李向榮，邱建平，郭愛軍

（蘇北人民醫(yī)院　江蘇 揚(yáng)州　225000）

分根術(shù)聯(lián)合樁核冠技術(shù)修復(fù)磨牙根分叉病變效果的臨床分析

李向榮，邱建平，郭愛軍

（蘇北人民醫(yī)院江蘇 揚(yáng)州225000）

對(duì)于髓底穿通磨牙這類病變患牙的治療，以往臨床醫(yī)生大多采用拔除，我科對(duì)24例（25顆）符合入選標(biāo)準(zhǔn)的重度缺損底穿下頜磨牙進(jìn)行完善根管和牙周基礎(chǔ)治療后行分根術(shù)，6周后，進(jìn)行鈷鉻樁核聯(lián)冠修復(fù)。修復(fù)效果為1顆患牙失敗，其余患牙都經(jīng)過(guò)年3以上的臨床隨訪觀察，均能進(jìn)行正常的咀嚼功能，無(wú)明顯松動(dòng)及不適。由此說(shuō)明分根術(shù)聯(lián)合鑄造樁核冠技術(shù)保存修復(fù)重度磨牙根分叉病變效果療效好，是一種可行的治療方法。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2009年7月～2011年7月蘇北人民醫(yī)院收治的24例(男16例，女8例)患者，共計(jì)25顆重度缺損下頜磨牙；其中下頜第一磨牙18顆，下頜第二磨牙7顆。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

牙體缺損的下頜磨牙導(dǎo)致髓室底穿孔，而兩個(gè)牙根的牙周情況尚好；兩個(gè)近遠(yuǎn)中根或其中的一根周圍牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/2，松動(dòng)度不超過(guò)I°，且非融合根；根管通暢或已完成根管治療，根管可利用長(zhǎng)度≥10mm，無(wú)明顯根管內(nèi)吸收；牙體去除病變組織和薄壁弱尖后斷面不低于齦緣1mm，斷面不被牙齦完全覆蓋[1]。

1.3方法

1.3.1分根術(shù)前的準(zhǔn)備：同患者行書面簽訂知情同意書后后制定好治療計(jì)劃。按常規(guī)牙體預(yù)備原則，去凈患牙齲壞組織，去除薄壁弱尖及折裂活動(dòng)部分，對(duì)患牙進(jìn)行完善的根管治療以及牙周基礎(chǔ)治療。

1.3.2分根術(shù)：在4%復(fù)方阿替卡因局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行牙周翻瓣術(shù)。用快速牙科手機(jī)金剛砂車針沿患牙的頰舌向發(fā)育溝從平齊根分叉部位切開，將患牙分為近中和遠(yuǎn)中兩個(gè)獨(dú)立的單根牙，修整牙體外形，并且進(jìn)行拋光。徹底刮除病變組織，2%雙氧水和生理鹽水徹底沖洗，將對(duì)于斷面大部分位于齦下的殘根，同期進(jìn)行牙冠延長(zhǎng)術(shù),達(dá)到牙槽嵴頂降至牙斷面的根方3mm，以達(dá)到正常牙本質(zhì)肩領(lǐng)的要求.并進(jìn)行必要的牙槽骨外形形態(tài)修整，齦瓣外形修整、將齦瓣原位復(fù)位縫合，術(shù)后放置牙周塞治劑。

1.3.3分根術(shù)后的牙體修復(fù)：在分根術(shù)后6周常規(guī)制作兩個(gè)單獨(dú)的鈷鉻鑄造樁核后聯(lián)冠修復(fù)，其中聯(lián)冠要求烤瓷冠邊緣應(yīng)至少包繞正常牙體組織周圍lmm，以形成良好的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，以利于樁核冠的固位。聯(lián)冠還需必要的減小咬合力處理，如減徑，降低牙尖斜度等。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①有效：患牙能進(jìn)行正常的咀嚼功能，無(wú)明顯不適，修復(fù)體穩(wěn)固，冠邊緣密合，牙周組織健康，X線片示無(wú)漸進(jìn)性骨吸收或有新生骨形成；②失?。夯佳谰捉啦贿m，松動(dòng)，瘺管形成或牙周溢膿[2]。

