張慶

妊娠合并神經(jīng)性耳聾7例的臨床診治

張慶

目的：探討妊娠合并神經(jīng)性耳聾患者的治療方法及可能的發(fā)病機制。方法：回顧性分析7例妊娠期突發(fā)性聾的患者，治療方法采用低分子右旋糖酐靜脈滴注配合強的松口服，觀察療效、血清雌激素和微量元素水平。結(jié)果：7例患者中聽力41～55 dB 1例，56～70 dB 3例，71～90 dB 2例，＞91 dB 1例。痊愈1例，顯效 2例，有效3例，無效1例。治療后7例患者雌二醇、孕酮水平和血清銅、鐵、鋅水平較治療前有增加的趨勢，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：妊娠合并神經(jīng)性耳聾患者治療需謹慎，要嚴格遵守孕婦用藥原則，血清雌激素和微量元素水平變化可能提示孕婦患神經(jīng)類疾病的傾向。

妊娠；神經(jīng)性耳聾；療效；微量元素；雌激素

神經(jīng)性耳聾是指內(nèi)耳聽覺神經(jīng)、大腦的聽覺中樞發(fā)生病變，而引起聽力減退，甚至聽力消失的一種疾病，常伴有耳鳴。神經(jīng)性耳聾實際上是指“感音神經(jīng)性聾”，包括耳蝸的病變，也包括聽神經(jīng)的病變，甚至還包括聽中樞的某些病變，并不單純指聽神經(jīng)的問題[1]。不同類型的神經(jīng)性耳聾表現(xiàn)略有差別，主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)耳部不同程度的漸進性聽力減退直至耳聾，伴有耳鳴、耳內(nèi)悶塞感，約半數(shù)患者伴有眩暈、惡心及嘔吐癥狀[2]。

妊娠期神經(jīng)性耳聾發(fā)病率雖然相對較低，但其治療因藥物對胎兒潛在的影響而存在挑戰(zhàn)，目前尚無統(tǒng)一的治療方案。妊娠期神經(jīng)性耳聾的發(fā)病機制尚未明確，有研究認為孕婦體內(nèi)雌激素水平變化可能與聽神經(jīng)瘤有關[3]，也有研究認為孕婦血清微量元素水平與突發(fā)性耳聾具有一定相關性[4]。本研究收集妊娠期突發(fā)性耳聾7例，根據(jù)患者耳聾程度謹慎制定治療方案，取得滿意療效，同時檢測孕婦體內(nèi)雌激素水平和血清微量元素水平以探索妊娠期突發(fā)性耳聾可能的發(fā)病機制，對7例患者和嬰兒進行定期隨訪，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年3月至2014年4月我院耳鼻喉科門診收治的7例神經(jīng)性耳聾孕婦患者，符合2005年濟南會議指南制定的診斷標準[5]，年齡22～32歲，中位年齡27歲；孕周15～30周，平均22周；從發(fā)病到開始治療時間為6 h～12 d，平均5 d。

1.2 方法

1.2.1 診斷 詳細詢問患者的病史和家族遺傳病史，行耳鼻喉常規(guī)檢查，排除外耳、中耳病變。行常規(guī)純音聽閾（puro tone average，PTA）、聲阻抗、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product otoacoustic em ission，DPOAE）及聽覺腦干誘發(fā)電位（auditory brainstem response，ABR）測試。WHO1980年耳聾分級標準：輕度耳聾 26～40 dB，中度耳聾41～55 dB，中重度耳聾56～70 dB，重度耳聾 71～90 dB，全聾 ＞91 dB。常規(guī)免疫學檢查，單純皰疹病毒IgG、IgM及巨細胞病毒IgM檢查。治療期間，同時根據(jù)患者孕周進行常規(guī)胎檢，檢測胎兒是否有畸形、宮內(nèi)發(fā)育遲緩或低體重等情況的發(fā)生。

1.2.2治療方案 根據(jù)患者具體情況制定治療方案，詳細告知患者及家屬藥物的副作用和所用藥物FDA分類，待患者選定方案后，簽署知情同意書。7例患者根據(jù)不同的耳聾程度選擇不同的治療方法。2例輕度耳聾患者采用門診隨診觀察；其余5例均采用藥物治療：血小板及出凝血時間正常者，給予10%低分子右旋糖酐-40靜脈滴注500m L/d，14 d為1療程，視患者聽力恢復情況隨時停藥。首次用藥前10m L 緩慢滴注（lm L/min），并密切觀察藥物的不良反應（包括腎衰、凝血功能障礙和非心源性肺水腫等），如有任何不適馬上停藥。給予靜脈滴注同時配合口服強的松片1mg/kg，日給藥量低于60mg，每3 d減少10mg，減至10mg后持續(xù)3 d后停藥，強的松只使用1個療程。視患者的情況，給予低流量吸氧10～20m in?；颊咧委熐熬?jīng)過皮試檢測，無過敏現(xiàn)象。

