常財旺，楊　樂，孟志兵，黃錦華，張　強，卞　潔，郭　軍

（揚州市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科江蘇揚州225001）

·頜面美容·

超聲骨刀在顴骨顴弓肥大矯正術(shù)中的應(yīng)用

常財旺，楊樂，孟志兵，黃錦華，張強，卞潔，郭軍

（揚州市第一人民醫(yī)院口腔頜面外科江蘇揚州225001）

目的：探討超聲骨刀在顴骨顴弓肥大矯正術(shù)中各部位骨質(zhì)截骨的臨床應(yīng)用方法、效果和價值。方法：顴骨顴弓肥大整形就醫(yī)者30例（男1例，女29例），均采用經(jīng)鼻腔插管全身麻醉，口內(nèi)聯(lián)合耳屏前小切口，骨膜下分離顴骨體部及顴弓后端，注意妥善保護顴神經(jīng)及面神經(jīng)顴顳支，采用超聲骨刀不同部位截骨和打孔相結(jié)合的技術(shù)操作。結(jié)果：超聲骨刀可以準(zhǔn)確安全截斷顴骨體部及顴弓后端，順利完成預(yù)先設(shè)計的各項操作，比傳統(tǒng)的截骨工具有著明顯的優(yōu)越性。所有受術(shù)者均未出現(xiàn)截骨部位的熱損傷、截骨不整齊及軟組織損傷現(xiàn)象，術(shù)后隨訪6個月以上，截骨處愈合良好，外形穩(wěn)定，形態(tài)效果滿意。結(jié)論：采用超聲骨刀進行顴骨顴弓肥大矯正術(shù)，可較好地提高手術(shù)精確度和安全性，但較傳統(tǒng)截骨工具（如來復(fù)鋸及裂鉆），超聲骨刀截骨時需要掌握一定的操作技巧。

顴骨；顴弓；肥大；超聲骨刀；顴骨顴弓整形

顴部的外突，在東方女性中比較常見，現(xiàn)在對面部美觀的認識中越來越多的人追求柔和的面部輪廓，也使得顴骨顴弓肥大矯正術(shù)成為整形美容外科常見手術(shù)之一。為了符合美容原則，不遺留體表瘢痕，目前手術(shù)已經(jīng)逐漸淘汰大的冠狀切口及顳部發(fā)際內(nèi)切口，往往采用口內(nèi)雙側(cè)前庭溝合并耳屏前小切口入路，臨床主要通過顴骨顴弓前后端截骨內(nèi)推并堅強內(nèi)固定實現(xiàn)顴骨的美容效果［1-3］。針對口內(nèi)操作視野狹小，采用來復(fù)鋸、磨頭等電動骨切割工具不易精確掌控，容易出現(xiàn)骨熱損傷、截骨線偏斜，易引起血管神經(jīng)及軟組織的損傷，甚至?xí)霈F(xiàn)反復(fù)截骨導(dǎo)致骨塊游離缺損的嚴重并發(fā)癥。筆者對30例就醫(yī)者采用超聲骨刀進行顴骨顴弓肥大矯正術(shù)，手術(shù)可精準(zhǔn)地進行截骨，楔狀骨塊劈除，固定位置的打孔等操作，最大程度地避免骨熱損傷及對神經(jīng)、血管及軟組織的保護，取得了滿意的美容效果并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2009年10月-2013年10月收治的顴骨顴弓肥大矯正就醫(yī)者30例（女29例，男1例），年齡22～35歲。術(shù)前常規(guī)拍攝三維重建CT，頭顱正側(cè)位片，以確定顴骨顴弓外突的類型，顴弓與喙突之間的關(guān)系，雙側(cè)不對稱情況，與下頜角及面部整體的協(xié)調(diào)關(guān)系，并依據(jù)CT及X線測量數(shù)據(jù)［4］，頜面軟組織狀況模擬推移后的位置和術(shù)后的大致面部形態(tài)，結(jié)合患者個人要求進行充分溝通，確定最佳手術(shù)方案。

1.2手術(shù)方法

1.2.1器械：意大利Silfradent surgybone超聲骨刀切割系統(tǒng)，工作頻率低于24～36kHz。工作模式為bone，cortical模式，噴水量為最大，工作頭采用OT6和OT7截骨操作，OP5打孔操作，固定材料使用的Ethicon公司的M660鋼絲。

1.2.2手術(shù)操作：經(jīng)鼻腔氣管內(nèi)插管全身麻醉后，所有患者均采用口內(nèi)前庭溝弧形切口聯(lián)合耳屏前小切口入路的方法。

