李小靜綜述，易成剛審校

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員一旅 陜西 西安 710032；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科 陜西 西安 710032)

·綜述·

面部注射填充術(shù)血管栓塞致失明并發(fā)癥分析

李小靜1綜述，易成剛2審校

(1.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員一旅 陜西 西安 710032；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科 陜西 西安 710032)

隨著生活水平的提高，人們對美的追求也越來越高，他們不滿足面部的凹陷，因此面部填充術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，即利用透明質(zhì)酸、自體脂肪、膠原蛋白、生物合成高分子、羥基磷灰石等材料填充面部凹陷[1-2]，滿足求美者的需求，增加他們的自信。但隨著面部注射填充手術(shù)的流行，它的并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，如：眼動脈栓塞 (Ophthalmic artery occlusion,OAO)、缺血性視神經(jīng)病變 (ischemic optic neuropathy, ION)、大腦中動脈栓塞等[3-5]。又因為缺乏有效、積極的防治措施，這些并發(fā)癥大都造成患者永久失明、偏癱，甚至死亡，目前國內(nèi)外已經(jīng)有少量文獻(xiàn)報道[3-5]。雖然這些并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但目前注射填充美容術(shù)數(shù)量大，而且增長迅速，所以不容忽視[1，6]。本文旨在綜述目前國內(nèi)外關(guān)于此類報道的文獻(xiàn)，從而分析面部注射美容導(dǎo)致血管栓塞并發(fā)癥的注射材料分類、注射危險部位、失明等發(fā)生機(jī)制及其防治方法，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床注射美容操作，減少血管栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。

1　現(xiàn)狀

近年來，不同國家先后報道了有關(guān)面部填充術(shù)后引起患者視力受損的并發(fā)癥，包括韓國、中國、意大利等［3-5］。本文通過在“PubMed、CBM”上搜索詞條“blindness、facial injections”，“面部注射、失明”獲得了多篇文獻(xiàn)，大多數(shù)都是小數(shù)據(jù)病例報道，其中有3篇病例數(shù)較大的文獻(xiàn)：意大利學(xué)者總結(jié)的2012年以前29篇文獻(xiàn)中的32例面部填充術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的綜述[5-18]，北京同仁眼科中心2011 年9月-2013年12月接收的13例[4]，韓國視網(wǎng)膜協(xié)會調(diào)查了2012-12-01—2013-05-31的44例面部填充術(shù)后都出現(xiàn)了失明等并發(fā)癥[3,9,17-23],檢查發(fā)現(xiàn)他們眼部動脈都有不同程度的栓塞，甚至栓塞至腦血管而引起腦梗,且這89例患者都排除其他疾病的影響［3-5］。為了便于分析，我們對這3篇文獻(xiàn)進(jìn)行綜述分析。經(jīng)過分析這89例患者的臨床學(xué)特征（見表1），從中可以得出注射美容引起血管栓塞并發(fā)癥的特征如下。

1.1血管栓塞失明并發(fā)癥病例一般情況分析

由表1可知，這些患者以中年女性居多，有82例，占92.13%，平均36.4歲，這與女性的愛美之心相輔相成。已知有記錄的57例患者平均開始治療的時間是術(shù)后1.7天，術(shù)后隨訪的平均時間：韓國報道是10.3個月，中國報道0.9個月，2012年前報道5.9個月，總計平均7.5個月。有文獻(xiàn)報道術(shù)后20h內(nèi)治療效果最好，而且越早治療，預(yù)后越好,可見，患者出現(xiàn)癥狀后沒有及時治療，也是導(dǎo)致預(yù)后不佳的一大因素[5,24]。

1.2操作過程的基本情況

表1　89位面部注射填充術(shù)血管栓塞致失明患者的一般情況

表2　89位面部注射填充術(shù)血管栓塞致失明患者手術(shù)操作情況

見表2，89名患者中，填充自體脂肪的最多，有44例，占49.4%；透明質(zhì)酸居第二，有21例（23.6%）；膠原第三，有6例(占6.7%)；他們大多數(shù)填充的是單部位，67例(占75.3%)，有19例(占21.3%)填充多部位；并發(fā)癥發(fā)生最多的注射部位是眉間，有35例（占32.4%）；其次是鼻，有25例（占23.1%）；第三是鼻唇溝，有13例（占12.0%）；記錄手術(shù)操作者的共有57例，其中37例（占64.9%）是整形外科醫(yī)生主刀，皮膚科和普外科醫(yī)生操作的各有7例（占12.3%），而非法機(jī)構(gòu)操作的4例（占7%）。數(shù)據(jù)統(tǒng)計說明自體脂肪注射填充最危險，透明質(zhì)酸其次；最危險的區(qū)域依次是眉間、鼻、鼻唇溝、額部、顳部，面頰、眼部、口周。

