談社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性

談社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性

■ 專欄 ■

熊先軍中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書長(zhǎng)

我們說(shuō)，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式。我們也說(shuō)，我國(guó)在醫(yī)療保障制度建設(shè)中學(xué)習(xí)借鑒了德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策和管理框架。

對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)，專家在教科書上歸納為強(qiáng)制性、互助共濟(jì)和費(fèi)用分擔(dān)。然而最近在研究德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制時(shí)，似乎很難從這三個(gè)特點(diǎn)看出“社會(huì)”的含義。強(qiáng)制性體現(xiàn)的是國(guó)家推進(jìn)這項(xiàng)制度的手段，互助共濟(jì)是基本功能，費(fèi)用分擔(dān)則是醫(yī)保控制醫(yī)療費(fèi)用支出的工具，這三點(diǎn)與英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式?jīng)]有區(qū)別。那么德國(guó)是通過(guò)哪些方面的制度安排體現(xiàn)出其法定醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的呢？

中文“社會(huì)”二字的概念及其內(nèi)涵，看似簡(jiǎn)單卻非常復(fù)雜，很難用一個(gè)比較通俗易懂而且準(zhǔn)確的定義，去解釋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的“社會(huì)”含義。比如“社會(huì)是人們?yōu)楣餐娑?lián)合起來(lái)的集合”的狹義定義，可以解釋醫(yī)療保險(xiǎn)的組織內(nèi)涵，但難以解釋德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的“社會(huì)性”并與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)別開來(lái)。中文的“社會(huì)”與德文中的“Sozial”是兩個(gè)不對(duì)等的概念，因?yàn)榈挛闹羞€有其他詞也可以翻譯為中文的“社會(huì)”。因此，我們就不能用中文的“社會(huì)”概念去理解，而是要從德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的制度構(gòu)架去發(fā)現(xiàn)其對(duì)“社會(huì)”定義的特定內(nèi)涵。

第一，德國(guó)《社會(huì)法典》第五卷“總則”第一條規(guī)定：“法定醫(yī)療保險(xiǎn)作為一個(gè)社會(huì)責(zé)任共同體，任務(wù)是保持與恢復(fù)參保人的健康或改善其健康狀況?！睆闹锌梢钥闯?，德國(guó)法定保險(xiǎn)是基于“社會(huì)責(zé)任”，其組織形態(tài)是“共同體”，即非商業(yè)公司，也非政府機(jī)構(gòu)。這條規(guī)定，從制度設(shè)立的出發(fā)點(diǎn)和組織形態(tài)上，對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的“社會(huì)性”給予了界定。

第二，其第五卷“總則”第四條規(guī)定：“醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)是公法意義上自我管理的法人機(jī)構(gòu)。”從這一條可以看出，作為法人機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)屬于公法管理的范疇，而不屬于商法等私法管理的范疇；同時(shí)，其采取自我管理的形式，將其管理形式與同屬于公法管理的政府機(jī)構(gòu)區(qū)別開來(lái)。這條規(guī)定，從承辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和管理方式上，對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的“社會(huì)性”給予了界定。

第三，在第四卷、第五卷中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)、基金會(huì)州協(xié)會(huì)以及聯(lián)邦最高委員會(huì)等各級(jí)組織的建立、合并、關(guān)閉以及董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)成員的選舉等作了詳盡的規(guī)定，其顯著特點(diǎn)是從下而上的選舉制度，基金會(huì)的董事會(huì)成員由參保人和雇主代表選舉產(chǎn)生，各級(jí)協(xié)會(huì)從下一級(jí)組織推舉的代表中選舉產(chǎn)生。這種對(duì)管理機(jī)構(gòu)和機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)人的選舉程序，有別于商業(yè)保險(xiǎn)的以股權(quán)大小確定董事會(huì)成員，有別于政府管理機(jī)構(gòu)的行政任命，從組織構(gòu)架的選舉辦法上界定了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性。

第四，在第五卷中，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)及其各級(jí)協(xié)會(huì)與醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)及其各級(jí)協(xié)會(huì)，就醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的確定、支付標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行合同協(xié)商的辦法和程序進(jìn)行了規(guī)定，并規(guī)定各層級(jí)協(xié)商合同的適用范圍。這有別于商業(yè)保險(xiǎn)的自由市場(chǎng)機(jī)制，也有別于政府部門直接定價(jià)，在醫(yī)療保險(xiǎn)保障待遇的確定方式上，體現(xiàn)了法定醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性。

上述四個(gè)方面，雖然不能概括出德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)性特征全貌，但可以認(rèn)為，這些是一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是否可以稱為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的必備要件，是體現(xiàn)社會(huì)性的必要的制度安排。至少?gòu)倪@四個(gè)方面看，其可以區(qū)別于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，區(qū)別于美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，區(qū)別于英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度。同樣，我們的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度如果要稱為“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式”，需要檢視在治理理念和治理方式上存在的差距，在管理體制、決策機(jī)制等方面存在的缺陷。■

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中“社會(huì)”二字不能用中文概念去理解，而是要從德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的制度構(gòu)架去發(fā)現(xiàn)其對(duì)“社會(huì)”定義的特定內(nèi)涵。