王 偲, 劉元波, 臧夢青, 朱 珊, 陳 博

腹壁下動脈及其穿支螺旋槳皮瓣手術(shù)設(shè)計與臨床應(yīng)用

王 偲, 劉元波, 臧夢青, 朱 珊, 陳 博

目的 探討應(yīng)用腹壁下動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)缺損的手術(shù)設(shè)計方法和臨床效果。方法 對收治的16例患者，分別采用以腹壁下動脈主干或穿支為蒂的螺旋槳皮瓣(共17個皮瓣)，修復(fù)腹部、腰部、大腿近端、胸腹部和會陰部缺損。供瓣區(qū)均直接拉攏縫合。結(jié)果 17個皮瓣中，10 個皮瓣為腹壁下動脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣，其中9個皮瓣全部成活，1個皮瓣尖端部發(fā)生壞死；7個皮瓣為腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣，其中6個皮瓣全部成活，1個皮瓣由于術(shù)后發(fā)生嚴重感染而出現(xiàn)皮瓣部分壞死，經(jīng)換藥處理，創(chuàng)面清潔后，缺損直接拉攏縫合。隨訪1～7年，瘢痕患者攣縮癥狀明顯改善，腫瘤患者無復(fù)發(fā)。 結(jié)論 選擇恰當?shù)牟±?，以腹壁下動脈主干或穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)腹部、腰部、大腿近端和會陰部缺損,是一種值得考慮的有效修復(fù)方法。

腹壁下動脈穿支皮瓣； 螺旋槳皮瓣； 帶蒂皮瓣； 缺損修復(fù)

1989年，I Koshima首次報道了不帶腹直肌的腹壁下動脈穿支皮瓣，對傳統(tǒng)的橫行腹直肌肌皮瓣進行了技術(shù)改良。1994年，RJ Allen應(yīng)用腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植實施了乳房再造；腹壁下動脈穿支皮瓣逐漸成為乳房再造的“金標準”[1-2]。1991年，H Hyakusoku首次報道了螺旋槳皮瓣的臨床應(yīng)用，認為是一種非常巧妙的局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移方法。2006年，GG Hallock將穿支皮瓣和螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移方法相結(jié)合，提出了穿支蒂螺旋槳皮瓣，其皮瓣可以安全旋轉(zhuǎn)180°，不會損害血管蒂，可以用于修復(fù)人體任何部位的缺損，是迄今為止穿支皮瓣研究領(lǐng)域的最新進展之一。自2008年8月至2014年12月，我們應(yīng)用以腹壁下動脈穿支或主干為蒂的螺旋槳皮瓣修復(fù)不同部位缺損患者16例，均獲得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共16例患者。男性9例，女性7例；年齡5～75歲，平均37.5歲。其中，惡性腫瘤患者8例，燒傷后瘢痕攣縮患者7例，腹部瘢痕疙瘩患者1例；惡性腫瘤患者分別為隆突樣皮膚纖維肉瘤2例，軟組織肉瘤2例，韌帶樣纖維瘤1例，惡性外周神經(jīng)鞘瘤1例，多形性肉瘤1例，纖維肉瘤1例。缺損部位：腹部6例，腰背部3例，會陰部3例，下肢3例，胸腹部1例。病變切除或攣縮松解后缺損大小為8.0 cm×5.0 cm～30.0 cm×9.0 cm。

2 手術(shù)方法

術(shù)前應(yīng)用便攜式超聲多普勒對腹壁下動脈穿支進行全面探測并標記。

2.1 腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣 腹部或腰部缺損按照螺旋槳皮瓣的手術(shù)原則設(shè)計皮瓣。一般選擇最為靠近缺損的穿支為皮瓣血管蒂，為了確保皮瓣旋轉(zhuǎn)后能轉(zhuǎn)移更遠的距離，盡量將穿支血管蒂置于皮瓣的一側(cè)，皮瓣的大小、形狀和位置取決于擬修復(fù)的缺損和患者下腹壁的松弛程度。

