毛曉莉

摘 要：護(hù)理教學(xué)形式多種多樣，本文通過(guò)介紹模擬教學(xué)法的起源及相關(guān)概念，運(yùn)用模擬教學(xué)的方法進(jìn)行臨床場(chǎng)景再現(xiàn)，通過(guò)案例分析、角色扮演、局部模型練習(xí)及高仿真模擬等活動(dòng)，讓學(xué)生在一個(gè)仿真的、安全的環(huán)境中，進(jìn)行評(píng)判性思維，做出自己的決策及其他技能活動(dòng)，以期在護(hù)理教育中充分利用模擬策略促進(jìn)教學(xué)。

關(guān)鍵詞：模擬教學(xué)；護(hù)理教學(xué)；應(yīng)用

中圖分類號(hào)：G640 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

現(xiàn)代護(hù)理學(xué)是研究如何診斷和處理人類對(duì)存在的或潛在的健康問(wèn)題反應(yīng)的一門科學(xué)。強(qiáng)調(diào)“人的行為反應(yīng)”，表現(xiàn)為人們對(duì)一件事從生理、心理、文化、社會(huì)和精神諸方面的行為反應(yīng)。在科技進(jìn)步的今天，人們?cè)陉P(guān)注身體健康的同時(shí)，越來(lái)越重視倫理道德和自我權(quán)益的維護(hù)，社會(huì)對(duì)護(hù)理人員的要求也日益提高。護(hù)士要將所掌握的理論知識(shí)，充分與實(shí)踐相結(jié)合，以便為病人提供安全、有效并合乎倫理的護(hù)理。針對(duì)護(hù)理人員從學(xué)校畢業(yè)到成為合格甚至優(yōu)秀護(hù)理人才的培養(yǎng)過(guò)程，具有實(shí)踐性和晚熟性的特點(diǎn)，在護(hù)理教學(xué)中探索多樣化的教學(xué)方法則顯得十分必要。模擬教學(xué)是為學(xué)習(xí)者進(jìn)入復(fù)雜多變的臨床工作做好充分準(zhǔn)備的一種教學(xué)策略①。在教學(xué)活動(dòng)中，運(yùn)用模擬方法進(jìn)行臨床場(chǎng)景再現(xiàn)，通過(guò)案例分析、角色扮演、局部模型練習(xí)及高仿真模擬等活動(dòng)，讓學(xué)生在一個(gè)仿真的、安全的環(huán)境中，進(jìn)行評(píng)判性思維，做出自己的決策并完成相應(yīng)的技能活動(dòng)。本文通過(guò)對(duì)模擬教學(xué)的起源、相關(guān)概念以及在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行綜合描述，期望能更好利用模擬策略來(lái)促進(jìn)護(hù)理教學(xué)。

一、模擬教學(xué)的起源和概念

1.模擬教學(xué)的起源

我國(guó)偉大教育學(xué)家孔子在2500多年前就提出了“聽(tīng)而易忘，見(jiàn)而易記，做而易懂”這一觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)感受和經(jīng)驗(yàn)是人獲得知識(shí)的重要源泉②，已經(jīng)揭示了模擬教學(xué)的內(nèi)涵。作為一種教學(xué)工具和對(duì)專業(yè)人員培訓(xùn)的手段，醫(yī)學(xué)界一直使用模擬模型，包括17世紀(jì)的針灸模型、18世紀(jì)的助產(chǎn)模型、20世紀(jì)的“復(fù)蘇安妮”（ResusiAnne）和“哈維”（Harver）。伴隨互聯(lián)網(wǎng)和虛擬技術(shù)的發(fā)展，高仿真模擬技術(shù)的出現(xiàn)并廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)教育出現(xiàn)了巨大的變革。例如，在公眾中使用簡(jiǎn)易心肺復(fù)蘇模型普及急救技術(shù)；應(yīng)用電腦裝置進(jìn)行災(zāi)難應(yīng)對(duì)的模擬演練等。許多教育機(jī)構(gòu)紛紛建立模擬實(shí)訓(xùn)中心，希望通過(guò)提供一個(gè)逼真但無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的臨床環(huán)境的模擬，為學(xué)生將來(lái)真正的臨床實(shí)習(xí)做好充分準(zhǔn)備③。同時(shí)，歐洲醫(yī)學(xué)模擬應(yīng)用協(xié)會(huì)（The Society in Euripe for Simulation Applied to Medicine，SESAM）和國(guó)際醫(yī)療保健模擬協(xié)會(huì) （The Society for Simulation in Healthare，SSH）的應(yīng)運(yùn)而生，推動(dòng)了世界范圍內(nèi)模擬的應(yīng)用和發(fā)展。這些都被認(rèn)為是模擬技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的一個(gè)里程碑④。

