趙佳，李克嬌，李美榮

功能性電刺激聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)腦梗死吞咽障礙患者的影響

趙佳a(bǔ)，李克嬌a，李美榮b

目的：探討功能性電刺激聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)腦梗死吞咽障礙患者吞咽功能、認(rèn)知障礙及抑郁的影響。方法：急性腦梗死合并吞咽障礙患者136例，按入院順序分為對(duì)照組和聯(lián)合組各68例，2組均行基礎(chǔ)治療及吞咽功能訓(xùn)練；聯(lián)合組還給予心理干預(yù)治療和功能性電刺激治療。治療前和治療1個(gè)月后應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽功能、應(yīng)用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)定認(rèn)知功能、應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)定抑郁狀態(tài)。結(jié)果：治療前2組吞咽功能評(píng)分、MMSE評(píng)分和HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2組吞咽功能評(píng)分低于治療前，聯(lián)合組低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后聯(lián)合組MMSE評(píng)分提高（P＜0.05），HAMD評(píng)分下降（P＜0.05），聯(lián)合組的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，有顯著性差異（P=0.00）。結(jié)論：功能性電刺激聯(lián)合心理干預(yù)能明顯地改善腦梗死吞咽障礙患者吞咽功能、認(rèn)知障礙及抑郁。

腦梗死；電刺激；心理干預(yù)；吞咽障礙；認(rèn)知障礙；抑郁障礙

急性腦梗死患者伴發(fā)吞咽障礙是造成患者生存率和生活質(zhì)量下降、致殘率上升的重要原因[1]。腦梗死吞咽障礙患者一般存在一定程度的心理障礙，主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣下降和睡眠障礙，發(fā)生率高達(dá)20%～60%[2]，可能與認(rèn)知和情感活動(dòng)中起重要調(diào)控作用的一些中樞神經(jīng)遞質(zhì)，如5-羥色胺和去甲腎上腺素等功能不足以及受體的改變有關(guān)[3]。而心理障礙又影響患者吞咽功能以及運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的康復(fù)，因此，消除腦梗死后的心理障礙對(duì)于促進(jìn)患者身心的全面恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高有重要意義。功能性電刺激由于其有效性和安全性，是近年來臨床上所廣泛采用的一種行為治療方法，對(duì)腦梗死吞咽障礙的療效也得到一定程度的證實(shí)[4,5]，但對(duì)腦梗死心理障礙的研究分析較少。本研究探討功能性電刺激對(duì)腦梗死吞咽障礙患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月至2014年9月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的24 h內(nèi)發(fā)病的急性腦梗死患者136例，男 62例，女 73例；平均年齡（63.70±9.13）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，符合1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議通過的《腦血管疾病分類》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為腦梗死；應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（standardized swallow ing assessment，SSA）篩查，均存在吞咽困難、飲水嗆咳等一定的吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)；簡易智能精神狀態(tài)檢查量 表 （m ini-mental state examination，MMSE）評(píng)分＞24分，無嚴(yán)重認(rèn)知障礙，意識(shí)清醒；無明顯失語，或失語但可通過讀寫交流；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重抑郁癥病史或精神疾病史；癡呆、精神障礙和失語及無法配合；合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；合并惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染、短暫性腦缺血及癲癇急性發(fā)作；安裝心臟起搏器或金屬支架者。所有病例按入院順序分為對(duì)照組和聯(lián)合組，奇數(shù)入對(duì)照組，偶數(shù)入聯(lián)合組：①對(duì)照組68例，男46例，女22例；平均年齡（63.49±8.45）歲；病灶單發(fā) 41例，多發(fā) 27例；伴發(fā)原發(fā)性高血壓45例，糖尿病11例，高脂血癥29例；②聯(lián)合組68例，男47例，女 21 例；平均年齡（64.35±10.17）歲；病灶單發(fā)40例，多發(fā)28例；伴發(fā)原發(fā)性高血壓46例，糖尿病10例，高脂血癥30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者本人或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療 2組入院后均行活血祛瘀、抗血小板聚集等基礎(chǔ)治療及吞咽功能訓(xùn)練；聯(lián)合組另給予心理干預(yù)治療和功能性電刺激治療。①基礎(chǔ)治療，活血祛瘀（燈盞細(xì)辛注射液40m L靜脈滴注，1次/d），抗血小板聚集（阿司匹林腸溶片0.1 g/次，1次/d），如合并有顱內(nèi)高壓、原發(fā)性高血壓、感染、糖尿病、電解質(zhì)紊亂則給予脫水降顱壓、控制血壓、抗感染、降血糖及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。②吞咽功能訓(xùn)練，包括基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練?；A(chǔ)訓(xùn)練主要采取口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)及喉抬高訓(xùn)練。攝食訓(xùn)練：患者取仰臥位，頭部前屈，首先采用最易吞咽的糊狀食物，再逐漸過渡到稀流質(zhì)、半固體和固體食物，進(jìn)食時(shí)一般以一口量為原則。③心理干預(yù)治療，包括：傾聽患者的傾訴，并給予耐心解答，消除患者的悲觀情緒；調(diào)整患者的行為方式；通過心理輔導(dǎo)、系統(tǒng)心理訓(xùn)練及松弛訓(xùn)練，緩解患者焦慮抑郁情緒等；抗焦慮抑郁藥物治療；利用家庭支持增強(qiáng)患者對(duì)治療的順從性。④功能性電刺激治療，采用德國Vocastim-Master吞咽診治儀進(jìn)行電刺激治療。操作方法：患者取軀干30°仰臥位，頭稍向后伸，開機(jī)，確保電流在零位置，調(diào)節(jié)按鈕至REACTION及DYSPHAGIA的位置；正極置于頸后，負(fù)極置于患者頸部甲狀軟骨突上方；選擇指數(shù)電流T/R低頻刺激，T為1 s，R為1 s，方波，電流強(qiáng)度因人而異，以見到口角裂開有吞咽動(dòng)作出現(xiàn)為最佳，30m in/次，2次/d，4 周為 1 個(gè)療程[7]。

