藍啟先

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下與傳統(tǒng)手術(shù)治療鼻中隔偏曲的臨床療效。 方法 選擇整群2007年3月—2013年10月在該院行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)的57例患者作為內(nèi)鏡組，另選取同期行傳統(tǒng)鼻中隔矯正術(shù)的55例患者作為傳統(tǒng)組，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后24 h 患者疼痛情況、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)前和術(shù)后鼻塞癥狀VAS評分。 結(jié)果 與傳統(tǒng)組相比較，內(nèi)鏡組患者手術(shù)時間和術(shù)后住院時間均明顯縮短，術(shù)中失血量明顯減少（P<0.05）；內(nèi)鏡組患者術(shù)后24 h疼痛程度明顯輕于傳統(tǒng)組（P<0.05）；經(jīng)手術(shù)后，兩組患者鼻塞癥狀VAS評分均較術(shù)前有了顯著改善（P<0.05）；但與傳統(tǒng)組相比較，內(nèi)鏡組改善程度更為明顯（P<0.05）；兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但內(nèi)鏡組治愈率明顯高于傳統(tǒng)組（P<0.05）；內(nèi)鏡組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.51%，明顯低于傳統(tǒng)組的14.55%（P<0.05）。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)均能有效治療鼻中隔偏曲，但鼻內(nèi)鏡手術(shù)耗時更短、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復更快、疼痛更輕，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鼻中隔偏曲；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；傳統(tǒng)手術(shù)；臨床療效

[中圖分類號] R765.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0032-03

[Abstract] Objective To explore the clinical curative effect of nasal septum deviation and traditional surgery under nasal endoscope. Methods Selected 57 cases from March 2007 to October 2013 in our hospital endoscopic nasal septum surgery patients as the endoscopic group， the other 55 cases selected underwent traditional nasal septum surgery patients as the traditional group， operation time， intraoperative blood loss， compared with two groups of postoperative hospital stay， postoperative pain 24 h patients， complications related to operation and preoperative and postoperative VAS scores of nasal obstruction symptoms. Results Compared with the traditional group， the endoscopic group of patients， operation time and postoperative hospital stay were significantly shortened， the blood loss in operation were significantly reduced（P<0.05）； endoscopic groups of patients with 24 h pain were significantly lighter than the conventional group（P<0.05）； after the operation， two groups of nasal symptoms in patients with VAS scores compared with the preoperative have significantly improved（P<0.05）； compared with the traditional group， the endoscopic group improved more obviously（P<0.05）； two group there were no statistically significant differences in efficiency comparison（P>0.05）， but the endoscopic group the cure rate significantly higher than the traditional group（P<0.05）； endoscopic group the incidence of adverse reaction was 3.51%， significantly lower than that of the traditional group 14.55%（P<0.05）. Conclusion Endoscopic surgery and conventional surgery was effective in the treatment of deviation of nasal septum， nasal endoscopic surgery but consumes less time， less trauma， faster postoperative recovery， lighter pain， and less complications， which is worthy of clinical application.

[Key words] Deviation of nasal septum； Nasal endoscopic surgery； Traditional operation； Clinical effect

鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏離中線在形態(tài)上向一側(cè)或雙側(cè)偏斜，或局部形成明顯突起而引起鼻腔功能異常，是耳鼻喉科常見疾病之一，發(fā)病后可不同程度影響鼻腔通氣功能，也是誘發(fā)鼻竇炎、鼻息肉等疾病的高危因素[1]。通過手術(shù)來糾正鼻腔與鼻竇結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)和生理功能異常是治療鼻中隔偏曲的主要方法，傳統(tǒng)的手術(shù)方式術(shù)野不清、創(chuàng)傷大，而且常需分次手術(shù)治療，容易導致手術(shù)并發(fā)癥的增多，而且增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔。目前鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用日趨廣泛，通過內(nèi)鏡深入鼻腔中、后部及鼻咽部，并清晰的顯示鼻腔內(nèi)周圍結(jié)構(gòu)，其用于鼻中隔偏曲矯正的效果正逐漸獲得認可[2]。該研究2007年3月—2013年10月間中通過觀察鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果，來探討鼻內(nèi)鏡在鼻中隔偏曲矯正術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)的57例患者作為內(nèi)鏡組，另選取同期行傳統(tǒng)鼻中隔矯正術(shù)的55例患者作為傳統(tǒng)組，兩組病例均為18歲以上、且相關(guān)鼻腔癥狀（鼻塞、反復鼻腔出血等）持續(xù)時間≥12個月，并經(jīng)藥物保守治療1個月效果不佳者，將近期有嚴重鼻外傷史、嚴重感染、嚴重血液系統(tǒng)疾病、肝腎功能異常及伴有鼻腔惡性腫瘤等情況排除在外。內(nèi)鏡組57例患者中，男性36例，女性21例；年齡18～56歲，平均（39.5±6.4）歲；伴有鼻竇炎者21例，下鼻甲肥大者13例；偏曲類型[3]為S形偏曲者31例，C形者16例，復雜型者10例。傳統(tǒng)組55例患者中，男性35例，女性20例；年齡19～55歲，平均（39.1±6.8）歲；伴有鼻竇炎者19例，下鼻甲肥大者12例；偏曲類型為S形偏曲者32例，C形者14例，復雜型者9例。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均經(jīng)術(shù)前鼻內(nèi)鏡及軸位、冠狀位CT檢查進行確診，并明確偏曲類型，根據(jù)手術(shù)方式分別行鼻內(nèi)鏡和傳統(tǒng)鼻中隔偏曲矯正術(shù)。

