戴錕，孫曉陽(yáng)

顱腦外傷患者有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并發(fā)顱內(nèi)感染的多因素分析

戴錕，孫曉陽(yáng)

目的：分析應(yīng)用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的顱腦外傷手術(shù)患者，術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的影響因素。方法：回顧性分析我院2013年6月至2014年6月收治的進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的顱腦外傷患者56例的臨床資料，比較顱內(nèi)感染患者（感染組）與無顱內(nèi)感染患者（非感染組）的年齡、性別、入院時(shí)格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分、切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、切口引流管留置時(shí)長(zhǎng)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭放置部位、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭留置時(shí)長(zhǎng)、血糖及是否合并腦脊液漏，并利用單因素及Logistic回歸分析法確定顱內(nèi)感染的相關(guān)因素及獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：切口類型（x2=4.058，P=0.044）、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭放置部位（x2=5.486，P=0.019）、腦脊液漏（x2=12.562，P＜0.001）、切口引流管留置時(shí)長(zhǎng)（t=3.94，P＜0.001）、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭留置時(shí)長(zhǎng)（t=2.73，P=0.01）以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間（t=2.06，P=0.045）是患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，其中切口引流管留置時(shí)長(zhǎng)（OR=0.347，P=0.009）、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭留置時(shí)長(zhǎng)（OR=0.640，P=0.048）及腦脊液漏（OR=14.243，P=0.005）為顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：顱腦外傷術(shù)后有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者并發(fā)顱內(nèi)感染與多種因素有關(guān)。切口引流管留置時(shí)間延長(zhǎng)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭留置時(shí)間延長(zhǎng)以及合并腦脊液漏為術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；顱內(nèi)感染；顱腦外傷；多因素分析

sunxiaoyang_01@126.com

顱內(nèi)壓（intracranialpressure，ICP）監(jiān)測(cè)對(duì)早期明確診斷及早期處理顱內(nèi)壓增高具有重要意義，但該技術(shù)在應(yīng)用指征、臨床價(jià)值等方面尚有爭(zhēng)議[1,2]。顱內(nèi)感染（intracranial infection，ICI）是有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的嚴(yán)重并發(fā)癥，常規(guī)開顱手術(shù)術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為4%～10%[3-5]，而應(yīng)用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的顱腦外傷患者術(shù)后感染發(fā)生率上升至9.6%～20%[6,7]。本研究探討應(yīng)用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的顱腦外傷患者，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年6月至2014年6月因顱腦外傷于我院進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療的患者56例，男29例，女 27 例；年齡 20～78歲，平均（49.8±13.6）歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）3～12分，平均（7.85±3.22）分。致傷原因包括車禍28例，摔傷15例，打擊傷8例，高處墜落傷5例。影像學(xué)檢查結(jié)果為硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷等。

1.2 方法

1.2.1 顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照我國(guó)衛(wèi)生部2005年公布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，本研究中顱腦外傷開顱術(shù)后ICI診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征陽(yáng)性等；腦脊液渾濁、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×106/L、糖定量＜1.9mmol/L、蛋白定量＞2200mg/L；腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性且連續(xù)2次為同一菌株。凡具備第3條者可明確診斷，否則應(yīng)結(jié)合各種臨床資料做綜合分析。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集及分析 根據(jù)ICI診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為感染組和非感染組?；仡櫺苑治?組年齡、性別、入院時(shí)GCS評(píng)分、手術(shù)切口類型、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)次數(shù)、切口引流管留置時(shí)長(zhǎng)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭放置部位及留置時(shí)間、血糖、術(shù)后是否出現(xiàn)腦脊液漏。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，先進(jìn)行單因素分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)，確定相關(guān)危險(xiǎn)因素，二分類的Logistic回歸分析法確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象分組情況

本組納入感染組10例，非感染組46例。

2.2 單因素分析結(jié)果

數(shù)據(jù)分析顯示，2組切口類型、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭放置部位、腦脊液漏、切口引流管留置時(shí)長(zhǎng)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭留置時(shí)長(zhǎng)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分、手術(shù)次數(shù)、血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1、2。

2.3 多因素分析結(jié)果

數(shù)據(jù)顯示，切口引流管留置時(shí)長(zhǎng)、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭留置時(shí)長(zhǎng)及腦脊液漏為應(yīng)用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的顱腦外傷患者發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3 討論

顱腦損傷的救治理念越來越重視傷后控制顱內(nèi)壓、預(yù)防腦缺血、提升腦灌注壓。自上世紀(jì)60年代Lundberg首次將有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)用于臨床，相關(guān)技術(shù)的不斷完善，能及時(shí)、有效、持續(xù)的監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，如今已廣泛應(yīng)用于臨床，美國(guó)腦外傷治療指南亦推薦將顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)作為常規(guī)手段[8]。然而有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)直接溝通顱內(nèi)外，增加逆行感染機(jī)會(huì)，加上嚴(yán)重創(chuàng)傷及開顱手術(shù)后的機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，皮質(zhì)醇分泌增加，抗感染機(jī)能下降，其患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升。