1.2.2.1口內(nèi)切口：口內(nèi)切口設(shè)計在上頜第一前磨牙近中至第二磨牙遠中外側(cè)呈內(nèi)弧形，長4～5cm（如圖1中顴牙槽嵴紅色標(biāo)記線），需注意避開腮腺導(dǎo)管乳頭，切開黏膜及黏膜下，電刀切開頰肌，沿顴牙槽嵴向上分離，離斷骨膜至咬肌附著下緣，沿咬肌附著前緣骨膜下分離顴大，小肌附著至眶外側(cè)顴骨顴弓切跡處，分離范圍約1cm，置入“S”拉鉤。

1.2.2.2顴骨截骨及固定：沿眶外側(cè)按設(shè)計位置約5～15mm圍內(nèi)超聲骨刀離斷顴骨，至咬肌附著下方5mm處，橫向離斷顴牙槽嵴，使截骨呈“L”形（圖1中顴牙槽嵴黑色標(biāo)記線），根據(jù)擬內(nèi)推顴骨位置設(shè)計固定位置（如圖2），通常于顴骨下份橫斷處上方約5～10mm，顴弓下端離斷處上方3～5mm并距斷端邊緣外5mm處鉆孔，上下方鉆孔處相距1.5cm，下端往往與上頜竇相通，上方顴骨及顴弓上下孔穿通外側(cè)骨皮質(zhì)部分或全層，成水平褥式穿入鋼絲并內(nèi)推并適當(dāng)上移顴弓，旋緊鋼絲至彈性回旋，剪除多余部分，并內(nèi)彎鋼絲斷端隱藏于下方骨孔內(nèi)，內(nèi)側(cè)彎折。1.2.2.3耳屏前切口：于耳屏前2.5～3.0cm處顴骨表面發(fā)際內(nèi)，設(shè)計1cm長切口（圖1中耳屏前紅色標(biāo)記線），沿切口下顴弓表面切開皮膚，鈍性分離至顴弓表面，并向前后各分離5～10mm，去除表面及上下緣的骨膜附著。

圖1　顴骨顴弓手術(shù)切口截骨示意圖

圖2　顴骨顴弓內(nèi)推示意圖

圖3　側(cè)位CT示顴骨顴弓內(nèi)推

圖4　顴骨顴弓內(nèi)推后鋼絲固定

圖5　耳屏前截斷顴弓及后方楔狀去骨

圖6　打孔并鋼絲穿入

圖7　術(shù)前正位

圖8　術(shù)后1年正位

1.2.2.4顴弓后端截骨及固定：于耳屏前切口正下方斜向外上約45°離斷顴弓（圖1中耳屏前黑色標(biāo)記線），根據(jù)顴弓內(nèi)推程度沿斷端向后間隔2mm分別截除不同深度溝槽，骨鑿劈除楔狀骨塊（圖1中耳屏前綠色標(biāo)記區(qū)域），沿前后斷端后5mm后方中間位置鉆孔，并順向穿入0.4mm鋼絲備用，耳屏前內(nèi)推上移至設(shè)計位置，旋緊固定并內(nèi)彎斷端，藏斷頭于前方骨孔內(nèi)，生理鹽水沖洗創(chuàng)面縫合口內(nèi)切口（3-0縫線）及耳屏前切口（6-0縫線）。術(shù)畢彈性頭套予以壓迫。

圖9　術(shù)前仰頭位

圖10　術(shù)后1年仰頭位

圖11　術(shù)前低頭位

圖12　術(shù)后1年低頭位

2　結(jié)果

所有受術(shù)者術(shù)中均按術(shù)前設(shè)計截骨并內(nèi)推固定，未出現(xiàn)超聲骨刀對骨組織的熱損傷，對血管、肌肉亦無損傷，有18例患者截骨下端與上頜竇相通，顴骨愈合后復(fù)查CT示顴牙槽嵴上端遺留小部分骨缺損，但上頜竇無明顯炎癥，5例患者在顴弓后端截骨后劈除楔狀骨塊時末端上緣出現(xiàn)小的三角形缺損，內(nèi)推后顴弓末端與后端臺階基本平齊，且未影響后端骨愈合。在修復(fù)病例中均采用超聲骨刀截骨。術(shù)后3例患者出現(xiàn)顴面部麻木，3個月后恢復(fù)，有1例患者出現(xiàn)2年后顴部麻木未完全恢復(fù)，可疑打孔位置損傷顴神經(jīng)有關(guān)，有5例患者出現(xiàn)不同程度的面部軟組織松弛。1例患者出現(xiàn)顴弓上端“V”字形骨愈合不良，但未超過顴骨截骨線的1/3，且患者未出現(xiàn)面部軟組織凹陷。所有受術(shù)者正面及側(cè)面觀均得到明顯改善，術(shù)后隨訪1年，效果滿意。