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 采取傳統(tǒng)額鏡下進行手術(shù)，患者行常規(guī)鼻腔局部麻醉，取坐位。在額鏡照明下，行中隔左側(cè)皮膚黏膜交界處切口，由中隔前端上方至底部切開皮膚和黏軟骨膜，分離兩側(cè)黏骨膜，范圍超出偏曲組織后，將病變之鼻中隔軟骨及骨性組織部分切除，盡可能保留正常組織。伴有下鼻甲肥大者同期進行處理。

1.2.2 鼻內(nèi)鏡組 根據(jù)患者病情選擇局部麻醉或全麻，取半仰臥位。在鼻內(nèi)鏡下，于中隔左側(cè)皮膚黏膜交界處作一切口，一次性切開同側(cè)黏軟骨和黏軟骨膜，并采用吸剝器沿黏軟骨膜下進行剝離，剝離程度為超過偏曲組織1 cm左右為宜，切開和離斷鼻中隔軟骨進入對側(cè)黏骨膜和黏軟骨膜，同法剝離，將病變之軟骨及骨性組織部分切除或咬除。伴有下鼻甲肥大者，同期在鼻內(nèi)鏡下處理肥厚之下鼻甲。

術(shù)后采用高分子膨脹海綿填塞鼻腔，24～48 h后取出，常規(guī)抗感染和止血治療。注意清理鼻腔、保持鼻腔濕潤，避免術(shù)后出現(xiàn)干痂?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪。

1.3 觀察指標

觀察和記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間，以及術(shù)后24 h 患者疼痛情況，并于術(shù)后1個月采用術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）進行鼻塞癥狀評估（以10分評為完全堵塞、0分為完全暢通）。同時記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 療效評價

患者術(shù)前臨床癥狀消失，鼻中隔位置完全居中、鼻腔通氣良好為治愈；患者術(shù)前臨床癥狀明顯緩解，鼻中隔位置基本居中、鼻腔通氣較好為有效；未能達到上述標準者為無效[3]。治愈加有效計算總有效率。

術(shù)后24 h切口疼痛評價：劇烈疼痛、患者難以忍受而需使用強效鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛為重度疼痛；患者疼痛較明顯、勉強能耐受，但仍需要一般鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛為中度疼痛；患者輕微疼痛，無需鎮(zhèn)靜劑，正常活動不受影響為輕度疼痛。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計分析軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時間比較

與傳統(tǒng)組相比較，內(nèi)鏡組患者手術(shù)時間和術(shù)后住院時間均明顯縮短，術(shù)中失血量明顯減少，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后24 h疼痛及1個月鼻塞癥狀VAS評分改善比較

內(nèi)鏡組術(shù)前鼻塞癥狀VAS評分為（7.92±1.35）分，術(shù)后1個月為（3.16±0.48）分，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.924，P=0.000）；傳統(tǒng)組術(shù)前鼻塞癥狀VAS評分為（7.86±1.21）分，術(shù)后為（4.27±1.05）分，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.527，P=0.016）；而術(shù)后1個月內(nèi)鏡組VAS評分也明顯低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.874，P=0.036），提示經(jīng)手術(shù)治療后兩組患者鼻塞癥狀均有明顯改善，而內(nèi)鏡組術(shù)后鼻塞癥狀改善比傳統(tǒng)組更為明顯。內(nèi)鏡組患者術(shù)后24 h疼痛程度明顯輕于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但內(nèi)鏡組治愈率明顯高于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

內(nèi)鏡組術(shù)后出現(xiàn)鼻中隔血腫1例，出現(xiàn)輕度鼻腔局部黏連1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.51%；傳統(tǒng)組術(shù)后3例出現(xiàn)鼻中隔血腫，4例出現(xiàn)不同程度鼻腔局部黏連，1例出現(xiàn)術(shù)后感染合并鼻腔干燥，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.55%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

