胡 偉 劉銘波 楊延軍 馬立峰 李保龍 劉良燚 張子清（通信作者）

【摘? 要】手指指甲對手的外形和功能有重要的作用，因而對于甲床損傷，應(yīng)盡量修復(fù)。甲床組織結(jié)構(gòu)精細(xì)且復(fù)雜，對其損傷的類型和修復(fù)方法很多，及時(shí)正確的評估及治療對于恢復(fù)良好的手外形和功能非常重要。

【關(guān)鍵詞】指甲;甲床損傷;修復(fù);再生

手是人類日常活動(dòng)中最重要的器官，對傳達(dá)感情、表達(dá)思想、從事社交活動(dòng)起著重要作用。當(dāng)今社會(huì)圍繞手機(jī)、電腦等電子設(shè)備的活動(dòng)占據(jù)人們生活的極大一部分，離開指甲，人們將喪失穩(wěn)定的捏持等精細(xì)操作功能及敏感的指腹感覺，將極大影響人類的生活、工作及社交，因而認(rèn)識指甲對我們治療甲床損傷很重要。本文將通過對指甲的結(jié)構(gòu)與功能、甲床損傷的分類、指甲損傷的療效評定和甲床損傷的修復(fù)及再生等方面等方面探討，以期為臨床甲床損傷的修復(fù)提供參考。

1 指甲的組織及解剖結(jié)構(gòu)

指（趾）甲由外胚層分化而來，主要由三部分組成：甲板、甲床及甲周組織。甲板為角質(zhì)化的表皮，主要功能是保護(hù)甲床，并起著支持及引導(dǎo)指甲生長作用。甲板的形成是否光滑只取決于甲床的生長及分化。甲床由相當(dāng)于表皮的棘層、基底層及真皮網(wǎng)狀層構(gòu)成，指甲在組織學(xué)上屬扁平有彈性的角質(zhì)化表皮。甲床依再生機(jī)能分為可育區(qū)及不育區(qū)?？捎齾^(qū)為甲根和甲半月區(qū)，甲根部的甲基質(zhì)細(xì)胞繁殖、角化、增厚，不斷加入半透明半月區(qū)，該區(qū)為指甲生長區(qū)，此區(qū)嚴(yán)重受損可導(dǎo)致甲缺失。不育區(qū)也稱模板區(qū)，位于甲床遠(yuǎn)端，該區(qū)與指甲的生長無關(guān)，只為指甲向遠(yuǎn)端生長提供一個(gè)模板，起指甲鑄型及連接固定作用。而甲周組織包括甲襞、甲上皮、甲下皮及周圍軟組織等，其主要為指甲生長提供良好的條件、豐富的血供及部分的保護(hù)作用。

指甲有著豐富的血管網(wǎng)，為指甲再生提供了豐富的營養(yǎng)。郭家松[1]研究了甲床的血供，為臨床開展甲床移植等提供了解剖學(xué)依據(jù)及指導(dǎo)。

2 指甲的主要功能

目前認(rèn)為指甲作用主要體現(xiàn)在5個(gè)方面：①甲床與骨膜緊密相連，保護(hù)指端;②可防止指腹軟組織向背側(cè)旋轉(zhuǎn)，使指端有良好的握持功能;③對指腹的壓力形成反作用力，增加指腹感覺強(qiáng)度;④輔助手指完成特殊動(dòng)作;⑤手指美觀的修飾作用。同時(shí)指甲可以感受溫度的變化，促使人體對溫度變化做出相應(yīng)的反應(yīng)。另外指甲的顏色能反映人體的健康與否，并為部分潛在性的疾病診斷提供線索。

3 甲床損傷的分類

臨床上甲床損傷非常常見，國內(nèi)外很多學(xué)者提出了多種分類及分型方法。顧玉東[2]提出甲床損傷分為3類：甲下血腫、甲床裂傷及甲床缺損，而甲床缺損分3型，Ⅰ 型：單純甲床損傷;Ⅱ型：甲床合并甲周軟組織損傷;Ⅲ型：甲床合并甲周、指骨與指腹軟組織損傷。周慶文等[3]根據(jù)指甲缺損的情況將甲床缺損分為4度，Ⅰ°：缺損直徑<0.5 cm;Ⅱ°：缺損直徑0.5～ 1.0 cm;Ⅲ°：甲床完全缺損;Ⅳ°：甲床完全缺損合并甲基質(zhì)損傷。國外Ersahy對于甲床的損傷分類[4]：平面分型法把手指末節(jié)分為4個(gè)區(qū)域：甲緣至指端、指甲弧形至甲緣、甲根至指甲弧形、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)至甲根。各種分型大致上相同，但又不完全一致，對于指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后，具有重要意義。