2　結(jié)果

1顆經(jīng)分根術(shù)后鈷鉻鑄造樁核后聯(lián)冠修復(fù)后6個(gè)月出現(xiàn)咬合痛，扣痛，牙周腫脹，拆除聯(lián)冠冠橋后見原半切除后的患牙II度松動(dòng)，拔除患牙，另一橋基牙塑料暫時(shí)冠修復(fù)，3個(gè)月后再重新設(shè)計(jì)聯(lián)冠修復(fù)，觀察1年，未見臨床松動(dòng)或疼痛腫脹。其余患牙都經(jīng)過(guò)3年以上的臨床觀察。均能正常咀嚼，無(wú)咬物痛，無(wú)牙齦紅腫，無(wú)明顯松動(dòng)，X線片顯示無(wú)牙槽骨骨吸收陰影。

3　典型病例

某女，34歲。1年前到我科就診，要求保留左下后牙殘冠。臨床檢查：36牙冠大面積缺損伴IV度根分叉病變，髓室底穿通，根尖部大膿包。經(jīng)完善牙周基礎(chǔ)和根管治療術(shù)后行分根術(shù)，4周后再行鈷鉻樁核聯(lián)冠修復(fù)。修復(fù)后1年根尖片示根根尖周無(wú)明顯投射區(qū)，臨床檢查咬合關(guān)系好，無(wú)扣痛，無(wú)明顯松動(dòng)。分根術(shù)后模型見圖1。

圖1　分根術(shù)后模型

4　討論

髓室底穿孔是臨床較常見的牙體疾病。對(duì)小范圍的髓室底穿孔(直徑＜3mm)的磨牙，常采用墊底修補(bǔ)的方法，但對(duì)于較大髓室底穿孔(直徑＞3 mm)的磨牙，墊底修補(bǔ)效果不佳，常采用拔除患牙的治療方法，致使牙齒缺失[3]。對(duì)于無(wú)法修補(bǔ)的髓室底穿孔的下頜磨牙、牙冠缺損至齦下、根分叉區(qū)受累等，有部分學(xué)者[4-6]利用分根術(shù)后樁核冠修復(fù)。本研究中只要其牙根周圍有足夠的牙槽骨支持，患牙松動(dòng)度不超過(guò)I。在經(jīng)過(guò)完善的牙周和根管治療后，可納入本研究病例中。翻瓣暴露病變區(qū)后，應(yīng)對(duì)病變區(qū)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，徹底清除病理性肉芽組織、根面上殘存的牙石等，尤其是深牙周袋和根分叉區(qū)等通過(guò)閉合刮治不易到達(dá)的部位，并應(yīng)進(jìn)行根面平整，刮除受內(nèi)毒素侵蝕的牙骨質(zhì)表層，形成清潔的具有生物相容性的牙根表面，以利于組織愈合。對(duì)于斷面位于齦下的患牙，需分根術(shù)和牙冠延長(zhǎng)術(shù)同時(shí)進(jìn)行，通常將從齦溝底到牙槽嵴頂之間的恒定距離稱之為生物學(xué)寬度，其寬度約2mm。隨著年齡的增大或在病變情況下，結(jié)合上皮附著向根方遷移，牙槽嵴頂亦隨之下降，但齦溝底與牙槽嵴頂間的生物學(xué)寬度不變。牙冠延長(zhǎng)術(shù)的是在翻瓣術(shù)同時(shí)通過(guò)手術(shù)去除部分牙槽骨；手術(shù)中確定應(yīng)去除的牙槽骨量，不僅應(yīng)該考慮術(shù)后義齒修復(fù)所需的臨床牙冠長(zhǎng)度、正常齦溝深度及手術(shù)本身可能導(dǎo)致的術(shù)后牙槽骨輕度吸收等因素，還應(yīng)該考慮生物學(xué)寬帶這一因素，使手術(shù)中留下的牙槽嵴頂至臨床牙冠邊緣的距離足夠。如果只做牙齦切除術(shù)，不去除部分牙槽嵴，則往往會(huì)在術(shù)后修復(fù)體尚未完成時(shí)牙齦又重新生長(zhǎng)至術(shù)前水平，或在修復(fù)體完成后出現(xiàn)牙齦增生、紅腫等炎癥表現(xiàn)及牙槽骨吸收[7]。