1.3血管栓塞并發(fā)癥出現(xiàn)癥狀及處理

見表3，這些患者開始出現(xiàn)的癥狀各不相同，而視力下降的有59例，占66.3%；眼球痛和眼肌麻痹的各有31例（占34.8%），位居第二，其次是眼瞼下垂，有25例（占28.1%）。由表1可知，對于并發(fā)癥的處理，有13例（占18.1%）只進(jìn)行了觀察；有12例（占16.7%）使用前房穿刺或糖皮質(zhì)激素治療；使用抗凝血劑的有9例（占12.5%）。眼部的癥狀很容易被人們發(fā)現(xiàn)并且重視，它不僅關(guān)系到美觀，而且對人們的生活至關(guān)重要，所以癥狀出現(xiàn)后立即停止手術(shù)，進(jìn)行多種治療，這些治療都是基于減輕眼內(nèi)壓或減少血管內(nèi)的栓子，以增加眼部動脈的灌注，減輕癥狀[3,25]。

1.4輔助檢查及長期隨訪結(jié)果

見表4，表中顯示13例偏癱患者通過CT檢查都發(fā)現(xiàn)了顱內(nèi)動脈的栓塞，其中大腦中動脈最易栓塞，7例（占53.8%）；通過隨訪可知，多數(shù)嚴(yán)重患者的最佳矯正視力（best-corrected visual acuity ，BCVA）都沒有改善，仍是無光感。隨訪6個月以上的28例患者的最終癥狀也不止一種，而視力下降仍是最多,占隨訪人數(shù)的71.4%，出現(xiàn)斜視的有7例，占25%。韓國報道71%的OAO患者和中國報道的78%OAO患者都是脂肪填充，而注射透明質(zhì)酸并發(fā)癥患者的隨訪預(yù)后相對較好，病情較輕；同時表明脂肪栓塞致失明不易治療，預(yù)后較差，所以必須以預(yù)防為主[1,3-5]。

表3　89位面部注射填充術(shù)血管栓塞致失明患者的癥狀及處理

2　討論分析

2.1發(fā)病機(jī)理

通過調(diào)查分析他們的檢查結(jié)果可知，所有的并發(fā)癥都可由相應(yīng)部位血管栓塞引起。填充物進(jìn)入并栓塞血管后造成組織缺氧[1]，如不及時干預(yù)治療，將會造成組織不可逆性的損傷。如果填充物注射入靜脈，則會通過頸外靜脈→鎖骨下靜脈→頭臂干→上腔靜脈→右心房右心室，并最終到達(dá)肺動脈而會造成肺栓塞，但至今還未有此類報道，所以這些注射填充后失明并發(fā)癥患者主要栓塞的是動脈[1，25]。如圖1[3]所示，視網(wǎng)膜中央動脈及其分支動脈、眼動脈栓塞后都可以影響視網(wǎng)膜血液供應(yīng)而導(dǎo)致失明[3-6]。Lazzeri等認(rèn)為，眉間注射時，如圖2[1]注射材料進(jìn)入破損的滑車上動脈后，壓力過高，注射材料逆行至鼻背動脈，繼續(xù)逆行至眼動脈，停止注射時，壓力減低，注射材料被動脈壓推入視網(wǎng)膜中央動脈及其分支動脈，引起失明[1,5]；面動脈在面部較表淺，且有大量的側(cè)副循環(huán)和吻合支，它們共同構(gòu)成了一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，這就使進(jìn)入血管的顆?？梢噪S血流到處移動，栓塞血管，造成遠(yuǎn)隔器官的損害[1，5-6]。如：注射材料填充右側(cè)鼻唇溝的患者出現(xiàn)左眼失明，可能就是由于填充物顆粒隨鼻部動脈的交聯(lián)到達(dá)并栓塞左眼動脈引起。如圖3[1]所示，填充物顆粒注入面動脈→內(nèi)眥動脈→滑車上動脈 (對側(cè))→鼻背動脈→眼動脈，導(dǎo)致對側(cè)眼動脈栓塞，引起失明[1]。通過圖1可知這些顆粒還可隨血流從眼動脈到達(dá)并栓塞遠(yuǎn)端的眼內(nèi)肌動脈，瞼內(nèi)外側(cè)動脈，視網(wǎng)膜中央動脈等使其供應(yīng)部位缺血缺氧而引起眼肌麻痹、眼瞼下垂、視野缺損、視力下降、眼痛等癥狀[3]。若填充物顆粒到達(dá)并栓塞視神經(jīng)的供應(yīng)血管如栓塞前部睫狀后動脈和后部腦膜叢的小分支,還可引起缺血性視神經(jīng)萎縮[3,5]。填充物顆粒若繼續(xù)隨眼動脈逆行到頸內(nèi)動脈，則可栓塞大腦前、中、后等動脈引起腦梗[4,5,10，18,23]。