4 指甲損傷的療效評定

臨床上常根據(jù)呂桂欣等[5]的方法對指甲損傷的修復(fù)進(jìn)行療效評定。評定內(nèi)容：①外形（與健側(cè)對比）是否光滑平整;②甲上皮有無粘連和切跡;③甲體附著力;④有無感覺過敏、疼痛癥狀。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：上述4條均達(dá)到或幾乎達(dá)到要求;②良：基本達(dá)到要求或1～2條次要內(nèi)容未達(dá)到要求;③差：未達(dá)到評價(jià)要求。

5 甲床損傷的修復(fù)及治療

外傷性甲床損傷是手指常見損傷，在臨床過程中，每個(gè)患者的受傷機(jī)制、損傷程度、經(jīng)濟(jì)狀況、身體狀況及醫(yī)院的基礎(chǔ)水平等因素都會(huì)影響甲床損傷修復(fù)方式選擇。然而其總的治療原則[6]：（1）盡量保持留患指長度，尤其對于拇指;（2）盡可能恢復(fù)良好的感覺，預(yù)防疼痛性神經(jīng)瘤;（3）盡早行良好的關(guān)節(jié)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬;（4）盡可能恢復(fù)手的功能;（5）盡可能恢復(fù)患指的美觀。

5.1 甲下血腫

從指甲損傷的機(jī)制可將指甲損傷大致歸為銳性傷跟鈍性傷[7]。國內(nèi)外學(xué)者提出對于甲下血腫是否都應(yīng)行拔甲術(shù)進(jìn)行了長期的爭論。最新研究表明[8]：只有甲下血腫超過50%，并合并指骨骨折或者甲板破裂的時(shí)候，甲床組織受到的損傷才需要拔甲修復(fù)。外傷導(dǎo)致甲下血腫時(shí)，可先行X片檢查是否合并骨折，當(dāng)甲下血腫張力不大時(shí)，可讓血腫自然吸收。當(dāng)甲下血腫其面積超過甲床的50%而無合并骨折時(shí)，可以行甲板開窗術(shù)并換藥。若合并骨折或血腫已感染，形成甲下膿腫，應(yīng)積極行拔甲術(shù)。

5.2 甲床裂傷

國內(nèi)外很多學(xué)者很早就注意到：精細(xì)的顯微外科修復(fù)可以極大降低甲畸形的發(fā)生，甲根部損傷時(shí)，指甲永久性的畸形幾率將增高[9]，因而在拔除甲板后需仔細(xì)檢查甲根部有無損傷，然后采用6-0 或7-0 可吸收縫線對損傷的甲床精細(xì)顯微縫合。傳統(tǒng)對縫合后的甲床創(chuàng)面是用凡士林紗塊覆蓋，這樣處理有很多的后遺癥。隨著研究的深入，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)一直被忽視拔除扔棄的甲板對于新生指甲的生長有很好的引導(dǎo)作用。對于患者甲板缺失時(shí)，可用一些材料修剪成甲板的形狀代替甲板固定甲床表面修復(fù)甲床。相對于甲床替代物，原甲板修復(fù)效果可能會(huì)更好。

5.3 甲床缺損

甲床組織的缺損大致可分成有無甲基質(zhì)缺損，其往往伴隨甲周軟組織或末節(jié)指骨的損傷，從而造成甲床缺損的復(fù)雜和修復(fù)的困難。臨床常用的方法有如下：

5.3.1殘端修整術(shù)? 該手術(shù)將外露的指骨縮短到軟組織無張力狀態(tài)下縫合。這種手術(shù)方式極大的縮短了手術(shù)時(shí)間，降低的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者傷口愈合也快。但是以犧牲患指的長度、功能及外形為代價(jià)，特別是手部最重要的拇指。因而當(dāng)今許多學(xué)者建議在考慮患者的年齡，性別，職業(yè)等因素的情況下，盡力減少這類手術(shù)的應(yīng)用。