3　典型病例

某女，23歲，自覺顴骨顴弓下頜角外突，影響面部美觀，主觀要求手術(shù)的欲望強烈，患者為Ⅲ類［5］顴骨顴弓肥大，表現(xiàn)為顴骨、顴弓均過高突。臨床檢查采用祁佐良對面部軟組織及骨組織面型寬度比值的測量方法作出初步測量及評估［4］，術(shù)前與患者進行充分溝通，聽取患者整形的基本訴求，由醫(yī)師根據(jù)X線和CT的相關(guān)數(shù)據(jù)、患者術(shù)前照片及三維CT圖片設(shè)計截骨線和骨塊的移動方向來進行手術(shù)模擬，同時對面部軟組織的情況（尤其淚溝、鼻唇溝的深度）做出評估，確定顴骨顴弓最突的位置，前后端需要截骨的位置及截骨后前后端內(nèi)推移位的程度。

4　討論

高顴骨在東方女性當(dāng)中是非常常見的，由于傳統(tǒng)觀念中對高顴骨外觀的排斥及現(xiàn)實中對柔美面部外觀的追求，更多的愛美者希望通過面部骨架整形來改變面部輪廓。目前，顴骨顴弓整形尚沒有規(guī)范統(tǒng)一的術(shù)式，術(shù)者往往根據(jù)不同的外突類型及患者的美觀要求并結(jié)合自身掌握的技術(shù)采取不同的手術(shù)方式。我院現(xiàn)采用的是前庭溝合并耳屏前切口的前后端截骨內(nèi)推矯正顴骨顴弓外突的手術(shù)方式。

由于在口內(nèi)操作視野比較狹小，雖然有帶光源拉鉤的輔助，但是有時仍顯露不清，傳統(tǒng)的機械性骨鋸震動幅度大，動力及方向不易掌控，噴水冷卻時很難達到鋸片的工作刃部，容易損傷骨組織，后期出現(xiàn)的上端“V”形骨愈合不良與之有一定的關(guān)系，對于臨近的神經(jīng)等軟組織，尤其是單純的磨削，剝離范圍廣，打磨易于軟組織卷入，對于骨架外形改善有限，磨削過多引起上頜竇前壁塌陷、穿通，顴骨咬肌附著部位喪失，易于引起軟組織的下垂。此外在術(shù)區(qū)暴露時，還需要考慮避免顴神經(jīng)的損傷，避免過多面部表情肌附著部位的剝離破壞。

超聲骨刀的切割動力源自微振蕩，超聲骨刀的工作頻率為24～36kHz，刀頭的擺動幅度水平方向為60～200μm，垂直方向為20～60μm，僅在刀頭尖端有肉眼看不到的微幅度振動，手術(shù)可控性提高。最小手術(shù)切口長3.5mm、寬0.5mm，達到所謂的微米級骨切割。而且操作握持僅需很小的力度，切割時無震動。骨組織聲阻抗高，軟組織聲阻抗低。可以選擇性骨切割。此外超聲骨切割過程中，在冷卻的生理鹽水沖水沖洗下，骨切割處的溫度控制在38C°以下，使骨損傷程度降至最低。術(shù)后愈合時間相應(yīng)縮短，疼痛及腫脹也相應(yīng)減輕。同時在冷卻和沖洗系統(tǒng)的沖刷下，視野清晰，有效減少術(shù)區(qū)的出血［6-7］。

上述手術(shù)過程中顴骨顴弓前后端截骨時，可以根據(jù)外突程度及不對稱的情況選擇不同的截骨位置，同時可以斜向內(nèi)側(cè)截骨使得易于內(nèi)推時斷端滑入內(nèi)上，同時提供盡可能的骨接觸面有利于愈合，打孔操作時亦可調(diào)整角度易于固定鋼絲穿出。尤其在后方楔狀骨塊去除時較傳統(tǒng)器械有著不可替代的優(yōu)勢，可以通過截取不同深度來控制去骨的量，在術(shù)后有效地消除了因后端外突在耳屏前遺留的骨性隆起，而在前端亦可以在固定后通過OT6在臺階處向前方片切消除明顯的臺階感，改善截骨線前方顴骨體部的突出位置，有效地消除了術(shù)后面部可能出現(xiàn)的沿斜向截骨線出現(xiàn)的軟組織斜向凹陷。在顴牙槽嵴部位截骨可以通過僅截斷骨皮質(zhì)而盡可能保留上頜竇黏膜的完整性，從而有效預(yù)防術(shù)后可能誘發(fā)的上頜竇慢性炎癥。上方截骨可以在參照拉鉤內(nèi)側(cè)冷光源管確定截骨位置，截取時先預(yù)備引導(dǎo)溝繼而截骨，可以有效保留內(nèi)側(cè)骨膜的完整性，避免了傳統(tǒng)工具損傷骨膜，翼內(nèi)肌甚至導(dǎo)致顴部脂肪墊的膨出，以及因此導(dǎo)致術(shù)后疤痕性張口受限和脂肪嵌入骨斷端造成骨愈合不良。超聲骨刀OP5在顴骨體部打孔時可以通過調(diào)整在斷端骨皮質(zhì)穿出的位置從而調(diào)整顴骨顴弓內(nèi)推的程度，采取不同的高度打孔有效實現(xiàn)三點穩(wěn)定固定［8］，相比僅下端鋼絲或鈦板固定減少了顴骨顴弓復(fù)合體下移外翻的情況。