不同直徑的填充物顆?？梢运ㄈ牟煌瑒用}。皮下的毛細(xì)血管管徑（7、8 μm）僅可容一個紅細(xì)胞通過，而聚甲基丙烯酸甲酯顆粒直徑約40 μm，羥基磷灰石約25～45 μm，左旋聚乳酸約40～63μm[1]，透明質(zhì)酸約400μm，而脂肪顆粒更大且直徑不一[4,26-27]，它們都遠(yuǎn)大于紅細(xì)胞直徑，不能栓塞毛細(xì)血管，而是更大直徑的血管[1]。如3例缺血性視神經(jīng)損傷（ION）的患者都是注射透明質(zhì)酸，可知推測透明質(zhì)酸顆粒直徑與視神經(jīng)的供應(yīng)血管直徑相似。由于ION患者的眼底與視盤都正常，所以當(dāng)遇到面部填充術(shù)后視力下降而視盤和眼底正常的患者時要考慮到ION,視覺誘發(fā)電位和頭顱MRI都有助于它的診斷[3]，只有診斷明確，才可早期采取治療措施，減少惡性事件發(fā)生。韓國調(diào)查的12位腦梗患者中有10例(83%)是填充自體脂肪，71% 的OAO患者是脂肪填充，而僅20%視網(wǎng)膜分支動脈栓塞的患者是脂肪填充,說明自體脂肪顆粒較大，易栓塞直徑大的顱內(nèi)動脈或眼動脈造成腦梗或OAO[1,3,4,28]。

表4　89位面部注射填充術(shù)血管栓塞致失明患者的輔助檢查及隨訪結(jié)果

自體脂肪移植注射時需要多點、多層面、多隧道操作，這樣脂肪接觸并栓塞血管的機(jī)會就大大增加；而且眉間處的知名動脈較多且表淺，鼻周的血管與眶周動脈又相通,所以此區(qū)手術(shù)比較危險，對醫(yī)生的要求也很高，所以自體脂肪填充后失明并發(fā)癥發(fā)生率高，眉間和鼻部填充最危險[3,5,21]。

2.2血管栓塞預(yù)防方法

圖1　眼動脈及其分支的可能栓塞部位

圖2　注入滑車上動脈可能引起的栓塞

圖3　注入面動脈后可能引起的栓塞

從以上分析可以看到，注射填充致盲需要三個因素：血管破損，注射壓力高于動脈壓、單次注射量較大[1,3-4]。所以以下幾點可以來降低并發(fā)癥的發(fā)生率：①使用鈍性針頭注射，注射前應(yīng)用腎上腺素收縮血管，可以避免刺破血管[1,4-6]；②緩慢注射控制注射壓力，進(jìn)針時不注射脂肪，退針注射脂肪，以減少注射壓力，避免同一部位注射量過大導(dǎo)致壓力過大，避免注射后按壓的壓力過大；③多次小劑量注射，盡量使用1ml注射器，以減少單次注射量[1-6]。Lazzeri等指出應(yīng)通過以下方法指導(dǎo)臨床操作來降低并發(fā)癥的發(fā)生[5]，見表5。