1.2.3 隨訪 全部患者隨訪0.5～3年，對母嬰基本健康狀況及聽力進行隨訪，母親聽力：自耳聾發(fā)病起3個月內(nèi)，治療期間每3 d復查PTA1次，治療結(jié)束后每月復查1次；隨后每半年1次電話隨訪，有變化則隨時復查，治療期間每2周復查肝腎功能。嬰兒：隨訪出生聽力篩查情況，并電話隨訪聽力言語能力及全身發(fā)育情況，每半年1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效判斷 按中華耳鼻咽喉科學會制定的突發(fā)性耳聾療效分級標準[3]，分為4級：痊愈，受損頻率聽閾恢復至正常，或達健耳水平，或達此次病前水平；顯效，受損頻率平均聽力提高＞30 dB；有效，受損頻率平均聽力提高15～30 dB；無效，受損頻率平均聽力改善＜15 dB。

1.3.2 激素檢測 治療前后，各抽取患者清晨肘靜脈血5m L，采用放射免疫法檢測雌二醇和孕酮水平，在相同檢測條件下進行檢測，試劑盒由中國原子能科學研究院同為素所提供。

1.3.3 微量元素檢測 治療前后，抽取患者清晨空腹靜脈血3m L，分離血清，使用微量元素分析儀（TXRF-S2-PICOFOX光譜儀，德國）測定鐵、鋅、銅的含量。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量結(jié)果采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征和預后

7例患者經(jīng)過治療后，痊愈1例，顯效3例，有效2例，無效1例，總有效6例（85.7%）；7例患者隨訪 0.5～3年，1例產(chǎn)后診斷為聽神經(jīng)瘤，嬰兒聽力正常，其余6例母嬰健康，見表1。

2.2 激素表達

患者治療后雌二醇和孕酮水平略高于治療前，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 血清微量元素表達

患者治療后微量元素鐵、銅和鋅水平較治療前均有所升高，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 3。

3 討論

神經(jīng)性耳聾是由于耳蝸、聽神經(jīng)及其中樞通路中的器質(zhì)病變所致各種不同類型的聽力減退，可出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐等癥狀[6]。自從1944年報道以來，發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，但妊娠期神經(jīng)性耳聾病例文獻報道較少[7,8]。本研究7例患者中，聽力損失在 41～55 dB 有 1例，56～70 dB有 3例，71～90 dB 有 2例，＞91 dB 有 1例，經(jīng)過治療后痊愈1例，顯效3例，有效2例，無效1例，總有效率為85.7%。神經(jīng)性耳聾影響因素錯綜復雜，是導致患者聽力障礙的主因之一。本研究7例患者均無上呼吸道感染史，病毒血清學檢測無異常發(fā)現(xiàn)，考慮與妊娠期情緒易怒、心情焦慮、工作壓力、家庭負擔等有關，導致神經(jīng)-血管功能失調(diào)。同時考慮妊娠期間體內(nèi)雌激素和微量元素水平的改變，微量元素變化會導致體內(nèi)微環(huán)境紊亂，進而引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生[4]。本研究中，7例患者除1例產(chǎn)后確認聽神經(jīng)瘤治療無效外，其余6例治療后血清微量元素水平均較治療前升高，表明較低水平的微量元素可能會引起神經(jīng)系統(tǒng)疾病的產(chǎn)生，提示微量元素可作為檢測妊娠類患者神經(jīng)類疾病的參考指標。有研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁患者的雌二醇顯著低于健康產(chǎn)后女性，孕酮水平顯著升高[9]。雌激素水平降低，腦內(nèi)和內(nèi)分泌組織的兒茶酚胺作用減弱，導致患者發(fā)生神經(jīng)類疾病的幾率增加[10]。Kilicdag等[11]使用雌激素治療絕經(jīng)期女性聽力，發(fā)現(xiàn)雌激素治療可減緩聽力損失，提示妊娠期激素水平的改變可能與突發(fā)神經(jīng)性耳聾存在一定的相關性。妊娠期由于聽神經(jīng)瘤引發(fā)的突發(fā)性耳聾報道較少[12]，有報道認為孕期雌激素水平變化與瘤體體積相關[3]。本研究7例患者經(jīng)過檢測雌激素和孕二酮水平，結(jié)果表明除1例產(chǎn)后確認聽神經(jīng)瘤治療無效外，其余6例治療后雌二醇和孕酮水平均較治療前有一定程度的提高，提示雌激素水平與孕產(chǎn)期神經(jīng)類疾病具有一定的相關性。