5.3.2瘢痕愈合法 國內(nèi)周慶文等[3]提出利用瘢痕組織替代部分甲床組織的方法。雖然這種方法操作簡單，效果也不錯(cuò)，但是需要較長時(shí)間的換藥，且感染幾率較大，臨床上未得到較大的推廣應(yīng)用。

5.3.3不帶血管的甲床移植 不帶血管的甲床移植包括：斷層甲床游離移植、全厚甲床游離移植、微粒甲床移植。斷層甲床移植該手術(shù)一般要求：（1）甲床切取厚度約1/2，面積稍大于缺損區(qū)域邊緣1.0 mm。（2）需在缺損區(qū)外露的指骨上鉆孔至滲血以增加受區(qū)血運(yùn)。（3）移植斷層甲床后需用油紗或甲板適當(dāng)加壓打包。該手術(shù)簡單易行、成活率高、供區(qū)損傷少。但對于IV°生長基質(zhì)缺損及甲周軟組織嚴(yán)重缺損的應(yīng)行較為復(fù)雜的帶血管的復(fù)合組織瓣移植治療。

微粒皮移植術(shù)廣泛應(yīng)用于燒傷后大面積皮膚缺損，以解決供皮區(qū)不足的問題。對甲基質(zhì)存在的單純甲床缺損面積較大患者，僅應(yīng)用較少的甲床組織行微粒甲床移植即可，方法簡便易行，又對供區(qū)無損害。術(shù)者[10]只需切取少許的患指殘余甲床，切成微小的甲床粒組織或者斷層甲床，在缺損區(qū)種植成片，并予油紗加壓包扎。

5.3.4 甲體延長術(shù) 利用單純皮瓣手術(shù)可以解決幾乎所有的手指缺損的問題，但對于甲床缺損的患者常常因術(shù)后外觀及功能均欠佳等問題，目前在臨床上只有部分皮瓣手術(shù)應(yīng)用于解決合并指端缺損的甲床缺損，但術(shù)后患者的甲床往往也較健側(cè)減小。王利等[11]通過手指的解剖發(fā)現(xiàn)，國人甲后皺襞內(nèi)的甲根長度占指甲長度的22%，對于軟組織條件好的部分甲床缺損，通過近側(cè)甲襞遠(yuǎn)端切除術(shù)（甲床擴(kuò)大術(shù)）可使傷指甲床擴(kuò)大3～5mm。此手術(shù)操作快、方法簡單、技術(shù)難度小，容易掌握，其常常與V-Y皮瓣、筋膜蒂皮瓣等聯(lián)合治療指端缺損。

5.3.5 真皮修復(fù)? 臨床醫(yī)師一直不建議用游離全厚皮膚移植修復(fù)甲床缺損。因?yàn)閺氖种傅耐庥^和功能恢復(fù)角度看，患者都無法接受，再加上指甲的缺失會(huì)導(dǎo)致手指靈敏度的降低，因此，臨床上這種方法只部分用于中老年甲床完全缺損的患者。王力剛[12]等報(bào)道用將表皮層削除的斷層真皮組織翻轉(zhuǎn)縫合于甲床缺損處，并用油紗或甲板加壓包扎后也取得了100%指甲優(yōu)良率的效果。該法操作簡單、成活率高、術(shù)后效果良好、供區(qū)損傷小、創(chuàng)面可直接縫合修復(fù)。

5.3.6 斷層甲床組織瓣局部轉(zhuǎn)移術(shù) 有學(xué)者設(shè)計(jì)甲皺襞血管為血供來源的斷層甲床組織瓣移位修復(fù)的方法[13]，效果滿意。該術(shù)為因骨膜缺損無法行斷層甲床移植的小面積甲床缺損治療提供了一種補(bǔ)充。