2.模擬的概念

模擬是對(duì)真實(shí)存在事物或是過(guò)程的虛構(gòu)，是一種真實(shí)情境的展現(xiàn)⑤。在新牛津美語(yǔ)字典中將其解釋為：“當(dāng)在進(jìn)行直接臨床實(shí)踐的過(guò)程中遇到困難或風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可以使用模擬；或者可以直接將模擬作為一種學(xué)習(xí)或人員培訓(xùn)的手段”①。Nickerson等③指出了護(hù)理領(lǐng)域中模擬分為理論和操作兩部分。前者定義模擬是一種學(xué)習(xí)的過(guò)程，使用各種學(xué)習(xí)方法和策略，包含以學(xué)習(xí)者為中心的引導(dǎo)性反饋和以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)活動(dòng)，從而使理論或個(gè)人經(jīng)歷與臨床實(shí)踐相結(jié)合。后者定義模擬在一個(gè)真實(shí)、無(wú)主觀臆斷、安全并合乎倫理的環(huán)境中進(jìn)行，同樣是以學(xué)習(xí)者為中心。

3.護(hù)理教育中模擬的特征及理論框架

Nickerson等③還歸納出了模擬的三大特征，分別是獲得知識(shí)、仿真性和效果評(píng)價(jià)。其中獲得知識(shí)是指理論與實(shí)踐結(jié)合，經(jīng)過(guò)討論、分析和反饋，所獲得的知識(shí)保留率更高。仿真性是指對(duì)現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景的模擬程度，分為3個(gè)層次（高度、中度、低度），可以根據(jù)實(shí)際的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行設(shè)置。效果評(píng)價(jià)則包含6大要素（技能提高、知識(shí)整合、評(píng)判性思維、獨(dú)立思考、自信心和學(xué)習(xí)者的滿意度）。Jefferies等②提出了護(hù)理教育中模擬的理論框架，分為5部分，教師因素、學(xué)生因素、教學(xué)實(shí)踐、模擬教學(xué)設(shè)計(jì)特征和預(yù)期達(dá)到的學(xué)習(xí)效果，每一個(gè)概念成分都可以通過(guò)變量的細(xì)化進(jìn)行操作④。

二、模擬教學(xué)法在護(hù)理教育學(xué)中的應(yīng)用

1.模擬的類型

模擬包括案例分析、角色扮演、局部訓(xùn)練模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人、虛擬模型等。角色扮演是指通過(guò)讓幾名學(xué)生分別扮演醫(yī)生、護(hù)士、病人等角色，使其融

入特定的臨床場(chǎng)景中，從而了解病人的臨床癥狀；局部訓(xùn)練模型，用于幫助學(xué)生訓(xùn)練特定技能，如靜脈手臂、導(dǎo)尿模型、簡(jiǎn)易心肺復(fù)蘇模型等；標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡(jiǎn)稱SP）又稱為模擬病人，指那些通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確體現(xiàn)病人臨床實(shí)際問(wèn)題的正常人或病人，必須具有恒定性和中立性的特征；虛擬模型則是通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)建立的，經(jīng)歷了從低端到高端模擬的發(fā)展，學(xué)習(xí)者可以通過(guò)人機(jī)對(duì)話的形式，在模擬臨床場(chǎng)景中來(lái)做出評(píng)判、實(shí)施技能活動(dòng)并最終解決問(wèn)題。

2.模擬的流程

依據(jù)模擬使用的模型類型、教學(xué)對(duì)象以及需要達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)不同，模擬教學(xué)流程可能不同。以高仿真模擬教學(xué)為例，大致分為：模擬案例的設(shè)計(jì)——模擬案例的編程——模擬案例的教學(xué)——引導(dǎo)性反饋的進(jìn)行——效果評(píng)價(jià)③。其中，設(shè)計(jì)要結(jié)合臨床真實(shí)案例，有明確的教學(xué)對(duì)象、目標(biāo)；運(yùn)行前要做好教師、學(xué)生、實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備；引導(dǎo)性反饋的進(jìn)行則是高仿真教學(xué)的核心和靈魂，是達(dá)到模擬教學(xué)預(yù)期目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。

3.模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)

（1）應(yīng)用領(lǐng)域廣泛

在過(guò)去幾十年間，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及高等護(hù)理教育機(jī)構(gòu)分別設(shè)置相關(guān)模擬項(xiàng)目以提升護(hù)理教學(xué)能力④⑤，使護(hù)理人員保障病人安全⑥⑦。而這些模擬項(xiàng)目，涉及護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域，包括基礎(chǔ)護(hù)理、健康評(píng)估、內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理，甚至涵蓋了急、危重癥護(hù)理⑧，婦產(chǎn)科、兒科護(hù)理⑨⑩，社區(qū)護(hù)理○11○12，

①Nickerson M.Morrison B.Pollard M.Simulation in nursing staff development：A concept analysis[J].Journal for Nurses in staff Development，2011（2）：81-89.

