葉劍英　黃光生

摘 要： 以臨床技能綜合培訓(xùn)中心為平臺(tái)的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱“住培”）臨床技能的培養(yǎng)具有重要意義，是培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床技能的重要形式。利用標(biāo)準(zhǔn)化病人、各種穿刺模型及多功能綜合模擬人等，對(duì)學(xué)員進(jìn)行臨床基本技能培訓(xùn)及臨床思維能力、溝通能力和急救意識(shí)的培養(yǎng)，通過(guò)理論和技能考核方式進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)、反饋，以調(diào)查問(wèn)卷等多種形式評(píng)估探討模擬教學(xué)在住院醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)中的作用，為臨床教學(xué)醫(yī)院的臨床技能綜合培訓(xùn)中心建設(shè)提供經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

關(guān)鍵詞： 模擬教學(xué) 住院醫(yī)師 臨床能力

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等七部委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號(hào)），2015年我國(guó)全面啟動(dòng)以“5+3”為主要模式的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（下簡(jiǎn)稱住培）工作，這對(duì)強(qiáng)化臨床醫(yī)師實(shí)踐能力，提高臨床醫(yī)師素質(zhì)具有極為重要的意義。但在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育規(guī)模擴(kuò)大、患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)、醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型的背景下，傳統(tǒng)床邊教學(xué)無(wú)法全面實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)師培訓(xùn)的規(guī)范化和同質(zhì)化目標(biāo)。這時(shí)，作為床邊教學(xué)模式的重要補(bǔ)充，以現(xiàn)代化的臨床技能綜合培訓(xùn)中心為平臺(tái)的模擬教學(xué)創(chuàng)設(shè)盡可能貼近臨床實(shí)際的高仿真患者和真實(shí)環(huán)境開(kāi)展臨床教學(xué)和考核，既體現(xiàn)了以人為本的理念，又為醫(yī)學(xué)生技能訓(xùn)練提供了極好條件，對(duì)醫(yī)學(xué)生技能培養(yǎng)意義重大[1]。

一、模擬教學(xué)概述

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)形式主要通過(guò)跟隨帶教導(dǎo)師進(jìn)行診療活動(dòng)，參加教學(xué)醫(yī)院及科室開(kāi)展的教學(xué)查房、專題講座、病案討論等教學(xué)活動(dòng)，利用真實(shí)病人進(jìn)行臨床基本技能訓(xùn)練和考核的方式完成，具有接觸病人數(shù)量有限，非常見(jiàn)病種不易遇見(jiàn)，患者不愿配合技能操作，不便多人訓(xùn)練，操作失誤容易引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛等缺點(diǎn)，使傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)形式離道德和法律的要求越來(lái)越遠(yuǎn)。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)以仿真模擬人、局部技能訓(xùn)練模型、計(jì)算機(jī)交互模擬系統(tǒng)、虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)、模擬病房、模擬手術(shù)室等各種人為創(chuàng)造的教學(xué)環(huán)境和條件進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)，以更加科學(xué)和人性化的教學(xué)與考核手段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、臨床操作能力、人文關(guān)懷及溝通能力，在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中體現(xiàn)了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

二、模擬教學(xué)實(shí)施

住院醫(yī)師基本技能再訓(xùn)練是回歸臨床的前提。在醫(yī)學(xué)教育中，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論是臨床醫(yī)學(xué)的基石[2]。但其生命力在于為臨床醫(yī)療實(shí)踐服務(wù)，沒(méi)有足夠的臨床基本技能訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)生不可能成為將知識(shí)向能力轉(zhuǎn)化的臨床醫(yī)師[5]。我院于2013年擴(kuò)建面積1600余平方米的臨床技能綜合培訓(xùn)中心，現(xiàn)被批準(zhǔn)為“國(guó)家級(jí)大學(xué)生校外實(shí)踐教育基地”，配備內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和護(hù)理等科目先進(jìn)教學(xué)模型設(shè)備和標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、計(jì)算機(jī)模擬病例考核條件。三年來(lái)，承擔(dān)了我院臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)醫(yī)生和住培學(xué)員的臨床基本技能訓(xùn)練、考核、競(jìng)賽和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)考試工作，均取得了良好效果。