5.3.7趾甲瓣移植 這種方法是拇手指甲床缺損修復(fù)較理想的治療。臨床上常常選取第一、二趾作為供區(qū)，但也有人報(bào)道第三趾作甲皮瓣應(yīng)用[14]，第四、五趾因?yàn)橹杭走^小，基本不予考慮。足趾甲床瓣切取的原則應(yīng)遵循“缺多少、補(bǔ)多少”，可以攜帶指骨、皮膚，滿足手指中末節(jié)再造需要，并可同時(shí)對移植的趾甲做延長改良，或者術(shù)后根據(jù)情況對移植趾甲皮瓣整形。張立山[15]對踇甲皮瓣術(shù)后患者的拇指指甲長期隨訪發(fā)現(xiàn)：（1）再造指甲較健側(cè)均不同程度萎縮，可能的原因是移植后重構(gòu)血運(yùn)無法達(dá)到原水平及神經(jīng)支配的神經(jīng)營養(yǎng)性不良;（2）再造甲床曲度增大，與再造拇指的骨性支撐與踇甲皮瓣內(nèi)的甲床不完全匹配有關(guān)。因此對于此類手術(shù)的如何改進(jìn)、盡可能減少供區(qū)的損傷，成為當(dāng)今研究的熱門。

6 展望

再生一直是人類追求的一個(gè)夢想，不管多完美、多精細(xì)的手術(shù)，都不可能讓患肢恢復(fù)原樣。再生遠(yuǎn)遠(yuǎn)比我們想像的復(fù)雜，其中很多因素起著不可缺少的作用，至今我們不清楚。隨著科技的進(jìn)步，最新研究[16]表明，甲床能再生是因?yàn)榧谆|(zhì)存在一種NSCs的細(xì)胞，NSCs的細(xì)胞能促進(jìn)未分化的間葉組織分化，而指甲上皮也能通過Wnt/β-catenin信號通路與NSCs的細(xì)胞共同作用促進(jìn)手指再生。同時(shí)最近幾年興起的利用組織工程學(xué)行甲床體外培養(yǎng)也取得了成功。也許有一天指甲再生不再是夢想。

總之，對于甲床損傷，應(yīng)有正確的評估、及時(shí)的治療、精致的修復(fù)，還給患者一個(gè)美麗的“臉”（指甲）。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭家松，尹保國.甲床動(dòng)脈的解剖學(xué)研究[J].中國解剖與臨床，2001，6（2）：81-83.

[2]王澍寰.手外科學(xué).第3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.12：172-173.

[3]周慶文，張富，孫海艷，等.外傷性甲床缺損的修復(fù)[J].實(shí)用手外科雜志，2005，19（1）：23-24.

[4]王科杰.甲床缺損的治療[J].首屆中國顯微外科青年論壇.論文匯編：126-130.

[5]呂桂欣，程國良，潘達(dá)德，等.甲床損傷及甲畸形的治療體會(huì)[J].中華手外科雜志，1995，11（增刊）：17-18.

[6]王太平.指端損傷的修復(fù)[J].西南軍醫(yī)，2008，10（1）：101-103.

[7]Nanninga GL，de Leur K，van den Boom AL，et al.Case report of nail bed injury after blunt trauma;what lies beneath the nail[J]？Inter-national Journal of Surgery Case Reports.2015，15：133-136.

[8]P.Loréa.Primary care of nail traumas[J].Chirurgie de lamain，2013，32（3）：129-135.

[9]Yeo CJ，Sebastin SJ，Chong AK.Fingertip injuries[J].Singapore Med J，2010，51（1）：78-86.

[10]王利，楊濤，李文慶，等.甲床擴(kuò)大術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2003，21（3）：245-246.

[11]劉套欣，韓煥長，隆衛(wèi)華，等.殘存甲床微粒移植治療甲床缺損[J].實(shí)用骨科學(xué)雜志，2011，17（6）：570-571.

[12]王力剛，黃金河.自體真皮移植修復(fù)甲床缺損的臨床初步研究[J].中華手外科雜志，2012，28（1）：39-40.

[13]龐德云，謝振榮，何明飛，等.有血供的斷層甲床組織瓣在修復(fù)手指甲床缺損中的應(yīng)用[J].中華手外科雜志，2005，21（4）：194.

[14]楊曉東，劉楊武，楊錦，等.不同足趾甲皮瓣游離移植修復(fù)手指甲床缺損的臨床研究[J].實(shí)用手外科雜志，2012，26（4）：335-337.

[15]張立山，潘勇衛(wèi)，田光磊，等.踇甲皮瓣移植再造拇指術(shù)后再造拇指指甲的遠(yuǎn)期隨訪[J].中華手外科雜志，2008，24（50）：263-266.

[16]Makoto Takeo，Wei Chin Chou，Qi Sun，et al.Wnt activation in nail epithelium couples nail growth to digit regeneration[J].Nature，2013，499（7457）：228-232.