表1 患者臨床特征和預后

表2 患者治療前后雌激素表達情況

表3 患者治療前后微量元素表達情況

神經(jīng)性耳聾的臨床治療已有較大進展，但仍然存在一定的局限性，尤其是處于妊娠期的患者，治療難度更大[13]。目前常使用的3種方法中，中醫(yī)治療和藥物治療的療效慢，療程長；高壓氧療對患者的要求較高，如患者配合不好，易出現(xiàn)不良反應。未來可以在該研究的基礎上，綜合3種治療方式，使治療效果達到最佳[14]，也可研究其他治療手段，如干細胞移植[15]。妊娠患者相比于普通患者，除了需要考慮治療效果外，還需要考慮藥物可能對胎兒和孕婦產(chǎn)生的副作用，治療難度更大，在已有的文獻也鮮有報道[2,12]。本研究結(jié)合患者的耳聾程度，選用較安全的治療方式，采用低分子右旋糖酐-40和強的松。低分子右旋糖酐具有稀釋血液、減少血小板粘附和聚集，降低血液粘稠度的作用。強的松屬于腎上腺素皮質(zhì)激素類藥物，可抗炎和抗過敏，緩解血管內(nèi)皮水腫，增加內(nèi)耳血液供應，由于其屬于激素類藥物，在妊娠女性中應用的報道不多[2]，主要顧忌胎兒期過度的激素暴露可能會導致胎兒器官的新陳代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)失衡，因此孕婦使用必須嚴格控制用量。

綜上所述，妊娠期突發(fā)神經(jīng)性耳聾的治療，需要嚴格遵守孕婦用藥安全，視患者的孕周及耳聾損失程度選擇治療方法，輕度耳聾可采用門診隨訪的方式，而中重度耳聾可采用10%低分子右旋糖酐-40靜脈滴注配合強的松口服，治療期間需密切關注患者的不良反應情況，隨時停藥或改用其他藥物。關于微量元素和雌激素對孕期神經(jīng)性耳聾的具體影響，由于本研究例數(shù)較少，無法得出準確結(jié)論，需進一步收集病例進行驗證。對于微量元素或雌激素水平突然變化的孕婦，應注意其情緒的波動，給予情緒疏導和心理治療，預防神經(jīng)類疾病的發(fā)生。

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Clinical Diagnosis and Treatm en t of 7 cases of Neu rosensory Deafness du ring Pregnancy

ZHANG Qing.DepartmentofGynaecology and Obstetrics,Second Affiliated Hospital ofZhengzhou University,Zhengzhou 450052,China

Objective:To investigate the treatment and the mechanism of nervous deafness in pregnant women.Methods:Seven pregnant women with neurosensory deafness were retrospectively analyzed.The patients were treated with intravenous injection of low molecular dextran-40 with oral prednisone.The efficacy,serum levels of microelementand estrogenwere investigated.Results:Hearing evaluation before treatmentshowed 41～55 dB(n=1),56～70 dB(n=3),71～90 dB(n=2),＞91 dB(n=1).Complete recovery in 1 case,significant recovery in 2 cases,partial recovery in 3 cases and no recovery in 1 case were observed.The levels of estradiol and progesterone,and serum levels of copper,iron and zinc were increased after treatment compared with those before treatment,but the differencewasnotstatistically significant(P＞0.05).Conclusion:Individual treatment forneurosensory deafnessmay lead to satisfied results.The change in serum levelsofmicroelementand estrogenmay indicate a tendency for pregnantwomen suffering from neurologicaldisorders.

pregnancy;neurosensory deafness;therapy;microelement;estrogen

R741;R764.43

A

DOI10.3870/sjsscj.2015.04.015

鄭州大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州450052

2015-01 -15

張慶

zhangqing11023@126.com

（本文編輯：王晶）