手術(shù)時，先切開皮瓣一側(cè)至深筋膜，在深筋膜表面，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣，直至腹直肌前鞘外側(cè)緣；繼續(xù)向內(nèi)側(cè)剝離，可見到自腹直肌前鞘淺出的穿支血管，對能夠看到的穿支血管進行比較，一般選擇口徑較大或具有肉眼可見的血管搏動，且具有良好的伴行靜脈的穿支血管束作為血管蒂；對于其他穿支血管，則予以結(jié)扎；然后，切開皮瓣對側(cè)皮緣，同樣在深筋膜淺層進行剝離，一直剝離到所選擇的穿支血管位置。為避免損傷穿支血管，應(yīng)以穿支血管為中心，環(huán)形切開腹直肌前鞘，此時注意不要損傷有可能直接位于腹直肌前鞘下方走行的穿支血管；沿腹直肌肌纖維方向進行剝離，一直剝離到穿支血管在腹壁下血管主干的發(fā)出點。

由于缺損緊靠供瓣區(qū)，此時可試驗性地將皮瓣旋轉(zhuǎn)一定角度，觀察旋轉(zhuǎn)后血管蒂是否存在扭曲、打折、受壓等情況，如果不存在上述情況，則將皮瓣的大葉(大槳)用于缺損修復(fù)，而皮瓣的小葉(小槳)可以輔助供瓣區(qū)的關(guān)閉；適當修補腹直肌前鞘，供瓣區(qū)直接拉攏縫合；由于無需切斷腹壁下動脈血管主干，這種方式的皮瓣屬于腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點大致對應(yīng)于穿支血管在腹直肌前鞘上的淺出點，這種方式的皮瓣，一般以1支穿支血管為蒂。

2.2 腹壁下動脈主干蒂螺旋槳皮瓣 如果缺損遠離皮瓣供瓣區(qū)，比如位于大轉(zhuǎn)子區(qū)、大腿近端或會陰部，就可以形成以腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣。皮瓣設(shè)計、解剖剝離與前述腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣相似；當顯露腹壁下動脈主干后，即可將穿支血管發(fā)出點頭側(cè)的血管結(jié)扎并切斷。

沿腹直肌肌纖維方向切開腹直肌前鞘，朝向腹股溝方向，于肌內(nèi)和肌下對腹壁下動脈進行解剖，一直到獲得足夠長度的血管蒂；在剝離過程中，要注意保護支配腹直肌的節(jié)段性神經(jīng)的運動神經(jīng)；血管蒂的長度取決于受區(qū)的位置。血管蒂解剖完畢后，皮瓣旋轉(zhuǎn)一定角度，通過皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復(fù)缺損；對切開的腹直肌前鞘進行適當修復(fù)，供瓣區(qū)直接拉攏縫合，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點位于選定的穿支血管到腹股溝韌帶中點的任何位置，這種形式的皮瓣內(nèi)可以包括1支或多支穿支血管。

3 結(jié)果

本組共16例患者(17個皮瓣)，其中1例患者實施了雙側(cè)腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣。10例患者實施了腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)；6例患者實施了腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣。皮瓣大小為13.0 cm×5.0 cm～30.0 cm×10.0 cm。7個皮瓣旋轉(zhuǎn)180°，5個皮瓣旋轉(zhuǎn)120°，5個皮瓣旋轉(zhuǎn)90°；橫向設(shè)計皮瓣12個，垂直設(shè)計皮瓣2個，斜向設(shè)計皮瓣3個。術(shù)后，15個皮瓣全部成活(圖1，2)，2個皮瓣出現(xiàn)尖端壞死，其中1例橫向設(shè)計腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣出現(xiàn)8.0 cm尖端壞死，因受區(qū)位于腰背部，壞死組織清除后，應(yīng)用臀上動脈穿支螺旋槳皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；另外1例患者應(yīng)用腹壁下動脈主干蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)會陰部缺損，因術(shù)后出現(xiàn)金黃色葡萄球菌感染而導致切口裂開，最終出現(xiàn)皮瓣尖端5.0 cm組織壞死，經(jīng)清創(chuàng)，給予換藥處理后，創(chuàng)面自行愈合。