1.培訓(xùn)對(duì)象

選擇2014年入我院規(guī)范化培主訓(xùn)學(xué)員56人（其中社會(huì)人9名）為培養(yǎng)對(duì)象，其中內(nèi)科24人，外科16人，婦產(chǎn)科4人，麻醉科6人，兒科4人，耳鼻喉2人。經(jīng)過(guò)理論學(xué)習(xí)后，結(jié)合床邊實(shí)踐教學(xué)，每周下午組織住培學(xué)員進(jìn)行集中培訓(xùn)，根據(jù)衛(wèi)生部《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》要求的常用基本診療技術(shù)操作來(lái)確定培訓(xùn)內(nèi)容，并根據(jù)考核情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

2.培訓(xùn)內(nèi)容和方式

學(xué)員按照培訓(xùn)?？频呐嘤?xùn)項(xiàng)目進(jìn)行分組，每4人為一組，每周下午2小時(shí)，共培訓(xùn)1個(gè)月。相同培訓(xùn)?？频乃许?xiàng)目輪流操作，每組學(xué)生培訓(xùn)內(nèi)容完全相同，培訓(xùn)過(guò)程中由培訓(xùn)教師記錄所出現(xiàn)的問(wèn)題，最后點(diǎn)評(píng)指正。

依照衛(wèi)生部《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》內(nèi)容，要求住培學(xué)員能夠掌握正確的臨床工作方法，準(zhǔn)確采集病史、規(guī)范體格檢查、正確書(shū)寫(xiě)病歷，基本掌握各臨床科室常見(jiàn)疾病的診斷和處理；熟悉各輪轉(zhuǎn)科室診療常規(guī)（包括診療技術(shù)），能夠比較熟悉外科手術(shù)操作技能，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下能夠完成比較復(fù)雜的外科手術(shù)，如，①體格檢查：利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查，并讓住培學(xué)員寫(xiě)出主訴、現(xiàn)病史，進(jìn)行模擬心肺聽(tīng)診及腹部觸診相關(guān)訓(xùn)練。②內(nèi)科基本技能：利用各種穿刺模型完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等臨床常用操作的強(qiáng)化訓(xùn)練。③外科基本技能：利用模擬手術(shù)室及其相關(guān)設(shè)施進(jìn)行外科無(wú)菌操作（如洗手、穿脫手術(shù)衣、切口消毒、鋪巾等）和外科手術(shù)基本技能（包括切開(kāi)、縫合、結(jié)扎、止血、拆線等）訓(xùn)練。④婦產(chǎn)科基本技能：利用教學(xué)模型進(jìn)行產(chǎn)科和婦科檢查，包括女性骨盆測(cè)量、四步觸診、肛查、陰道檢查、后穹隆穿刺、正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)及常用計(jì)劃生育技術(shù)等培訓(xùn)。⑤兒科基本技能：利用模型和多功能綜合模擬人進(jìn)行新生兒和嬰幼兒體格檢查、人工喂養(yǎng)及心肺復(fù)蘇的急救訓(xùn)練。⑥綜合急救技能：利用多功能綜合模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)、電除顫、氣管插管等急救技術(shù)的初步訓(xùn)練，重點(diǎn)培訓(xùn)住培生的臨床思維能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。多功能綜合模擬人是由計(jì)算機(jī)控制的，它能模擬臨床各種場(chǎng)景，要求指導(dǎo)教師提前將各種類(lèi)型的臨床病歷編輯在計(jì)算機(jī)軟件中，對(duì)病例設(shè)置問(wèn)題并進(jìn)行編輯，要求學(xué)員根據(jù)不同情況進(jìn)行診斷和處理，最后由培訓(xùn)教師根據(jù)處理結(jié)果進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

三、結(jié)果與討論

考試成績(jī)分析結(jié)果顯示：2014年（56人）住培學(xué)員各臨床輪轉(zhuǎn)科室的出科考核成績(jī)及各臨床基地的年終考核成績(jī)總體高于2013年（54人）住培學(xué)員的成績(jī)。雖然少數(shù)學(xué)員的成績(jī)不能代表全部樣本，但從一個(gè)側(cè)面反映了模擬教學(xué)的成果。