2.3治療措施

因為視網(wǎng)膜完全缺血90min后就會導(dǎo)致視網(wǎng)膜不可逆性壞死[5]，所以早期及時有效的治療是非常必要。一旦患者出現(xiàn)眼部疼痛，視力下降，眼瞼下垂等癥狀，則需要立即停止手術(shù)并迅速進(jìn)行救治。當(dāng)視網(wǎng)膜動脈栓塞后，要及時減輕眼內(nèi)壓以使栓子向下游移動而非逆流來提高視網(wǎng)膜的血液灌注[5]。對此，許多醫(yī)生都進(jìn)行了嘗試：前房穿刺，眼睛按摩可降低眼內(nèi)壓；卡波金（5%的二氧化碳和95%的氧氣混合）可擴(kuò)張視網(wǎng)膜小動脈從而給缺血部位提供血流，減輕缺氧；口服和局部注射纖維蛋白溶酶可溶解栓子；雖然高壓氧治療可以提高血中氧含量，但要輸送到缺血的組織需要一定的時間，所以現(xiàn)有報道中使用以上治療的并未成功[5,17,29]。3例靜脈注射利尿劑，如乙酰唑胺即可增加血流速度，又可減輕眼內(nèi)壓，但僅有1例起效[5]；1例在系統(tǒng)和局部使用糖皮質(zhì)激素治療后，視力完全恢復(fù)了，只是瞳孔擴(kuò)張未改善[16]?？梢?，單方法治療很難起效，但如果多種方法規(guī)范化聯(lián)合使用，是否會有改善呢？在眼損傷的研究中發(fā)現(xiàn)60%的患者在術(shù)后20h開始的1個月內(nèi)進(jìn)行四步法治療后，最佳矯正視力都有提高[24]。但文獻(xiàn)報道的最多進(jìn)行了三種方法治療的14例患者中，僅有2例治療后取得了效果。1例透明質(zhì)酸填充后視力下降，但及時注入500mg乙酰唑胺，24h內(nèi)視力就恢復(fù)到6/6[5]。另一人羥基磷灰石填充后視力降到了手動，在術(shù)后8h經(jīng)過抗生素和糖皮質(zhì)激素治療后，3個月后，視力恢復(fù)到6/6[16]。另外12例經(jīng)治療后，視力并未改善，其中5例在20h后開始治療[17-18]，2例治療時間不詳，5例在20h內(nèi)進(jìn)行了治療，所以文獻(xiàn)總結(jié)說，把握合適的治療時機(jī)也是非常重要的，越早治療效果越好[5]。四步法具體是：局部（單眼滴入0.5%的洛賽克）和系統(tǒng)（靜注500mg乙酰唑胺）聯(lián)合應(yīng)用降低眼內(nèi)壓；紅細(xì)胞比容高于40%的等容血液稀釋劑（500ml血和500ml10%的羥乙基淀粉溶液在15～30min內(nèi)輸入體內(nèi)）來增加血容量，提高灌注壓；眼部按摩（用三棱鏡重復(fù)按壓眼睛3～5min，每次持續(xù)10～15s）來緩解眼內(nèi)壓；用抗凝劑如肝素或阿司匹林來防止栓子的形成[24]。除以上基礎(chǔ)治療還有二氧化碳，氧氣治療；口服或注射糖皮質(zhì)激素[5,18]；溶栓治療，血管擴(kuò)張劑，前房穿刺和鈣通道阻滯劑等治療[5,17]。但對于透明質(zhì)酸引起的栓塞，透明質(zhì)酸酶必不可少，它可以溶解透明質(zhì)酸栓子，疏通血流[1]。已報道有2例透明質(zhì)酸填充后出現(xiàn)面部青斑和瘢痕的患者在注射透明質(zhì)酸酶后，有了良好恢復(fù)[1]。當(dāng)然，對于有癥狀的患者，抗生素不可缺少，它可以減少感染，防止病情惡化。也有文獻(xiàn)建議通過手術(shù)取出視網(wǎng)膜動脈中的栓子或經(jīng)血管腔進(jìn)行摻釹釔-鋁-石榴石激光溶栓[5,30]。但這都僅停留在理論上，還未應(yīng)用到實際治療中[5]。

3　總結(jié)

本文通過對89例患者的總結(jié)分析，部分結(jié)果可以直接指導(dǎo)臨床操作，但還存在一些缺陷：①此調(diào)查只是小樣本，還有大量未被報道的案例，所以分析有數(shù)據(jù)限制[3]；②目前對于注射填充致失明的研究尚缺乏，發(fā)病機(jī)制沒有動物模型或者臨床觀察的直接證據(jù)，這需要進(jìn)一步的研究，更需要防治方法的深入研究。

表5　面部美容注射填充術(shù)時的注意事項

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編輯/李陽利

Complication analysis of blindness caused by vascular occlusion after cosmetic facial filler injections

易成剛，副主任、副教授、副主任醫(yī)師，研究方向為自體脂肪移植及乳房外科

2014-11-27

2014-12-30