醫(yī)保監(jiān)管首先要完善法律體系

■專欄■丁春庭

湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)研究會執(zhí)行會長

完善醫(yī)保治理體系、提高醫(yī)保治理能力，是十八屆三中全會決定提出的“推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化” 的有機(jī)組成部分。在醫(yī)保治理體系中，醫(yī)保監(jiān)管體系是一個(gè)重要的子體系。醫(yī)保監(jiān)管是個(gè)難題，破解的辦法有三：一是要有完備的法律制度，做到有法可依，即強(qiáng)制性；二是要有定性和定量的標(biāo)準(zhǔn)，保證公正性；三是要有廣泛的宣傳，提高執(zhí)行政策法律的自覺性。我想就此分篇談點(diǎn)看法，與同仁商榷。

我國建立醫(yī)保制度時(shí)間不長，醫(yī)保的相關(guān)法律法規(guī)相對滯后。很長時(shí)間以來，醫(yī)保監(jiān)管主要依靠政策、目錄和服務(wù)協(xié)議實(shí)施。在醫(yī)保啟動初期，這種監(jiān)管方式還是發(fā)揮了較好的作用，取得一定成效。但是，隨著參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對政策、辦法和協(xié)議等規(guī)則的熟悉，其道德風(fēng)險(xiǎn)日益增加，規(guī)避甚至違反醫(yī)保政策、辦法和協(xié)議的醫(yī)療服務(wù)行為，如過度醫(yī)療、欺詐騙保等屢查不絕，在異地就醫(yī)方面尤為突出，有的地方醫(yī)?；鸬钠墼p騙保已經(jīng)呈現(xiàn)作案組織化、利益鏈條化的苗頭。面對日益嚴(yán)重的醫(yī)保違規(guī)亂象，僅僅依靠醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議開展監(jiān)管越來越力不從心，失之于軟、失之于弱，監(jiān)管成效大打折扣。要確保在醫(yī)保監(jiān)管中有法可依，首先必須要完善醫(yī)保監(jiān)管的立法，確保有法可依，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保監(jiān)管的依法管理，樹立起監(jiān)管的權(quán)威性和震懾力，成為業(yè)界的共識和社會的期待。

社會保險(xiǎn)法的頒布，開啟了醫(yī)療保險(xiǎn)的法治進(jìn)程，也為實(shí)施醫(yī)保監(jiān)管提供了法律依據(jù)，醫(yī)保監(jiān)管初步做到了師出有名，于法有據(jù)。但是，社會保險(xiǎn)法的規(guī)定比較原則?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險(xiǎn)待遇的，由社會保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。這里只對騙保作出了界定和處罰規(guī)定。實(shí)際上大量存在的過度醫(yī)療服務(wù)行為，是醫(yī)療監(jiān)管的空白，其造成的損失遠(yuǎn)超出欺詐造成的損失，對此，社會保險(xiǎn)法未作出任何界定和處罰規(guī)定。在實(shí)踐中，對騙保行為的懲處通常為兩種：一是經(jīng)濟(jì)處罰，二是取消醫(yī)院的定點(diǎn)資格，醫(yī)院、個(gè)人的違法成本相對偏低，對騙保者難以形成震懾力。此外，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)缺乏執(zhí)法權(quán)也是醫(yī)保監(jiān)管難以有效執(zhí)行的另一個(gè)重要原因。往往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題之后必須交給勞動監(jiān)察部門去執(zhí)行。

2014年4月24日，全國人大常委會表決通過關(guān)于刑法有關(guān)規(guī)定的解釋，明確把“騙保”行為納入詐騙公私財(cái)物的范圍。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險(xiǎn)金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。“騙?！比胄痰拿鞔_完善了社會保險(xiǎn)法對欺詐騙保的處罰，加大了違法成本，增強(qiáng)了對違法騙保者的震懾力。

十八屆四中全會決定明確，加快保障和改善民生、推進(jìn)社會治理創(chuàng)新法律制度建設(shè)。依法加強(qiáng)和規(guī)范公共服務(wù)，完善教育、社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、食品安全等方面的法律制度建設(shè)。這是完善醫(yī)保法律法規(guī)特別是醫(yī)保監(jiān)管法制的行動指南，也顯示了完善包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的社保立法的緊迫性。

完善醫(yī)保監(jiān)管立法，首先要依據(jù)相關(guān)法律盡快出臺醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管條例，對社會保險(xiǎn)法及相關(guān)法律授權(quán)或原則性規(guī)定予以補(bǔ)充、明確，對涉及醫(yī)保監(jiān)管的監(jiān)管主體、對象、違規(guī)違法行為、法律責(zé)任等作出具體規(guī)定。其次，各地要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管條例制定地方性的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督法規(guī)，進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)保違法違規(guī)行為和處罰規(guī)定，規(guī)范監(jiān)管的具體程序，進(jìn)一步明確執(zhí)法主體，授予社保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)法權(quán)?！?/p>

要確保在醫(yī)保監(jiān)管中有法可依，首先必須要完善醫(yī)保監(jiān)管的立法，確保有法可依，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保監(jiān)管的依法管理，樹立起監(jiān)管的權(quán)威性和震懾力，成為業(yè)界的共識和社會的期待。