②Jefferies PR，Rogers KJ.Theoretical framework for simulation design[M].Jeffries PR.Simulation in nuring education：From conceptualization to evaluation.New York：National League for Nursing，2007：21-33.

③楊冰香，王愛(ài)玲，喻思紅.模擬教學(xué)在護(hù)理教育中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2015（4）：390-394.

④Stanley D，Latimer K ‘The Ward： A simulation game for nursing students[J].Nurse Education in Practice，2011 （1）：20-25.

⑤Warland J.Using simulation to promote nursing students，learning of work organization and people management skills： A case-study[J].Nurse Education in Practice，2011 （3）：186-191.

⑥Schaar GL，Ostendorf MJ，Kinner TJ. Simulation： Linking Quality and Safety Education for Nurses Competencies to the Observer Role[J].Clinical Simulation in Nursing，2013 （9）：401-404.

⑦Tschetter L，Lubeck P，F(xiàn)ahrenwald N.Integrating QSEN and technology to address rural health care：Initial outcomes[J].Clinical Simulation in Nursing，2013（10）：469-475.

⑧Cato DL.Murray M.Use of simulation training in the intensive care unit[J]. Critical Care Nursing Quarterly， 2010 （33）：44-51.

⑨Birkhoff SD，Donner C. Enhancing pediatric clinical competency with high-fidelity simulation[J].Journal of Continuing Education in Nursing，2010 （9）：418-423.

⑩Beauchesne MA，Douglas B. Simulation： Enhancing Pediatric， Advanced， Practice Nursing Education[J] Newborn & Infant Nursing Reviews，2011 （1）：28-34.

○11Eggenberger SK，Regan M. Expanding simulation to teach family nursing[J].Journal of Nursing Education， 2010 （10）： 550-558.

○12Richards EL，impso Vn，Aaltonen P，Krebs L，Davis L. Public health nursing student home visit preparation： the role of simulation in increasing confidence[J]. Home Healthcare Nurse，2010 （10）：631-638.

災(zāi)難管理①，姑息護(hù)理②和精神科護(hù)理③④等。

（2）實(shí)施靈活性強(qiáng)

模擬教學(xué)并不拘泥于單純的理論或操作學(xué)習(xí)，可以根據(jù)不同對(duì)象和不同教學(xué)目標(biāo)，提供重復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)。在練習(xí)過(guò)程中，允許學(xué)生犯錯(cuò)并從中吸取教訓(xùn)，而這種錯(cuò)誤并不會(huì)危及病人的生命；對(duì)于一些臨床罕見(jiàn)但具有高風(fēng)險(xiǎn)、高危害情境的模擬，可以為初入臨床的學(xué)生提供臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)，這些都為學(xué)生今后進(jìn)入臨床工作提供了良好的平臺(tái)。

（3）在調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)學(xué)生溝通及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，提高護(hù)理核心勝任力。模擬教學(xué)因其仿真性和參與性，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性被充分調(diào)動(dòng)起來(lái)，諸多研究表明，運(yùn)用模擬教學(xué)可以提高自主學(xué)習(xí)的滿意度，提升自信⑤和自我效能⑥，緩解焦慮情緒⑦；由于模擬教學(xué)往往需要數(shù)名學(xué)生同時(shí)參與、共同完成任務(wù)，因此能增強(qiáng)學(xué)生的溝通能力⑧和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；對(duì)于目前臨床強(qiáng)調(diào)的護(hù)理核心勝任力而言，模擬教學(xué)可以訓(xùn)練學(xué)生的評(píng)判性思維能力⑨、臨床決策能力⑩和多學(xué)科合作能力○11

（4）對(duì)學(xué)校、教師和學(xué)生的挑戰(zhàn)

相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，模擬教學(xué)對(duì)教師提出了挑戰(zhàn)，包括教學(xué)理念、教學(xué)方法及教師個(gè)人綜合素質(zhì)等，尤其是達(dá)到臨床真實(shí)情景的模擬及高仿真性。