4 討論

早在1984年，GI Taylor就對下腹部進行了詳盡的解剖學研究。自從腹壁下動脈穿支皮瓣首次報道以來[1]，腹壁下動脈穿支皮瓣游離移植便成為自體組織乳房再造最常采用的術(shù)式[3]；以腹壁下動脈為蒂的帶蒂皮瓣也時有報道。迄今為止，其適應(yīng)證包括會陰部缺損修復(fù)[4-5]、陰道再造[6]、腹壁缺損修復(fù)[7]、陰莖再造[8]、臀部缺損修復(fù)[9]和四肢缺損修復(fù)[10-11]等。但是，與吻合血管的皮瓣游離移植相比，腹壁下動脈穿支帶蒂皮瓣的報道較少，以往的報道以及我們的6例患者都說明，以腹壁下動脈主干為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣是修復(fù)腹部、大腿上段、會陰部等缺損的較好選擇。

圖1 腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)右側(cè)胸腹部瘢痕攣縮 a.術(shù)前 b.術(shù)中，腹壁下動脈主干及其內(nèi)外側(cè)分支，長約3.0 cm c.皮瓣完全游離后，放置于原位 d.皮瓣旋轉(zhuǎn)180°修復(fù)腰部缺損術(shù)后1個月 圖2 腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣修復(fù)左大腿上外側(cè)腫瘤缺損 a.術(shù)前 b.多形性未分化肉瘤完全切除 c.以腹壁下動脈主干為蒂的腹壁下動脈穿支皮瓣完全掀起 d.術(shù)后7 d

Fig 1 Reconstruction of the right thoracoabdominal scar contracture using a propeller flap pedicled IEA perforators. a. preview. b. intraoperative view of the main stem of the inferior epigastric artery and its medial and lateral branches which were 3.0 cm in length. c. original location of the flap after complete dissociation. d. postview of lumbar defect repaired with the flap rotated 180 degrees at 1 month. Fig 2 Reconstruction of the superolateral defect of left thigh after tumor resection with a propeller flap pedicled IEA. a. preview. b. complete excision of multiforme undifferentiated sarcoma. c. lifting completely of the flap pedicled IEA. d. postview at 7 days.

螺旋槳皮瓣，尤其是穿支蒂螺旋槳皮瓣[12]的應(yīng)用日益廣泛。隨著螺旋槳皮瓣“東京共識(the “Tokyo” Consensus)”關(guān)于螺旋槳皮瓣定義、分類和設(shè)計方面的明確界定[13]，標志著螺旋槳皮瓣作為一種設(shè)計巧妙的皮瓣轉(zhuǎn)移方式，其基本理論和設(shè)計已初步成熟，近年來關(guān)于螺旋槳皮瓣的臨床應(yīng)用報道也日漸增多。但是，通過文獻檢索，我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用以腹壁下動脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣的報道很少，且全為個案報告[14-16]。本組16例患者中，6例患者以腹壁下動脈主干為蒂掀起皮瓣，其中1例患者為雙側(cè)陰股溝區(qū)瘢痕攣縮，因此，在切除2側(cè)陰股溝區(qū)瘢痕，并松解攣縮后，我們應(yīng)用2側(cè)以腹壁下動脈主干為蒂的島狀皮瓣修復(fù)陰股溝區(qū)創(chuàng)面；10例患者僅以腹壁下動脈穿支為蒂掀起皮瓣。雖然，從廣義上講，無論以腹壁下動脈主干為蒂，還是以其穿支為蒂，只要符合螺旋槳皮瓣轉(zhuǎn)移方式，都可以稱之為螺旋槳皮瓣。但是，我們認為只有以腹壁下動脈穿支為蒂，保持腹壁下動脈主干完整的螺旋槳皮瓣，才是真正意義上的腹壁下動脈穿支螺旋槳皮瓣，這種設(shè)計的優(yōu)點除了保留了腹壁下動脈的完整性，同時還將供瓣區(qū)繼發(fā)畸形降低到了最低限度。

腹壁下動脈穿支蒂螺旋槳皮瓣的適應(yīng)證包括腹部和腰部缺損的修復(fù)；術(shù)前需應(yīng)用超聲多普勒對穿支血管進行定位，并選擇最為靠近缺損的穿支血管作為皮瓣的血管蒂，將血管蒂放置于皮瓣的偏心位置，從而確保皮瓣旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移后，螺旋槳皮瓣的大槳能轉(zhuǎn)移最遠的距離；雖然存在一定的假陽性，但是，業(yè)已證實便攜式超聲多普勒是一種有效的穿支血管定位工具[17]。對于本組中的10例患者，在手術(shù)中都證實了便攜式超聲多普勒術(shù)前穿支血管定位的有效性。如果條件允許，還可以進行術(shù)前多排螺旋CT血管造影，結(jié)果會更為可靠，而應(yīng)用CT血管造影與增強MRI的精確度比較，幾乎一致[18]。

