJ,et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J].N Engl J Med,2015,372:1009-1018.

[10]Kidwell CS,Jahan R,Gornbein J,et al.A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke[J].N Engl J Med,2013,368:914-923.

[11]李貴福，馬朝暉，羅望池，等.Solitaire AB型支架用于急性腦動脈閉塞取栓術(shù)31例[J].介入放射學(xué)雜志，2012，21：98-102.

[12]肖亞平，劉傳森，黃東雅，等.Solitaire支架聯(lián)合Penumbra導(dǎo)管取栓治療復(fù)雜性超急性腦梗死一例[J].介入放射學(xué)雜志，2014，23： 23-25.