1.2.2 療效評(píng)定 治療前和治療1個(gè)月后，由專職康復(fù)治療師對(duì)2組患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)定。認(rèn)知功能及心理狀態(tài)由專門從事心理測試的專業(yè)人員在安靜舒適的環(huán)境下采用雙盲法進(jìn)行評(píng)定。①采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽功能：在5 s以內(nèi)將30 m L溫水一飲而盡，無嗆咳評(píng)定為1分；5 s以上，2次或超過2次喝完，無嗆咳為2分；1次喝完、有嗆咳為3分；2次及以上喝完，有嗆咳為4分；常嗆咳、難以飲盡為5分。②選用MMSE評(píng)定認(rèn)知功能，可對(duì)定向力、注意力、記憶和判斷能力進(jìn)行評(píng)定，由20個(gè)問題30項(xiàng)內(nèi)容組成，滿分為30分，17分為界限值。③采用漢密爾頓抑郁量表（Ham ilton depression scale，HAMD） 評(píng)定抑郁狀態(tài)：＜8 分為無抑郁，8～20分為輕度抑郁，21～35分為中度抑郁，＞35分為嚴(yán)重抑郁。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量結(jié)果以（x±s）表示，獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后吞咽功能比較

治療前2組吞咽功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后2組吞咽功能評(píng)分低于治療前，聯(lián)合組低于對(duì)照組（t=－2.79，P＜0.05），見表 1。

2.2 2組治療前后認(rèn)知功能比較

治療前2組MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后聯(lián)合組MMSE評(píng)分明顯提高（t=13.68，P=0.00），對(duì)照組 MMSE 評(píng)分治療后與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，聯(lián)合組的MMSE評(píng)分高于對(duì)照組（t=8.01，P=0.00），見表 2。

2.3 2組治療前后HAMD評(píng)分比較

治療前2組HAMD評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合組治療后HAMD評(píng)分與治療前比較明顯下降（t=－10.73，P=0.00）；對(duì)照組HAMD評(píng)分治療后與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.06）；聯(lián)合組的HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，有顯著差異（t=－3.12，P=0.00），見表 3。