重的缺損的殘根、殘冠的保留一直是口腔修復(fù)者不懈追求的一個(gè)奮斗方向。殘根殘冠如若拔除，無(wú)論活動(dòng)、固定、種植等修復(fù)，都不能最接近的恢復(fù)原牙齒效果。對(duì)殘根采用分根術(shù)后鈷鉻樁核冠修復(fù)，能最大程度的接近原天然牙，基本不需要適應(yīng)時(shí)間就可接受。因各種義齒都有一定的使用壽命，保存性修復(fù)則推遲了患者義齒修復(fù)時(shí)間。本研究樁核冠材料沒有用21世紀(jì)最有前景的牙科金屬材料鈦[8]，而采用鈷鉻樁核冠，因其強(qiáng)度高，不易折斷，結(jié)實(shí)耐用，采取聯(lián)冠修復(fù)，成一整體，增強(qiáng)了抗力，且比鈦合金材料價(jià)格便宜。有研究證實(shí)，分根術(shù)后纖維樁復(fù)合樹脂核修復(fù)根分叉病變的殘根殘冠取得很好療效，也有學(xué)者分根術(shù)時(shí)用超聲骨刀效果好，這些都有待進(jìn)一步驗(yàn)證[9-10]。

修復(fù)后有1顆患牙在聯(lián)冠修復(fù)后6個(gè)月左右出現(xiàn)咬合痛，扣痛，牙周腫脹，這可能與半切除術(shù)后橋基牙能承受的咬合力有限，超負(fù)荷過(guò)載受損傷有關(guān)。前后橋基牙受力不均半切除牙所受扭力大，損傷牙周組織致基牙松動(dòng)，也可能是原根尖炎癥范圍大，未完全消退有關(guān)。對(duì)這例患者，行拆除原聯(lián)冠冠橋，拔除患牙，另一橋基牙塑料暫時(shí)冠修復(fù)，3個(gè)月后再重新設(shè)計(jì)聯(lián)冠修復(fù)，觀察1年，未見臨床松動(dòng)或疼痛腫脹。在本研究過(guò)程中，筆者首先嚴(yán)格控制病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，患者其他牙無(wú)嚴(yán)重牙體牙周損害，牙體缺損的下頜磨牙導(dǎo)致髓室底穿孔，而兩個(gè)牙根的牙周情況尚好者；兩個(gè)近遠(yuǎn)中根或其中的一根周圍牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/2，松動(dòng)度不超過(guò)I°，非融合根；根管通暢或已完成根管治療，根管可利用長(zhǎng)度不少于10mm，無(wú)明顯根管內(nèi)吸收；牙體去除病變組織和薄壁弱尖后斷面不低于齦緣1mm，斷面不被牙齦完全覆蓋，每一項(xiàng)要求都得滿足，否則都會(huì)導(dǎo)致修復(fù)失敗，從而影響修復(fù)效果的評(píng)判。得出實(shí)際的修復(fù)結(jié)果，說(shuō)明分根術(shù)聯(lián)合鑄造樁核冠技術(shù)保存修復(fù)重度磨牙根分叉病變效果療效好，是一種可行的治療方法，在掌握適應(yīng)癥的同時(shí)，可廣泛開展。

［1］林芝，劉麗.咬合垂直距離與口頜系統(tǒng)健康［J］.口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2005，6（1）：77-79.

［2］Sierpinska T，Golebiewska M，Kuc J.The influence of the OC. clusal vertical dimension on masticatory muscle activities and hyoid bone position in complete denture wearers［J］.Adv Med Sci，2009，54（1）：104-108.

［3］樊明文.牙體牙髓病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：279-280.

［4］張結(jié).Bio-Oss在III度根分叉病變治療中的臨床療效［J］.牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2009，19（8）：477-499.

［5］陳曉玲，陳作良，馮祖德，等.納米骨水泥修復(fù)根分叉病變的實(shí)驗(yàn)研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2009，25（2）：161-163.

［6］汪文銀，朱友家.分根術(shù)加全冠修復(fù)大面積髓室底穿孔磨牙的療效觀察［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（4）：237-238.

［7］Souza RF，Marra J，Pero AC.Effect of denture fabrication and wear on closest speaking space and interocclusal distance during deglutition［J］.J Prosthet Dent，2007，97（6）：381-388.

［8］任衛(wèi)紅，郭文天，張藝權(quán)，等.根分叉病變的殘冠分根術(shù)后修復(fù)效果觀察 ［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版），2010，4（6）：608-614.

［9］葉劍濤，常少海，孔祥波，等.根分叉病變的殘冠分根術(shù)后修復(fù)效果觀察 ［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版），2010，4（6）：608-614.

［10］張恒，楊旭，劉學(xué)，等.超聲骨刀在下頜磨牙分根術(shù)及半切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2012，28（3）：247-249.

編輯/何志斌

邱建平，主任醫(yī)師，科主任。

2014-09-24

2014-11-14