本研究的結(jié)果顯示顱腦外傷患者應(yīng)用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素有污染切口、過長(zhǎng)的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、過長(zhǎng)的切口引流時(shí)間、探頭放置于腦實(shí)質(zhì)、過長(zhǎng)的顱內(nèi)壓探頭留置時(shí)間及術(shù)后合并腦脊液漏，其中過長(zhǎng)的切口引流時(shí)間、過長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)儀探頭留置時(shí)間及術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 顱內(nèi)感染單因素分析Ⅰ（例）

表2 顱內(nèi)感染單因素分析Ⅱ（x±s）

表3 顱內(nèi)感染多單因素分析

Kourbeti等[3]的研究得出了部分與本研究相似的結(jié)果，他們?cè)趯?duì)453例開顱手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的患者分析后發(fā)現(xiàn)較長(zhǎng)的腦室外引流時(shí)間、使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、顱內(nèi)硬膜竇破壞及較高的美國(guó)麻醉醫(yī)師 協(xié) 會(huì) （American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)是術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。而Shahid等[2]的研究則提出應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的顱腦外傷患者較未使用的患者有較高的死亡率，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染、肺炎、腎衰竭的幾率也較高。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)回顧性研究也得出了相一致的結(jié)果[9]。

而Yuan等[7]在一項(xiàng)對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與顱腦外傷患者的治療效果分析的多中心臨床研究中發(fā)現(xiàn)，838例監(jiān)測(cè)組與605例對(duì)照組的術(shù)后并發(fā)癥、6個(gè)月死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞組分析結(jié)果顯示在入院時(shí)GCS 3～5分和入院時(shí)GCS 9～12分并在傷后24 h內(nèi)降至3～8分的患者使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)會(huì)降低其6個(gè)月死亡率。

探究上述幾項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，不難發(fā)現(xiàn)在使用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)，為降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，減少其并發(fā)癥的危害，應(yīng)嚴(yán)格把握應(yīng)用指證、監(jiān)測(cè)方法、持續(xù)時(shí)間等。2011年國(guó)內(nèi)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì)專家共識(shí)強(qiáng)烈推薦頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)異常的急性重型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS 3～8分）使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，不建議CT未發(fā)現(xiàn)異常、病情穩(wěn)定的輕中型顱腦創(chuàng)傷患者（GCS 9～15分）應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并建議臨床首選腦室置入探頭[1]。Stein等[10]對(duì)191例連續(xù)監(jiān)測(cè)＞7 d的顱腦外傷患者研究后發(fā)現(xiàn)，傷后84～180 h平均顱內(nèi)壓顯著高于傷后84 h內(nèi)（P＜0.01），而且傷后84 h后顱內(nèi)壓的增高與預(yù)后不良有顯著相關(guān)性（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì)專家共識(shí)建議的監(jiān)測(cè)時(shí)間為7～14 d[1]。

顱內(nèi)感染的預(yù)防是重中之重。首先，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格無菌操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少腦組織暴露機(jī)會(huì)；其次，盡量縮短術(shù)后引流時(shí)間，術(shù)后腦脊液漏及時(shí)處理；最后，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病及術(shù)后出現(xiàn)的肺部感染等并發(fā)癥。

[1]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)、中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專家委員會(huì).中國(guó)顱腦創(chuàng)傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí) [J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27:1073-1074.

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M u lti-factor Analysis of the Intracranial In fections after Invasive Intracranial Pressu re M oni-

toring in Traum atic Brain In ju ry

DAIKun,SUN Xiao-yang.DepartmentofNeurosurgery,Huai'an FirstPeople’sHospital,Nanjing MedicalUniversity,Jiangsu 223300,China

Objective:To investigate the related factors of intracranial infections in brain-injured patientswho

invasive intracranialpressuremonitoring after craniotomy.Methods:A retrospective analysisof the clinical datawas conducted involving 56 brain-injured patientswho received invasive intracranial pressuremonitoring between June,2013 and June,2014.The factors including age,gender,Glasgow coma scale(GCS)score atadmission,incision type,duration of the operation,numberof operations,duration of incision drainage tube,sensor insertion site,duration of the sensor,glucose and cerebrospinal fluid leak were compared between the patientswith intracranial infections(infection group)and oneswithout infections(non-infection group).All datawere analyzed with univariate analysisandmultivariate Logistic regression to identify the related factorsand independent risk factors associated with intracranial infections.Results:Incision type (x2=4.058,P=0.044),sensor insertion site(x2=5.486,P=0.019),cerebrospinal fluid leak (x2=12.562,P＜0.001),duration of incision drainage tube (t=2.71,P=0.009),duration of the sensor(t=2.74,P=0.01)and duration of the operation (t=2.06,P=0.045)were relevant factors of intracranial infections.Duration of incision drainage tube (OR=0.347,P=0.009),duration of the sensor(OR=0.640,P=0.048)and cerebrospinal fluid leak(OR=14.243,P=0.005)were the independent risk factors for the intracranial infections.Conclusion:There are a variety of factors related to intracranial infections in brain-injured patients with placement of intracranial pressure monitoring.Prolonged duration of incision drainage tube,prolonged duration of the sensor and cerebrospinal fluid leak were the independent risk factors for the intracranial infections.

intracranialpressuremonitoring；intracranial infection；traumatic brain injury；multi-factoranalysis

R741；R651.1

A

DOI10.3870/sjsscj.2015.04.013

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院神經(jīng)外科 江蘇淮安223300

2015-05 -19

孫曉陽(yáng)

（本文編輯：唐穎馨）