3 討論

表1 2組治療前后吞咽功能評(píng)分比較（分，x±s）

表2 2組治療前后MMSE評(píng)分比較（分，x±s）

表3 2組治療前后HAMD評(píng)分比較（分，x±s）

研究顯示，急性腦梗死后有19%～81%的患者出現(xiàn)吞咽障礙，吞咽障礙常導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水、氣道阻塞以及抑郁、認(rèn)知情感障礙[8]，目前研究認(rèn)為，腦梗死后急性期由于腦組織急性缺血缺氧，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)功能受損，引發(fā)情感釋放失控，而在恢復(fù)期及后遺癥期，患者由于肢體殘疾而對(duì)家庭產(chǎn)生負(fù)罪感，因此表現(xiàn)情緒低落[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施功能性電刺激治療后聯(lián)合組患者吞咽功能、認(rèn)知功能和抑郁情況均有明顯改善，且療效優(yōu)于對(duì)照組。功能性電刺激明顯改善卒中后的吞咽障礙，機(jī)制在于可增強(qiáng)吞咽前感覺沖動(dòng)的傳入，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，縮短口咽反應(yīng)的延遲時(shí)間[10]。而功能性電刺激改善腦梗死患者認(rèn)知障礙和抑郁，其機(jī)制可能為電刺激不斷反饋到大腦皮質(zhì)形成一種條件性重復(fù)刺激，經(jīng)長期反復(fù)訓(xùn)練能形成相應(yīng)的條件反射，有利于重組或再塑中樞神經(jīng)功能，改善肌肉運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)域性重建，影響神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺區(qū)，使患者的進(jìn)食功能不斷改善，隨著治療的進(jìn)行，神經(jīng)功能也逐漸得到恢復(fù)，各種認(rèn)知障礙和抑郁因素隨之減輕或消失[11]。

既往研究證實(shí)，早期對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行心理干預(yù)，能有效改善卒中患者的抑郁障礙和心理狀態(tài)[12]。本研究針對(duì)腦梗死患者的心理障礙狀況，通過心理干預(yù)對(duì)患者記憶、注意、語言理解、思維推理和執(zhí)行功能等各項(xiàng)認(rèn)知功能進(jìn)行反復(fù)的刺激，促進(jìn)了功能的重組；同時(shí)通過增加大腦皮質(zhì)的傳入信息，引起神經(jīng)解剖和神經(jīng)生化學(xué)方面的深刻變化，使大腦皮質(zhì)增厚，樹突分支增加，大量的軸突和細(xì)胞體產(chǎn)生，神經(jīng)元的體積和密度增加[13]，使認(rèn)知功能得以康復(fù)，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問題并及早進(jìn)行心理干預(yù)，使患者能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，對(duì)治療增強(qiáng)自信心和主觀能動(dòng)性，有利于提高神經(jīng)系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)能力，改善患者的抑郁狀況。

綜上所述，本研究證實(shí)功能性電刺激聯(lián)合心理干預(yù)能明顯地改善腦梗死吞咽障礙患者吞咽功能、認(rèn)知障礙及抑郁，從而提高其生存質(zhì)量。

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Efficacy of Functional E lectrical Stim u lation Com bined with Psychological In terven tion on the

Cereb ral In farction Patien ts with Dysphagia

ZHAO Jia,LIKe-jiao,LIMei-rong.DepartmentofNeurology,the Fourth People’s HospitalofLangfang City,Hebei065700,China

Objective:To investigate the efficacy of functional electrical stimulation combined with psychological intervention on cognition and depression disorder in cerebral infarction patientswith dysphagia.Methods:One hundred and thirty-six acute cerebral infarction patientswith dysphagia were divided into the control group and the combination group,with 68 cases in each group.All the patientswere given the basic treatment and swallow ing training,and the patients in the combination group had accepted functional electric stimulation and psychological intervention.The function of deglutition,cognition and depressive disorder were evaluated using Water swallow test,M ini-mentalstateexamination(MMSE),and Hamilton Depression Scale(HAMD)beforeand onemonth after treatment in the two groups respectively.Results:Before treatment,therewasno statistically significantdifferences in the scoresof swallow function,MMSE,HAMD between the 2 groups(P＞0.05).The scoresof swallow function were increased significantly in the 2 groups(P＜0.05)after the treatment.And the swallow function score in the combination group was significantly higher than that in the control group (P＜0.05).After treatment,the MMSE score in the combination group was improved,and the HAMD score in the combination group was decreased(P＜0.05).The combination group showed higherMMSE score aswellas lower HAMD score than those in the control group (P=0.00).Conclusion:Functionalelectricalstimulation combined with psychological intervention can effectively improve cognition and depression disorder in cerebral infarction patientswith swallow ing disorder.

cerebral infarction;electricalstimulation;psychological intervention;swallow ing disorder;cognitive impairment;depressive disorder

R741;R741.05

A

DOI10.3870/sjsscj.2015.04.012

廊坊市第四人民醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)科，b.內(nèi)科 河北廊坊065700

2014-12 -29

趙佳 langfangzhaoj@ 163.com

（本文編輯：王晶）