鼻中隔主要由鼻中隔軟骨、犁骨及其軟骨、篩骨垂直板、顎骨和上頜骨鼻嵴等共同組成，在結(jié)構(gòu)上鼻中隔軟骨前部與高位L區(qū)構(gòu)成鼻梁的軟骨支架，從骨生長發(fā)育來講，與顱骨相比，鼻中隔軟骨發(fā)育相對較晚，由此可能造成的鼻中隔上下應(yīng)力關(guān)系異常而引發(fā)鼻中隔偏曲[4]，而外傷也是鼻中隔偏曲發(fā)生的另一重要因素。鼻中隔偏曲可引起鼻塞、頭痛和反復鼻腔出血等癥狀，嚴重時可造成鼻道竇口通氣引流受阻而導致鼻竇炎的發(fā)生，因此明顯的鼻中隔偏曲往往需要手術(shù)來進行矯正[5]。

目前的鼻中隔矯正術(shù)多提倡在鼻中隔黏膜下適當?shù)厍谐惓５谋侵懈艚M織，包括偏曲明顯的鼻中隔部分軟骨及軟組織，并盡量保留正常組織，以保證鼻中隔支架及其硬度得到較好的維持，如切除過多則容易引起鼻中隔穿孔、塌鼻等并發(fā)癥，切除過少則不能獲得滿意的矯正鼻中隔效果[6]。傳統(tǒng)的鼻中隔矯正術(shù)是在額鏡反光照明下進行，術(shù)野狹小且不清晰，對于高位及后部鼻中隔偏曲情況不能清楚的顯示，尤其是對于后部嚴重骨嵴或距狀突處理時難度較大，往往僅僅依賴術(shù)者的手感及經(jīng)驗來操作，不僅增加的手術(shù)創(chuàng)傷，還會由于切除過多或過少而加大并發(fā)癥發(fā)生風險或不能完全矯治偏曲。鼻內(nèi)鏡技術(shù)自上世紀70年代開展，之后逐漸廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科，鼻內(nèi)鏡能提供良好的照明系統(tǒng)及放大功能，有效保證了術(shù)中操作在良好、清晰的視覺下進行，并清楚顯示偏曲部位、范圍及層次，從而避免術(shù)者操作的盲目性，減少周圍組織不必要損傷[7]。研究表明與傳統(tǒng)額鏡照明下手術(shù)相比較，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)術(shù)中操作時間更短、出血量更少、術(shù)后恢復更快（P<0.05），從術(shù)后6～24個月的隨訪結(jié)果來看，內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.5%（1/212），傳統(tǒng)組為11.5%（23/200），內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率較之傳統(tǒng)組大大減少（P<0.05）[8]。

該研究中觀察結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)組相比較，內(nèi)鏡組患者手術(shù)時間和術(shù)后住院時間均明顯縮短，術(shù)中失血量明顯減少，術(shù)后24 h疼痛程度明顯較輕，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示在鼻內(nèi)鏡提供的清晰、良好視野下，術(shù)中操作創(chuàng)傷更小、出血更少、疼痛更輕，這也有效保證了術(shù)后的快速恢復。雖然經(jīng)手術(shù)后兩組患者鼻塞癥狀VAS評分均較術(shù)前有了顯著改善，內(nèi)鏡組改善程度明顯由于傳統(tǒng)組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而且內(nèi)鏡組治愈率明顯高于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示內(nèi)鏡手術(shù)切除病變組織更為完整，從而保證術(shù)后鼻塞癥狀的改善及治療效果。此外內(nèi)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%，傳統(tǒng)組為14.55%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小、安全性更高。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，且操作簡便、療效確切，尤其值得在基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 趙忠鋒，榮玉真，趙秋麗.鼻中隔偏曲與鼻腔鼻竇炎發(fā)病率的相關(guān)性研究[J].中外醫(yī)學研究，2014，12（5）：20-22.

[2] 張曉艷.84例鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)臨床治療分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（17）：111-112.

[3] 周豐，涂海螺，張耀明，等.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔成形術(shù)105例療效對照觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2012，12（4）：237-238.

[4] 韓德民，王彤，臧洪瑞.三線減張鼻中隔矯正手術(shù)[J].中國醫(yī)學文摘耳鼻喉科學，2009，24（3）：103-105.

[5] 蔡卓，朱懷文，阮奕勁，等.鼻內(nèi)鏡下多種方式結(jié)合矯正高位鼻中隔偏曲療效分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2010，7（13）：52-53.

[6] 高海河，唐鳴，趙霞.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正的手術(shù)技巧[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：178-180.

[7] 唐正琪，張潛英，岳顯，等.不同手術(shù)方法治療鼻中隔偏曲的療效分析[J].臨床醫(yī)學工程，2010，17（6）：58-59.

[8] 朱小燕，溫達雄.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)212例臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（7）：1023-1024.

（收稿日期：2015-01-17）