這些要求教師應(yīng)及時(shí)了解臨床最新的護(hù)理發(fā)展動(dòng)態(tài)，并和臨床帶教老師密切合作，不斷更新知識(shí)以彌補(bǔ)自己臨床經(jīng)驗(yàn)不足○12，提高自身教學(xué)水平。

模擬教學(xué)與學(xué)生理論學(xué)習(xí)方法不同，要求學(xué)生盡可能的積極參與整個(gè)教學(xué)過(guò)程，投入到模擬情境中，通過(guò)溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，以不評(píng)判、不推諉的態(tài)度指出自身和他人存在的問(wèn)題并進(jìn)行反思，這些都會(huì)給學(xué)習(xí)者帶來(lái)一定難度○13。

相比傳統(tǒng)教學(xué)，模擬教學(xué)對(duì)人員、場(chǎng)地、時(shí)間、甚至資金都有明確要求，實(shí)施起來(lái)成本較高、費(fèi)時(shí)費(fèi)力，大多數(shù)學(xué)校只能將其作為傳統(tǒng)教學(xué)方式的補(bǔ)充，從而在一定程度上制約了模擬教學(xué)的發(fā)展。

三、討論

當(dāng)今中國(guó)的醫(yī)療及護(hù)理已逐漸與國(guó)際接軌，特別是在尊重人權(quán)、依法行醫(yī)的基礎(chǔ)上，更重視健康、安全問(wèn)題，為病人提供安全、有效并合乎倫理的護(hù)理照顧，健康護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)為模擬教學(xué)是解決此問(wèn)題的良好教學(xué)模式○14，模擬教學(xué)將是臨床護(hù)理教學(xué)的大方向○15。護(hù)理管理者及護(hù)理教師在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)積極面對(duì)模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)和挑戰(zhàn)，充分利用模擬這一教學(xué)策略促進(jìn)教學(xué)，不斷提高護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)實(shí)用型、創(chuàng)新型護(hù)理人才的培養(yǎng)。

（本文審稿 戴定蘭）

①Jose MM，Dufrene C.Educational competenciens and technologies for disaster preparedness in undergraduate nursing education：Anintegrative review[J].Nurse Education Today，2014（4）：543-551.

②Gillan PC，Jeong S，Riet PJvd.End of life care simulation：A review of the literature[J].Nurse Education Today，2014（5）：766-774.

③Choi YJ.Standardized Patients for Korean Psychiatric Nursing Student Simulations[J]. Clinical Simulation in Nursing，2013（9）：385-392.

④Eggenberger SK，Regan M. Expanding simulation to teach family nursing[J].Journal of Nursing Education， 2010 （10）： 550-558.

⑤White A，Brannan J，Long J，etal.Comparison of instructional methods：Cognitive skills and confidence levels[J].Clinical Simulation in Nursing Education，2013（10）：417-423.

⑥Pike T，O'Donnell V.The impact of clinical simulation on learner self-efficacy in preregistration nursing education[J].Nurse Education Today，2010 （5）：405-410.

⑦Szpak JL，Kameg KM. Simulation decreases nursing student anxiety prior to communication with mentally ill patients[J].Clinical Simulation in Nursing，2013 （1）：13- 19.

⑧Liaw SY，Zhou WT，Lau TC，etal.An interprofessional communication training using simulation to enhance safe care for a dete-riorating patient[J].Nuese Education Today，2014（34）：259-264.

⑨Kaddoura MA. New graduate nurses'perceptions of the effects of clinical simulation on their critical thinking， learning， and confidence[J].Journal of Continuing Education in Nursing，2010 （11）：506-516.

⑩Lasater K. Clinical judgment： The last frontier for evaluation[J].Nurse Education in Practice，2011 （2）：86-92.

○11Leonard B，Shuhaibar EL，Chen R.Nursing student perceptions of intraprofessional team education using high-fidelity simulation[J].Journal of Nursing Education， 2010 （11）：628-631.

○12張京煜，梁 濤，陳京立.模擬教學(xué)對(duì)護(hù)理專業(yè)教師的挑戰(zhàn)和應(yīng)對(duì)策略[J].中華護(hù)理教育，2011 （5）：236-237.

○13Wang AL，F(xiàn)itzpatrick JJ，Petrini MA.Use of simulation among chinese nursing students[J].Clinical Simulation in Nursing，2013 （8）：311-317.

○14劉靜馨，陳沁，羅艷華.仿真模擬教學(xué)在護(hù)理專業(yè)中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011 （5）：616-618.

○15孫春沿，呂雨梅.SP模擬教學(xué)模式在康復(fù)護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2012 （3）：165.