在對(duì)臨床帶教導(dǎo)師進(jìn)行的訪談中，大部分導(dǎo)師均表示住培學(xué)員的臨床技能訓(xùn)練單純依靠傳統(tǒng)的床邊教學(xué)模式無(wú)法完成，借助模擬教學(xué)將有助于提高技能操作和臨床思維能力，模擬教學(xué)能夠減輕臨床帶教導(dǎo)師的工作負(fù)擔(dān)，同時(shí)能提高自身教學(xué)水平和專業(yè)理論知識(shí)水平。

新形勢(shì)下，模擬教學(xué)以自身得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)得到了越來(lái)越高的重視，有效緩解了教學(xué)資源不足，可同時(shí)制作大量教學(xué)模型模具供眾多學(xué)生訓(xùn)練和考核而不必?fù)?dān)心病人病種不足，還可根據(jù)教學(xué)需要模擬特定場(chǎng)景或特定罕見(jiàn)病例，在很大程度上解決這其中“教與學(xué)”的矛盾[3]。對(duì)于臨床帶教導(dǎo)師，使用模擬教具為學(xué)員培訓(xùn)排除了引發(fā)醫(yī)療糾紛的顧慮，特別是對(duì)于有創(chuàng)性操作的考試和牽涉患者隱私方面的檢查項(xiàng)目的教學(xué)，一定程度上能夠彌補(bǔ)臨床教學(xué)病例不足、操作訓(xùn)練少、患者不配合教學(xué)的缺陷。訓(xùn)練考核可重復(fù)自由進(jìn)行，不受時(shí)空限制，根據(jù)教學(xué)需要任意設(shè)置教學(xué)項(xiàng)目，根據(jù)情況隨時(shí)反饋或中斷，不斷重復(fù)，有利于臨床技能規(guī)范性和熟練程度的提高，有利于建立客觀、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估系統(tǒng)?，F(xiàn)代化教學(xué)手段和模型模具的使用，使批量訓(xùn)練考核的記錄、反饋得以輕松進(jìn)行，有助于建立綜合、客觀、科學(xué)化的臨床技能訓(xùn)練、考核系統(tǒng)。

當(dāng)然，盡管模擬教學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)具有重要意義，但是其永遠(yuǎn)不可能替代真正的臨床訓(xùn)練。模擬教學(xué)會(huì)使學(xué)生的愛(ài)傷觀念淡化，以求速度和標(biāo)準(zhǔn)為主要目標(biāo)，長(zhǎng)期訓(xùn)練會(huì)形成簡(jiǎn)單的思維模式[4]。模擬環(huán)境或模擬病人畢竟不是真實(shí)臨床環(huán)境或病人，它是復(fù)雜臨床環(huán)境和復(fù)雜病例病種的簡(jiǎn)單再現(xiàn)，尤其是醫(yī)患溝通不具備雙向性，學(xué)員主要通過(guò)它進(jìn)行技能操作型的練習(xí)，同時(shí)存在教學(xué)模型較昂貴、品種更新太快、無(wú)法齊備等問(wèn)題，使模擬教學(xué)在實(shí)際應(yīng)用中還需與傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)相互補(bǔ)充、取長(zhǎng)補(bǔ)短。

總之，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式的實(shí)施，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，注重醫(yī)學(xué)道德倫理，尊重患者權(quán)益，減少了醫(yī)療糾紛，提高了醫(yī)學(xué)生的臨床技能，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生敏捷、正確的臨床思維，使其在有限的時(shí)間內(nèi)，通過(guò)情的感染、理的啟迪和美的陶冶，推進(jìn)知、情、意、行、品德諸要素協(xié)調(diào)、全面發(fā)展，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，是一種適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展生的綜合素質(zhì)，是一種適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需要的教學(xué)模式[5]。在模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)形式尚未在贛州各院臨床培訓(xùn)基地廣泛推廣的形勢(shì)下，通過(guò)在住培學(xué)員中實(shí)踐技能模擬培訓(xùn)活動(dòng)的開(kāi)展，增強(qiáng)培訓(xùn)基地對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中實(shí)踐教學(xué)的重視和對(duì)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)特征、內(nèi)容、方法的認(rèn)識(shí)，通過(guò)示范效應(yīng)，不斷提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量和臨床培訓(xùn)基地的教學(xué)水平，為其他培訓(xùn)基地提供經(jīng)驗(yàn)參考。

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基金項(xiàng)目：2014年江西省衛(wèi)生計(jì)生委科技計(jì)劃課題（編號(hào)20155452）