在30例顴骨顴弓內(nèi)推術(shù)中有18例患者在截骨下端與上頜竇相通，通過對上頜竇黏膜的保護有效。雖然在顴牙槽嵴上端遺留小部分骨缺損，但上頜竇并無明顯炎癥，5例患者在顴弓后端截骨后劈除楔狀骨塊是末端上緣出現(xiàn)小的三角形缺損，原因是由于顴弓后端斷面是斜向外上，最突處去除后形成的，內(nèi)推后顴弓前后斷端臺階基本平齊，但需要注意的是截骨時必須術(shù)前明確了解擬操作部位的骨厚度及寬度，溝槽制備時由淺入深，切不可截取過深導(dǎo)致劈除時顴弓部分離斷缺損。顴骨面部麻木也是顴骨手術(shù)常見并發(fā)癥，往往由于剝離骨面時以及打孔對其造成的損傷，因此術(shù)前在設(shè)計截骨線及打孔位置必須要參考三維CT圖片中顴神經(jīng)骨孔的位置，1例患者出現(xiàn)2年后顴部仍麻木，分析術(shù)后三維CT后認為可能打孔位置與顴神經(jīng)位置重疊導(dǎo)致?lián)p傷嚴重有關(guān)［9］，對于顴骨內(nèi)推手術(shù)后由于軟組織失去了原有的骨性支撐，以及由于截骨后顴骨顴弓復(fù)合體在咬肌牽拉作用下出現(xiàn)的外翻下移繼而出現(xiàn)的上端“V”字形骨愈合不良和面部軟組織松弛［10］，該類患者后期實施的顴面部的提升后有了明顯的改善。

總之，超聲骨刀的優(yōu)點在于骨切割過程中的精確性、安全性、可選擇性微創(chuàng)及清晰的術(shù)野等，這些優(yōu)點決定了其在涉及骨整形各領(lǐng)域中的應(yīng)用，尤其在口腔頜面外科領(lǐng)域中精細操作的應(yīng)用，與傳統(tǒng)外科手術(shù)動力工具相比具有其特有的優(yōu)點，但與傳統(tǒng)骨鋸相比，超聲骨刀的使用要求操作者必須掌握一定的操作技巧，習(xí)慣不同于傳統(tǒng)磨骨、截骨工具的手感才能應(yīng)用自如，此外還需要注意及時更換刀頭，避免因疲勞斷裂而存留在骨內(nèi)或嵌入軟組織內(nèi)無法取出。

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編輯/何志斌

Application of piezosurgery osteotome in malar reduction

CHANG Cai-wang，YANG Le，MENG Zhi-bing，HUANG Jin-hua，ZHANG Qiang，BIAN Jie，GUO Jun
（Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Yangzhou First People's Hospital，Yangzhou 225001，Jiangsu，China）

Objective To evaluate the result of the use of piezosurgery osteotome for treatment of zygoma and zygomatic arch hypertrophy.Methods Under intraoral combined with anterior to tragus approach and general anesthesia，30 patients（1 male patient and 29 female patients）underwent malar reduction with piezosurgery osteotome.The zgyomatic body and posterior end of arch under periosteum was explored and the zygoamtic nerve and facial nerve were protected.According to the clinical features of zygoma and zygomatic arch hypertrophy，L-shaped osteotomy in body，shaped osteotomy in arch end and perforation were performed.Results The osteotomy of malar reduction could be completed with Piezosurgery osteotomy.After 6 months following-up，the out-lines of all cases were natural and concordant.There were no complications of osseous heat injury，soft tissue and nerve injury.Compared with traditional osteotome devices.piezosurgery osteotome was safe and precise.Conclusionpiezosurgery osteotome can improve the precision and safety of malar reduction.But compared with traditional osteotomy devices，it need surgery master sufficient skill.

zygoma；zygomatic arch；hypertrophy；piezosurgery osteotome；malar reduction

R782

A

1008-6455（2015）15-0026-04

郭軍，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；E-mail：Junguo66@163.com

2015-03-11

2015-05-11