以腹壁下動脈穿支為蒂螺旋槳皮瓣的手術(shù)要點有：⑴對于以腹壁下動脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣，需盡量以靠近缺損的穿支血管為蒂，確保皮瓣的轉(zhuǎn)移距離，且一般僅能以1支穿支血管為蒂；對于以腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣，穿支血管則可以位于皮瓣的任何位置，而且，血管蒂內(nèi)可包含1支或1支以上的穿支血管。⑵腹壁下動脈穿支血管眾多，掀起皮瓣時，如果穿支血管選擇錯誤，將導致皮瓣壞死或部分壞死；術(shù)前可以通過便攜式超聲多普勒、激光多普勒或多排螺旋CT對穿支血管進行探測，術(shù)中仔細觀察，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，一般可以明確最重要的穿支血管。一般而言，需選擇口徑粗大或具有肉眼可見的血管搏動的穿支動脈為蒂，且必須具有良好的伴行靜脈。Blondeel[1]通過大量的臨床觀察指出，通常情況下1支直徑足夠大的穿支血管(>1.0 mm)就足以為整個下腹部提供血液供應(yīng)，此外，伴行靜脈口徑大小也是選擇穿支血管的重要因素之一，如果有2條動脈穿支血管符合條件的話，就應(yīng)當選擇伴行靜脈口徑比較大的動脈穿支血管為蒂。⑶由于螺旋槳皮瓣在轉(zhuǎn)移過程中，需要旋轉(zhuǎn)一定的角度，難免會造成血管蒂的扭曲和折疊，因此，為了避免血管蒂扭轉(zhuǎn)造成的損害，需要游離足夠長度的血管蒂。Wong 等[19]借助于有限元分析發(fā)現(xiàn)，在患者血壓平穩(wěn)的情況下，如果穿支血管的直徑在1.0 mm左右，血管蒂的長度大于3.0 cm，則血管蒂在旋轉(zhuǎn)180°或更小角度的情況下，可確保穿支血管的通暢。⑷對于以腹壁下動脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣，在皮瓣旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移到受區(qū)之后，可以利用供瓣區(qū)關(guān)閉這一段時間，對皮瓣的血供進行觀察。在術(shù)中，如確實存在皮瓣供血不足或靜脈回流不暢，則需對血管蒂進行仔細檢查，排除血管蒂扭曲、折疊或承受過大張力等因素。如皮瓣血運仍不見改善，需考慮將皮瓣反向旋轉(zhuǎn)回原位作為皮瓣延遲措施，或另外選擇其他可行的修復(fù)重建方法。

總之，我們認為選擇恰當?shù)幕颊呤┬g(shù)，以腹壁下動脈主干為蒂的螺旋槳皮瓣可以用于修復(fù)腹部、髂腰部、大腿近端和會陰部的缺損；而以腹壁下動脈穿支為蒂的螺旋槳皮瓣，則可以用于腹部和腰部缺損的修復(fù)。

[1] Blondeel PN. One hundred free DIEP flap breast reconstructions: a personal experience[J]. Br J Plast Surg, 1999,52(2):104-111.

[2] Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstrecution[J]. Ann Plast Surg, 1994,32(1):32-38.

[3] Talia J, Agarwal S, Momoh AO, et al. The validity of hospital discharge data for autologous breast reconstruction research[J]. Plast Reconstr Surg, 2015,135(2):368-374.

[4] Cheng A, Saint-Cyr M. Split and thinned pedicle deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap for vulvar reconstruction[J]. J Reconstr Microsurg, 2013,29(4):277-282.

[5] Fang BR, Ameet H, Li XF, et al. Pedicled thinned deep inferior epigastric artery perforator flap for perineal reconstruction: a preliminary report[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(12):1627-1634.

[6] Qiu SS, Jurado M, Hontanilla B. Comparison of TRAM versus DIEP flap in total vaginal reconstruction after pelvic exenteration[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(6):1020e-1027e.

[7] Ang GG, Rozen WM, Chauhan A, et al. The pedicled ′propeller′deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap for a large abdominal wall defect[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(1):133-135.

[8] Demirtas Y, Ozturk N, Kelahmetoglu O, et al. Glans penis reconstruction with the pedicled deep inferior epigastric artery perforator flap[J]. J Reconstr Microsurg, 2008,24(5):323-326.

[9] Kim KS, Kim ES, Hwang JH, et al. Buttock reconstruction using a pedicled deep inferior epigastric perforator flap[J]. Microsurgery, 2011,31(3):237-240.

[10] Hallock GG. Abdominoplasty as the patient impetus for selection of the deep inferior epigastric artery perforator free flap for knee coverage[J]. Microsurgery, 2014,34(2):102-105.

[11] Van Landuyt K, Blondeel P, Hamdi M, et al. The versatile DIEP flap: its use in lower extremity reconstruction[J]. Br J Plast Surg, 2005,58(1):2-13.

[12] Hallock GG. The propeller flap version of the adductor muscle perforator flap for coverage of ischial ortrochanteric pressure sores[J]. Ann Plast Surg, 2006,56(5):540-542.

[13] Pignatti M, Ogawa R, Hallock GG, et al. The “Tokyo” consensus on propeller flaps[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,127(2):716-722.

[14] Cheng A, Saint-Cyr M. Use of a pre-expanded “propeller” deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap for a large abdominal wall defect[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2013,66(6):851-854.

[15] Ang GG, Rozen WM, Chauhan A, et al. The pedicled ‘propeller’ deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap for a large abdominal wall defect[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(1):133-135.

[16] Go JY, Lim SY, Mun GH, et al. Recycling delayed perforator flap: deep inferior epigastric artery perforator-based propeller flap from a prior vertical rectus abdominis musculocutaneous flap[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011,64(9):1238-1241.

[17] Stekelenburg CM, Sonneveld PM, Bouman MB, et al. The hand held Doppler device for the detection of perforators in reconstructive surgery: what you hear is not always what you get[J]. Burns, 2014,40(8):1702-1706.

[18] Clavero JA, Masia J, Larranaga J, et al. MDCT in the preoperative planning of abdominal perforator surgery for postmastectomy breast reconstruction[J]. AJR Am J Roentgenol, 2008,191(3):670-676.

[19] Wong CH, Cui F, Tan BK, et al. Nonlinear finite element simulations to elucidate the determinants of perforator patency in propeller flaps[J]. Ann Plast Surg, 2007,59(6):672-678.

Design and clinical applications of propeller flaps pedicled inferior epigastric artery and its perforating branches

WANGCai,LIUYuan-bo,ZANGMeng-qing,etal.

(11thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

Objective To explore the design method of propeller flaps pedicled inferior epigastric artery (IEA) and its perforating branches, investigating the clinical effects. Methods Sixteen patients with the defects of the abdomen, waist, proximal portion of the thigh, anterior chest wall and perineum were treated with propeller flaps pedicled inferior epigastric artery (IEA) or its perforating branches (including 17 flaps). The donor area was sutured directly. Results Among the 17 flaps, 9 of 10 propeller flaps pedicled perforating branches of IEA survived and the other one was with necrosis in the apex of the flap; 6 of 7 flaps pedicled IEA survived completely and one was with partial necrosis owning to severe postoperative infection which recovered by conservative treatment of serial dress changing and the wound was sutured directly. Follow-up was performed for 1 to 7 years, the scar contracture was greatly improved and no tumor recurrence was observed for the tumor patients. Conclusion For strictly selected patients, the propeller flap based on the main stem or its perforators of the DIEA can be a reasonable option for defective reconstruction located in the abdomen, waist, proximal portion of the thigh, and perineum.

Inferior epigastric artery perforator flap; Propeller flap; Pedicled flap; Defective reconstruction

100144 北京，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形十一科

王 偲(1988-)，男，北京人，碩士研究生. 通信作者：劉元波，100144，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院整形外科醫(yī)院 整形十一科，電子信箱：Ybpumc@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.013

R622

A

1673-7040(2015)05-0293-04

2015-03-03)